基层常见疾病诊疗指南甲状腺功能亢进症基层诊疗指南完整版.docx

1、基层常见疾病诊疗指南甲状腺功能亢进症基层诊疗指南完整版【基层常见疾病诊疗指南】2019甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（完整版）、概述（一） 定义甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism ）指甲状腺腺体不适当地持 续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病，简称甲亢。甲 状腺毒症（thyrotoxicosis ）是指任何原因导致血液循环中甲状腺 激素过多的一组临床综合征，甲亢是其病因之一，临床上，需要与 非甲亢性甲状腺毒症鉴别。后者甲状腺腺体并无功能亢进，是由于 摄入过量外源性甲状腺激素或甲状腺炎症破坏甲状腺滤泡，导致甲 状腺激素释放至血液增多等病因所致，产生一过性甲亢。（二） 分类按照

2、发病部位和病因可分为原发性甲亢和中枢性甲亢。原发性甲亢 属于甲状腺腺体本身病变，包括自身免疫性甲亢一一Graves病（毒 性弥漫性甲状腺肿）、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能 腺瘤、碘甲亢。而中枢性甲亢又称为垂体性甲亢，是由于垂体促甲 状腺激素（thyroid stimulating hormone z TSH ）腺瘤分泌过多 TSH所致甲亢。在甲亢分类中，以Graves病为最多见，约占所有 甲亢的80%1,为本指南主要讨论内容。按照甲亢程度可分为临床甲亢和亚临床甲亢。临床甲亢的甲状腺功 能特点是血清TSH降低，总甲状腺素(total throxine , TT4 )、 游离甲状腺素(f

3、ree throxine ,FT4 )、总三碘甲状腺原氨酸(total triiodothyronine , TT3 )、游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine f FT3 )升高；亚临床甲亢仅血清TSH降低f甲 状腺激素水平正常。(3)流行病学甲亢患病率受调查人群的年龄、性别、种族等因素影响而存在差异。 甲亢类型中以Graves病最为常见，其发病特点是女性患病率高于 男性，高发年龄为3060岁，但也可以发生在任何年龄段2,3。美国第三次健康及营养状况调查(1988-1994年)在全美人群中 抽样调查了 17 353名居民(年龄2岁)z TSH诊断切点值为 0.39

4、mIU/L ,结果显示，甲亢患病率为0.5% ,亚临床甲亢患病 率为0.7%4。我国尚缺乏全国性调查资料，2010年我国10个 城市甲状腺疾病患病率调查，共抽样1 5 008名居民(年龄汀5岁), 以TSH3分提示炎症处于活动状态，分值越高，炎 症越重1,8。表1 G躺艙諭肿8】蛊綁鞭鬆2 mm2 mm止吊it22 mm3rrmn1L吊-S1注；嚨iZ疥按頃.槻用歸嗾疑厳细6,0 mm.融U6祁；-稠(4 )甲状腺：Graves病患者甲状腺多呈弥漫性肿大，质地软或 坚韧，无压痛，上、下极可触及震颤，闻及血管杂音。结节性毒性 甲状腺肿患者可触及甲状腺结节性肿大。甲状腺自主性高功能腺瘤 患者可扪及

5、孤立结节。(5 )心血管系统：患者感心悸、气促、活动后加剧。心率增快、 心尖部第一心音亢进、可闻及收缩期杂音；心律失常以房性期前收 缩为最常见，也可见室性或交界性期前收缩、阵发性或持续性心房 颤动。严重者可发生心肌缺血、心脏増大、心力衰竭。(6 )消化系统：常表现为食欲亢逬、大便次数增多或腹泻、肠鸣 音活跃。少数患者可出现恶心、呕吐等症状，或出现转氨酶升高、 黄疸等肝功能异常表现。(7)血液系统：部分患者有轻度贫血，外周血白细胞和血小板计数可有轻度降低。(8 )胫前黏液性水肿：是Graves病的特征性皮肤表现，发生率 大约为5%。常见于胫骨前下1/3部位，皮损多为对称性，早期皮 肤增厚、变粗、

6、毛囊角化，可见广泛大小不等的红褐色或暗紫色突 起不平的斑块或结节，后期皮肤如橘皮或树皮样，可伴继发性感染 和色素沉着1。(9)内分泌系统：女性常表现为月经量减少、周期延长，甚至闭 经。男性可出现乳房发育、阳痿等症状。由于骨代谢转换加速，可 引起低骨量或骨质疏松症。2.甲亢特殊临床表现和类型：(1 )甲状腺危象：也称甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重致多系 统损伤的一组综合征。通常发生于未经治疗或治疗不当的Graves 病患者中，多数有一定的诱因，例如感染、创伤、精神应激、手术、 妊娠等。典型症状为高热、大汗、烦躁、面部潮红、心动过速、呕 吐、腹泻，部分患者可发生心律失常、肺水肿、充血性心力衰竭、

7、黄疸等，病情进一步加重可出现休克、谨妄、昏迷，甚至危及生命 。(2)甲亢性心脏病：过量甲状腺激素可导致心动过速，心脏收缩 功能増强、排血量増多，造成心脏负荷加大、心肌氧耗量增加、冠 状动脉供血相对不足，可引起心脏异常改变，在具有潜在缺血性心 脏病的患者容易发生。甲亢患者有至少1项下述心脏异常症状者， 可诊断为甲亢性心脏病：心脏增大；心律失常；充血性心力 衰竭：心绞痛或心肌梗死。诊断时需排除同时存在其他原因引起 的心脏改变，甲亢控制后上述心脏情况好转或明显改善7。(3 )甲亢性肌病：急性肌病可表现为数周内出现言语及吞咽困难、 发音不准，重者出现呼吸肌麻痹、危及生命。慢性肌病发生于80% 的Gra

8、ves病患者z起病缓慢，以近端肌肉群受累为主，表现为进 行性肌无力，登楼、抬肩、蹲位起立困难,常有肌肉萎缩7。大 约1%的Graves病患者可合并重症肌无力，表现为双侧上睑下垂、 眼球运动障碍和复视等1。低钾性周期性麻痹多发生于20-40岁青年男性。常见诱因为过度 运动、寒冷、摄入大量糖类食物、酗酒、使用胰岛素等，典型临床 表现为反复发作的四肢对称性弛缓性瘫痪，以下肢瘫痪更为常见。 发作可持续数小时至数日，补钾即能缓解症状。严重低钾血症可造 成呼吸肌麻痹,引起呼吸困难6,7(4)淡漠型甲亢：发病隐匿，多见于老年人，高代谢症状、眼征 和甲状腺肿大均不明显。主要表现为神志淡漠、抑郁、头垦、乏力、

9、心悸、食欲减退甚至厌食、腹泻、明显消瘦等7。3其他相关病史：(1 )既往史：包括既往有无甲状腺疾病、自身免疫性疾病、垂体 和肾上腺疾病、糖尿病、心血管疾病、结核病、肝脏疾病及胃肠道 疾病等。(2)药物应用史：是否有甲状腺激素、含碘造影剂、胺碘酮或其 他含碘药物等应用史。(3 )个人史：碘摄入情况，是否吸烟，发病前是否受过精神刺激 或创伤，睡眠状况是否良好，月经及生育状况，目前是否处在妊娠 状态等。(4)家族史：一级亲属是否有自身免疫甲状腺疾病史。4.实验室检查：(1 )甲状腺功能评估指标：1TSH测定：临床甲亢、亚临床甲亢和非甲亢性甲状腺毒症患者 TSH均低于正常值下限。2甲状腺激素测定：在一

10、般情况下，临床甲亢患者血清TT3、FT3、 TT4、FT4均升高，T3型甲亢仅TT3、FT3升高，亚临床甲亢患者 甲状腺激素水平正常。由于血清中TT4和TT3主要与甲状腺球蛋白结合 所以TT4和TT3 测定受甲状腺球蛋白水平的影响。妊娠、病毒性肝炎等可使甲状腺 球蛋白水平升高、血清TT4和TT3水平升高。反之，低蛋白血症、 应用糖皮质激素等可使甲状腺球蛋白水平下降，血清TT4和TT3 水平下降。FT3、FT4不受甲状腺球蛋白影响，较TT3、TT4更能 直接反映甲状腺功能状态，尤其适用于甲状腺球蛋白水平存在变化 的患者。(2 )甲状腺自身抗体：1TRAb测定：Graves病患者TRAb阳性率达8

11、0%100% ,多 呈高滴度阳性，对诊断、判断病情活动及评价停药时机有一定意义, 并且是预测复发的最重要指标，但无法区分TSAb和TSBAb6。2甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase antibody , TPOAb )和甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody fTgAb ) 测定：Graves病患者可见TPOAb、TgAb阳性；如同时存在桥本 甲状腺炎，TPOAb、TgAb多呈高滴度阳性。5影像学检查：(1 )超声检查：Graves病患者甲状腺弥漫性或局灶性回声减低， 在回声减低处，血流信号明显增加，呈火海征。甲状腺上动脉和 腺体内动脉流速增快、

12、阻力减低7。甲状腺自主高功能腺瘤患者 的甲状腺结节体积一般2.5 cm ,边缘清楚，结节内血流丰富。多 结节性毒性甲状腺肿患者可见多个甲状腺结节。(2 )1311摄取率：用于鉴别甲亢(碘甲亢除外)和非甲亢性甲状 腺毒症。Graves病患者1311摄取率升局、多有局峰前移。多结 节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤患者1311摄取率升高 或正常。碘甲亢和非甲亢性甲状腺毒症患者1311摄取率正常或降 低。(3)甲状腺核素显像：甲状腺自主高功能腺瘤提示为热结节，周 围萎缩的甲状腺组织仅部分显影或不显影。多结节性毒性甲状腺肿 为多发热结节或冷、热结节。(4 )眼眶CT/MRI :怀疑漫润性突眼的患者

13、可行CT或MRI评价 眼外肌的大小和密度、眼球位置等，并有助于排除具他病因所致的 突眼。(2)诊断标准和诊断流程1 甲亢诊断标准1:(1 )高代谢症状和体征。(2 )甲状腺肿大。(3 )血清甲状腺激素水平升高，TSH水平降低。具备以上3项，并除外非甲亢性甲状腺毒症，甲亢诊断即可成立。 注意部分不典型甲亢患者可以表现为单一系统首发突出症状，如心 房颤动、腹泻、低钾性周期性麻痹等。淡漠型甲亢患者高代谢症状 可以不明显。少数患者可以无甲状腺肿大。2 . Graves病诊断标准：(1 )甲亢诊断成立。(2)甲状腺弥漫性肿大(触诊和超声检查证实)。(3 )眼球突出和其他漫润性眼征。(4 )胫前黏液性水肿

14、。(5 ) TRAb、TPOAb 阳性。在以上标准中，(1 )、( 2 )项为诊断必备条件，(3 ) ( 5 ) 项为诊断辅助条件。3甲状腺危象的诊断评分：基层医疗机构接诊有甲亢病史或疑似甲亢的危重患者，需警惕和识 别甲状腺危象的可能，及时处理和转诊。1993年，Burch和 Wartofsky开发了一种评分系统，应用于临床来识别甲状腺危象 9,可供基层医生参考（表3 ）。表3甲状腺危彖的诊断评分煜状与体祉acc）372537.41038.41S38.9-2039.4-25啊030天0轻厦（1M）10申M 編妄.彌広秋-era2030无0=X （如.彩心呕比英畅S3 不邮好的墮10心不（次/m

15、m）99-511O*10120*1S130-20214025宪Sitl心力无05二复（戏側烧厦温剪）10XX（脾）15无010无0M10注:分JSX5分！S示甲扶跆 分;5257分！IWJK距，HS25 cm裁甲龙娈噓涯鴿芒萨曲瘫脅；霸逆緒5 鬆範謝近極餌亢TRA躺昶疑甲状护噓軀正零離TRA灘泌施愆報裁合并胞滋厢赫左病68歸;秋按TPOAb, TgAb. TRA毎槪护嚨猪罟誰黠甲吏書合齐阪5据曲沅总馥.张聲W漑肢执跻为舵好注：三亢甲旖魏誕逹；煙朋鬆:TRA碾E隨族幻:敕:TTOM槪t域娥厭丈订财靱戲託抄订日辫陆惡浚:FT笛 芝辦矗藏陵汀4甲趣;帀牆甲龙鬆2.与甲状腺炎鉴别：甲状腺炎是非甲亢性甲

16、状腺毒症的重要病因，主要包括桥本甲状腺 炎、亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎等。由于炎 症造成甲状腺滤泡破坏、甲状腺激素过多释放至血液中、产生甲状 腺毒症，多为一过性。与Graves病相比较，甲状腺炎不同临床表 现、一过性甲亢、甲状腺1311摄取率降低、无浸润性突眼和胫前 黏液性水肿、无甲状腺血管杂音、TRAb阴性等特点可资鉴别（表 5） 1,6。雕艇 雜昶蒯 貝也刚点桥折 融铸.迪飙：甲陆施協次 範劉k元霸;勺性就 IPMTc炀嬌辭生 年瘩B嚨菇厳呷状蓋超# 熾 后叢进永久性甲诫 TRW睢 戀，可有确瀧甌建性韓有二務這藪史；競甲瘾锻 斓T养 琢貓:蔽红遴渚至趣眾；TPOAb.殺窮

17、熬霍 砖劇31爲舉 耳搭 勒綾徊谜辞讒甲聽 拔副,瀰2卅戶頭也 呗、TRAb號或滋旣空E.貓分瓠蛊炎元甜 竝銅；审眩舟訪文、範蕊、元旗:祠受密西住甲赠 红红旣1丞復瘵舉：牝谯13褊菸嚴呷*題證动 审瞎 炎，蕭尿1年:少谑览起進鴨 IF0姒TgA癖毬 融號瞪赵司馥炎揺甲无融甲蚀迩曼翹.产目轲族! I倔謁上 同上 就蔭耕憶1羽靈国龍熾g:抵曰隨;媾駆g! TPO頓储擁匿讥:TgA呷欢翁卑曲;TRAEfWi3妊娠期甲亢与妊娠期一过性甲状腺毒症的鉴别：妊娠期甲亢以Graves病最为常见，需要和妊娠期一过性甲状腺毒 症鉴别。后者多与人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrop

18、in ,HCG冰平、早孕反应的严重程度、体重下降5%、 脱水、酮尿等因素相关，极少数患者是因为TSH受体变异导致TSH 对HCG水平更敏感所致。与妊娠期甲亢不同，该病只发生于妊娠 早期，常伴妊娠剧吐，无甲状腺肿，无眼征，FT4升高、TSH降 低，TRAb阴性，多无需药物治疗，孕14-18周甲状腺功能可自 行恢复正常1,10。4.与其他疾病的鉴别：结核病和风湿病常有低热、多汗、心动过速、消瘦等类似甲亢的高 代谢症状；以腹泻为主要表现的甲亢常被误诊为消化道疾病；老年 甲亢患者表现多不典型，常无多食、亢奋等症状，而是表现为淡漠、 厌食、消瘦、心律失常、心力衰竭等，容易被误诊为恶性肿瘤、心 脏疾病甚至

19、精神心理疾病7。甲状腺肿大、甲亢眼征、甲状腺功 能及TRAb测定有助于鉴别诊断。(4)基层医疗机构转诊建议1紧急转诊：甲亢患者出现下列情况，应紧急转诊到上级医院。转运前应完成相 应的紧急医疗处理，严密监测患者生命体征，做好转运准备。(1 )甲状腺危象：1去除诱发因素。2高热患者给予物理或药物降温，但要避免使用乙酰水杨酸类药 物。3吸氧、补液、纠正电解质及酸碱平衡紊乱。4抗甲状腺药物(antithyroid drug , ATD )、P受体阻滞剂、氢 化可的松治疗。参见本指南甲状腺危象治疗。(2 ) ATD致粒细胞缺乏症：患者如出现中性粒细胞计数0.5x109/L ,应考虑发生粒细胞缺乏症。1立

20、即停用ATD。2消毒隔离、预防感染。3静脉应用广谱抗菌药物。4使用粒细胞集落刺激因子。(3)低钾性周期性麻痹：1立即补钾治疗。2有胸闷、气短症状的患者，给予吸氧、心电监测，呼吸困难者应 给予辅助呼吸。3避免使用胰岛素、利尿剂或糖皮质激素等易导致低血钾的药物。2晋通转诊：当患者发生以下情况时应及时转诊至上级医院：(1 )基层医疗机构无法完成甲亢的相应检查，不能明确病因诊断。(2 )甲亢症状重，出现明显消瘦、虚弱、漫润性突眼、多系统损 害等。(3 ) ATD治疗效果不佳或出现ATD不良反应，需要调整治疗方 案。(4)需要1311或手术治疗。(5 )甲亢性心脏病。(6)妊娠期甲亢。(7)甲状腺结节，

21、需要明确结节性质。(8)甲亢合并其他疾病，基层医疗机构处理困难者。四、治疗()Graves病的治疗治疗选择包括：ATD治疗、1311治疗、手术治疗。采取何种治疗 措施，需综合考虑，依据患者的具体情况、治疗方式利弊和治疗意 愿而疋。1 般治疗：低碘饮食，戒烟，注意补充足够的热量和营养，包括蛋白质、B族 维生素等。平时不宜喝浓茶、咖啡等刺激性饮料，如出汗多，应保 证水分摄入。适当休息，避免情绪激动、感染、过度劳累等，如烦 躁不安或失眠较重者可给予地西泮类镇静剂。2. ATD治疗：(1 )适应证1:1轻、中度病情。2甲状腺轻、中度肿大。3孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者。4手术前和1311治

22、疗前的准备。5手术后复发且不适宜1311治疗者。6中至重度活动的甲亢突眼患者。(2 )禁忌证7:外周血白细胞计数3.0x109/L或对该类药物有 过敏反应，以及其他不良反应的甲亢患者。(3 )药物选择：常用硫腺类药物，主要为咪哩类和硫氧嚅唏类， 前者的代表药物是甲毓咪哩(methimazole , MMI),后者的代 表药物是丙硫氧0密卩定(propylthiouracil , PTU )。PTU通过抑制 5脱碘酶活性而减少外周组织T4转化为T3，但肝毒性大于MMI , 故除严重病例、甲状腺危象、妊娠早期或对MMI过敏者首选PTU 治疗外，其他情况MMI应列为首选药物10。(4 )疗程：分3个

23、阶段：初始阶段、减量阶段、维持阶段。1初始阶段：MMI起始剂量为20-40 mg/d ,每天1次或2次口 服。起始剂量也可参照患者的FT4水平:如超过正常值上限(upper limit of normal f ULN ) 1.0-1.5 倍:510 mg/d ; 1.5-2.0 倍: 10-20 mg/d ; 2.03.0 倍：30-40 mg/d11oPTU起始剂量为300 mg/d ,视病情轻重150-400 mg/d ,最大 量600 mg/d ,分次口服。用药后需要等待甲状腺存储的甲状腺激 素消耗，一般在服药23周后临床症状减轻，46周后代谢状态 可以恢复正常，故应在用药4周后复查甲状

24、腺功能以评估治疗效 果。2减量阶段：当症状好转、甲状腺功能接近正常时可逐步减少药物 用量。在减量过程中，每24周随访1次，每次减少MMI 5 mg 或者PTU 50 mg ,不宜减量过快，此阶段约需23个月7。每 次随访要监测患者的代谢状况以及检测甲状腺功能尽量维持甲状 腺功能的正常和稳定。如果减量后病情有反复，则需要重新增加剂 量并维持一段时间。3维持阶段：MMI 510 mg/d z PTU 50-100 mg/d ,视病情调 整剂量，一些患者只需要更少的ATD剂量即可维持正常的甲状腺 功能，每2个月复查甲功，为期1 2年7。个别患者需要延长维 持治疗疗程。注意：初始及减量阶段不主张联用左

25、甲状腺素(L-T4 ),维持期 可联用L-T4维持正常的甲状腺功能7。(5 )不良反应及处理：ATD的优点是简便、安全、有效，但在治 疗过程中需警惕不良反应发生。所有患者在治疗前后均应监测血常 规、肝功能等指标，并告知其ATD的不良反应。1肝功能受损：甲亢本身可引起轻度肝功能异常，转氨酶升高通常 2倍ULN ,且随舂甲亢治疗好转而恢复正常12,故应在用药前 检查基础肝功能，以区别是否为药物的不良反应。如基线转氨 酶35倍ULN f避免使用ATD治疗13,建议转上级医院z进 步检查肝功能异常的原因，接受相应治疗，并根据病情决定下一 步治疗方案。基线合并肝功能异常者建议慎用PTU。起始ATD治 疗后每24周检测肝功能，如果患者在服用ATD后发生肝功能异 常或肝功能异常加重，应考虑为ATD的不良反应。如转氨酶持续 上升或转氨酶3倍ULN ,需考虑停药6,11。PTU主要为肝细胞 损伤，约8.3%的患者转氨酶高于3倍ULN14,偶见致命的暴发 性肝细胞损伤和肝衰竭；MMI肝细胞损伤极为罕见，主要为胆汁 淤积症3,11。2外周血白细胞减少：由于Graves病本身也可引起白细胞减少， 因此在治疗前应进行血常规检测，如白细胞计数持续3.0