9个单病种质量控制指标和表单.docx

1、9个单病种质量控制指标和表单一、急性心肌梗死质量控制指标（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。（二）实施左心室功能评价。（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；2. 到院90分钟内实施PCI治疗；3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。（四）到达医院后即刻使用受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。（

2、六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。（七）血脂评价与管理。（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天数与住院费用（十）患者的服务满意度评价结果急性心肌梗死质量控制临床表单 适用对象：第一诊断为急性心肌梗死 。ICD-10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9 病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前间壁心肌梗死（I21.004）、心内膜下心肌梗塞综合征（I21.451）、非透壁性心肌梗死（I21.452）、冠状

3、动脉闭塞（I21.903）、冠状动脉破例（I21.904）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室间隔穿孔（I21.908）、心脏破裂（I21.909）、心脏卒中（I21.910）、亚急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例，3.18岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心内膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403）

4、，8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。（供参考）基本信息：患者姓名_性别_年龄_岁，诊断_病案号_ 发病时间_年_月_日_时_分，到达医院时间：_年_月_日_时_分，入院途径_ 住院日期_年_月_日_时，出院日期_年_月_日， 住院标准时间：7-14天。 质量标准执行（在相应项目）说明（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌症者应给以氯吡格雷）即刻 10min 30min 60min 90min 24h 124h 未使用 （二）入院24h内和出院前均实施左心室功能评价（包括胸片、心室内径、射血分数），结果记录病历中。 30min 90min 24h 24h 未评价（三）再灌注治疗（仅适用于

5、ST段抬高型心肌梗死）。1.到院30分钟内实施溶栓治疗；2.到院内90分钟内实施PCI治疗；3.需急诊PCI患者；4.转院；30min 1h 2h 4h 未实施 60min 90min 24h 48h 未实施30min 60min 90min30min 60min 90min 未转院（四）到达医院后即刻使用受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）即刻 10min 30min 60min 90min 24h 124h 未使用（五）有证据表明住院期间使用（适应症或禁忌症详细记录在病历）阿司匹林 受体阻滞剂 ACEI或ARB 他汀类 未使用（六）有证据表明出院时继续使用（出院记录中有详细记录）阿司匹林 受

6、体阻滞剂 ACEI或ARB 他汀类 未使用（七）血脂评价与管理。（在病历中详细记录）有评价，有管理 无评价，无管理只评价，无管理 只管理，无评价（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育（护理记录中详细记录）恢复期康复和锻炼 康复和二级预防宣教预防宣教（九）住院 天，转归：治愈 好转 死亡。 住院总费用 元， 其中药品费 元说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表共10项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名_护士长签名_科主任或专家组成员签名_ 二、心力衰竭质量控制指标（ICD-10

7、 I50）（一）实施左心室功能评价。（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。（四）到达医院后使用受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。（八）非药物治疗临床应用符合适应证。（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天数与住院费用。（十一）患者的服务

8、满意度评价结果三、肺炎-（住院、成人）质量控制指标（ ICD-10 J13-J15，J18.1） （一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。（二）氧合评估。 （三）病原学诊断。 1. 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养； 2. 住院24小时以内，采集血、痰培养。 （四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。（五）起始抗菌药物选择。 1. 重症患者起始抗菌药物选择； 2. 非重症患者起始抗菌药物选择； 3. 目标抗感染药物的治疗选择。（六）初始治疗后评价与处理。 （七）抗菌药物疗程（用药天数）。 （八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。 （九）符合出院标准及时出院。 （十）患者住院天数与住院费用

9、。 四、脑梗死（ICD-10 I63）（十一）患者的服务满意度评价结果肺炎质量控制临床表单（住院、成人）适用对象：第一诊断为肺炎 (ICD-10 J13-J15，J18)病例包括：肺炎链球菌性肺炎（J13，X01）、肺炎球菌性肺炎（J13.X02）、肺炎链球菌性引起的支气管肺炎（J13.X03）、流感嗜血杆菌性肺炎(J14，X01)、细菌性肺炎（各种细菌15.）、支原体肺炎（J15.702）、非典型肺炎等（J15.701）、喘息性支气管肺炎（J18，001）、毛细管支气管肺炎（J18.002）、支气管肺炎（小叶性肺炎） （J18.003）、哮喘性支气管肺炎（J18.004）、弥漫性肺炎（J18

10、.051）、支气管肺炎伴心功能不全（J18.052）、大叶性肺炎（J18.101）、胸膜肺炎（J18.151）、坠积性肺炎（J18.201）、被动性肺炎（J18.801）、节段性肺炎（J18.802）、局限性肺炎（J18.803）、中毒性肺炎（J18.804）、阻塞性肺炎（J18.805）、肺泡性肺炎（J18.851）、肺炎（J18.901）、肺炎休克（J18.902）、迁延性肺炎（J18.951）、休克型（中毒性或爆发性）、肺炎（J18.952）、重症肺炎（J18.953）。（供参考）除外病例：1.外院诊疗后转入本院，2.临床药物与器械试验，3.肺炎反复门诊抗菌素治疗无效，4.医院获得性肺炎

11、HAP，5.呼吸机相关性肺炎VAP，6.护理院相关性肺炎HCAP,7.同一疾病30日内重复入院，8.肺Ca、矽肺不能除外。基本信息：患者姓名_性别_年龄_岁，诊断_病案号_ 发病时间_年_月_日_时_分，到达医院时间：_年_月_日_时_分，入院途径_ 住院日期_年_月_日_时，出院日期_年_月_日， 住院标准时间：7-14天。 质量标准执行（在相应项目）说明（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。评估情况记录入病例1h 2h 4h 8h 24h 24h未评估（二）氧合评估（评估情况详细记录入病历）1h 2h 4h 8h 24h 24h未评估（三）病原学诊断。1. 在首次抗菌药物治疗前2.

12、住院24小时以内痰培养 血培养 痰培养 + 血培养痰培养 血培养 痰培养 + 血培养（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗30min 1h 2h 4h 4h（五）起始抗菌药物选择1.重症患者起始抗菌药物选择2.非重症患者起始抗菌药物选择3.目标抗感染药物的治疗选择第一代头孢 第二代头孢 其他第一代头孢 第二代头孢 其他第一代头孢 第二代头孢 其他（六）初始治疗后评价与处理（评估的详细情况记录入病历，包括药物调整及微生物检查等）1-3天（继续原有治疗，调整抗菌药物）3-7天（继续原有治疗，调整抗菌药物）未评估（七）抗菌药物疗程3天 7天 2周 2周（八）健康教育（护理记录中详细记录）戒烟戒酒咨询 肺

13、炎的健康教育（九）符合出院标准（病历中详细记录）住院7-14天 2周（在左侧填写原因）十）住院 天，转归：治愈 好转 死亡。 住院总费用 元， 其中药品费 元说明：1.该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表共11项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名_护士长签名_科主任或专家组成员签名_四、脑梗死质量控制指标（ICD-10 I63）（一）接诊流程。1. 按照脑卒中接诊流程；2. 神经功能缺损评估；3. 完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、

14、心电图（ECG）等项检查。（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。1. 实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；2. 应用静脉t-PA或尿激酶治疗。（三）到院48小时内抗血小板治疗。（四）吞咽困难评价。（五）血脂评价与管理。（六）住院1周内接受血管功能评价。（七）预防深静脉血栓。（八）康复评价与实施。（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。（十二）患者住院天数与住院费用。（十三）患者的服务满意度评价结果脑梗死质量控制临床表单 适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD-10I63）

15、 除外病例：1、由外院诊疗后转入本院的病例 2、参与临床药物与器械试验的病例3、18岁以下的病例4、脑梗死后遗症I69.35、脑梗塞反复门诊治疗无效6、同一疾病30日内重复入院7、腔隙性脑梗死8、小脑梗死9、血性脑梗死基本信息：患者姓名_性别_年龄_岁，诊断_病案号_ 发病时间_年_月_日_时_分，到达医院时间：_年_月_日_时_分，入院途径_ 住院日期_年_月_日_时，出院日期_年_月_日， 住院标准时间： 天 质量标准执行（在相应项目）说明（一）接诊流程。1. 按照脑卒中接诊流程；2. 神经功能缺损评估； 3. 完成头颅影像学检查、实验室检查。 30min 60min 60minCT 血常

16、规 急诊生化 凝血功能检查 心电图（ECG）（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。(评估情况记录入病历)1. 实施静脉t-PA或尿激酶应用评估； 2. 应用静脉t-PA或尿激酶治疗。1h 2h 3h 6h 24h 24h1h 2h 3h 6h 24h 24h 未评价（三）到院48小时内抗血小板治疗。6h 2、12h 3、24h 4、48h 5、未治疗（四）吞咽困难评价。评价情况记录入病历6h 2、12h 3、24h 4、48h 5、未评价（五）血脂评价与管理。 24h 2、48h 3、1w 4、1w 5、未评价管理 1、无管理 2、有管理 （六）住院1周内接受血管功能

17、评价。评价情况记录入病历（七）预防深静脉血栓。有 无 （八）康复评价与实施。 评价与实施情况记录入病历 （九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。、康复指导2、戒烟戒酒咨询3、脑梗死的健康教育（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。未服用请说明原因（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。未服用请说明原因（九）住院 天，转归：治愈 好转 死亡。 住院总费用 元， 其中药品费 元说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表共10项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名

18、_护士长签名_科主任或专家组成员签名_ 五、髋关节置换术质量控制指标（ICD 9-CM-3 81.51-52）膝关节置换术质量控制指标（ICD 9-CM-3 81.54）（一）实施手术前的评估与术前准备。（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。（三）预防手术后深静脉血栓形成。（四）单侧手术输血量小于400ml。（五）术后康复治疗。（六）内科原有疾病治疗。（七）手术后并发症治疗。（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。（九）切口/甲愈合。（十）住院21天内出院。（十一）患者住院天数与住院费用。（十二）患者的服务满意度评价结果。髋、膝关节置换术质量控制临床表单适用对象：髋关节置换术（ICD 9-C

19、M-381.51-52）、膝关节置换术（ICD 9-CM-381.54）第一诊断：ICD-10（三位码）： 3、S72.0-3股骨颈骨折1、髋关节病 4、M17.0-17.9膝关节病2、T93.1陈旧性股骨颈骨折 5、T84.0人工关节置换后基本信息：患者姓名_性别_年龄_岁，诊断_病案号_ 发病时间_年_月_日_时_分，到达医院时间：_年_月_日_时_分，入院途径_ 住院日期_年_月_日_时，出院日期_年_月_日， 住院标准时间：21天内。 质量标准执行（在相应项目）说明（一）实施手术前的评估与术前准备。Hss评分 Harris评分 术前准备（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。1.药物选择2

20、.术前用药3.术中追加原因 4.术后用药，若有调整或使用时间超过120h，请说明原因5.术后使用时间1. 第一代头孢 第二代头孢 头孢曲松 其他 2. 30min 1h 2h 2h 未使用3.手术时间3h 失血量1500ml 追加原因未使用 无追加原因未使用 4. 同术前、术中用药， 调整用药 120h5. 72h 120h 120h（三）预防手术后深静脉血栓形成。（若未进行预防请说明原因）预防 未预防（四）单侧手术输血量小于400ml。（若400ml请说明原因）400ml 400ml（说明原因）五）术后康复治疗。（未实施术后康复治疗请说明原因）实施 未实施（说明原因）（六）内科原有疾病治疗。

21、治疗 未治疗（说明原因）（七）手术后并发症治疗。1.未出现 2. 出现后及时发现及时治疗 3.出现后治疗不及时 4.出现后未及时发现5.未治疗（请说明原因）（1）深静脉栓塞（2）肺栓塞（3）感染 （4）生理和代谢紊乱 ( 5）其他（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。入院宣教 术前一日 术后6h内 术后6-12h 术后一周内 术后一周后 出院前（九）切口/甲愈合。（未达到请说明原因）/甲愈合 未达到（说明原因）十）住院21天内出院。（超过21天请说明原因）21天 21天（说明原因）十）住院 天，转归：治愈 好转 死亡。 住院总费用 元， 其中药品费 元说明：1.该表单要客观准确填报，不能

22、按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表共11项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名_护士长签名_科主任或专家组成员签名_六、剖宫产质量控制指标ICD-9-CM-3：74.1（一）剖宫产术前风险评估（二）剖宫产指征与手术方式选择（三）预防性抗菌药物选择与应用时限（四）新生儿Apgar评分（五）出血量评估（六）剖宫产并发症与再次手术（七）剖宫产相关的新生儿并发症（八）提供母乳喂养与产后康复健康教育（九）切口甲愈合（十）住院天数与费用、疗效（十一）患者对服务质量的评价（十二）妊娠合并HBV实施母婴阻断（可选）适用手

23、术与操作ICD-9-CM-3编码：子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：74.1计划性剖宫产质量控制表单适用对象： 第一诊断为剖宫产（ICD-9-CM-3:74.1）基本信息：患者姓名_性别_年龄_岁，诊断_病案号_ 发病时间_年_月_日_时_分，到达医院时间_年_月_日_时_分，入院途径_ 住院日期_年_月_日_时，出院日期_年_月_日， 住院标准时间：7天。 质量标准执行（在相应项目）说明（一）剖宫产指证：CS-1.1: 1.骨盆及软产道异常 2.胎儿因素 3.羊水过多、过少 4.孕妇严重并发症 5.头盆不称 6.高龄初产妇 7.胎儿窘迫 8.双胎妊娠 9.巨大儿 10.产妇及家属委托人要

24、求手术（二）实施手术前的评估与术前准备：CS-11. 评估母体全身状况：2. 实施手术前准备：（完成打勾）3. 新生儿情况评价Apgar评分CS-1.2：1. 常规手术 低危手术 高危手术 急诊手术 择期手术 暂停手术2. 常规辅助检查 确定诊断及手术时间 签手术同意书 完成术前医嘱3. 无窒息810分 轻度窒息4-7分 重度窒息0-3分（三）预防性抗菌药物选择与应用时机1.药物选择：2.术前用药：3.术中追加原因 4.术后用药：（若有调整或使用时间超过72h,请说明原因）。5.术后使用时间1.第一代头孢 第二代头孢 第三代头孢加甲硝唑 单用头孢西丁2.娩出胎儿断脐后立即给药 术中 术后4h内

25、 术后4h3.手术时间大于3h 失血量大于1500ml 有追加原因未使用4. 同术前、术中用药 有调整 72h,5. 24h 72h 72h(四)术后产后出血（24h1500ml的再手术）。子宫收缩乏力 胎盘因素 子宫切口裂开及损伤 凝血功能异常（五）手术后并发症治疗1.产妇并发症：2.新生儿并发症：1.产后出血 产褥感染 羊水栓塞 栓塞病 子宫内膜异位症 腹部切口感染 子宫切口裂开 肠梗阻2.新生儿损伤 医源性早产 新生儿黄疸 肺透明膜病 新生儿湿肺（六）为患者提供剖宫产术的健康教育母乳喂养 预防呼吸道及肺部感染 预防褥疮 预防尿路感染 预防肠粘连预防下肢静脉血栓 出院前切口 /甲 愈合（未

26、达到请说明原因）手术切口/甲愈合 手术切口/乙愈合 手术切口/丙愈合 深部感染(八)术后7天内出院（7天说明原因） 7天 7天（九）住院 天，转归：治愈 好转 转院 死亡。 住院总费用 元， 其中药品费 说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表共10项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名_护士长签名_科主任或专家组成员签名_ 七、肺炎-（住院、儿童） 质量控制指标（ICD-10 J13-J15，J18）（不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎）（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评

27、估。（二）氧合评估。（三）病原学诊断。1. 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；2. 住院24小时以内，采集血、痰培养。（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。（五）起始抗菌药物选择。1. 重症患者起始抗菌药物选择；2. 非重症患者起始抗菌药物选择；3. 目标抗感染药物的治疗选择。（六）初始治疗后评价与处理。（七）抗菌药物疗程（用药天数）。（八）符合出院标准及时出院。（九）患者住院天数与住院费用。儿童肺炎（住院）质量控制临床表单适用对象：肺炎 ICD 10 ，J13-J15，J18，不含新生儿及 1至 12个月婴儿肺炎。除外病例：1.年龄大于18岁的病例2.外院诊疗后转入本院，3.临床药物与器械试验，4.肺炎反复门诊抗菌素治疗无效，5医院获得性肺炎HAP，6.呼吸机相关性肺炎VAP，7.同一疾病30日内重复入院，8.住院24小时内出院的病例，9.住院24小时内死亡的病例，10.未经医生允许患儿家属自动要求出院的病例，