儿科临床误诊.docx

1、儿科临床误诊儿科临床误诊、误治与防范婴幼儿急疹患儿，男，八个月，以“发热，纳少两天”入院，体温最高达度，无四肢抽搐，无呕吐及腹泻，无咳嗽及呕吐查体：.度，神清，精神欠佳，全身皮肤未见皮疹，口唇红，咽充血明显，左侧咽峡部可见一溃疡点颈软，双肺及心听诊未闻及异常腹平软，肠鸣音正常辅检：血常规WBC正常（L：.，N：.），大便小便常规正常入院考虑：溃疡性咽炎予以利巴韦林，赛庚定等及对症处理入院后第二天早上查房体温正常，见患儿头面部出现少许红色斑丘疹，未做特殊处理，晚上患儿颜面及躯干出现大量玫瑰色皮疹，少许融合成片，双下肢未见皮疹此时患儿家属认为是药物过敏，病情不仅没好转，反而加重，情绪非常激动值班医

2、生解释为考虑病毒疹，过敏的可能小，但患儿家属显然对这个解释不满意此时主任过来向家属仔细分析了皮疹的各种可能，如：麻疹，婴幼儿急疹，风疹都是由病毒引起临床现在许多麻疹临床表现不典型，但一般出疹时有高热，一般三天前驱期，三天出疹三天消退婴幼儿急疹一般是热退疹出风疹一般一天就出齐，消退后无色素沉着药物过敏一般是全身性的，一般是铜钱状皮疹故目前仍然考虑为婴幼儿急疹，嘱家属再观察一个晚上，就这样在深入的解释下，患儿家属的情绪才逐渐稳定下来入院后第三天早上查房，患儿体温正常，双下肢出现少量皮疹，颜面及躯干皮疹减少进一步证实婴幼儿急疹的诊断，再次向家属交代病情，家属对医生的感激之情溢于颜表这让我对主任的沟通

3、能力更加佩服，值得我好好学习由此可见在现在医患关系比较紧张的环境下，对患者病情的交代非常重要，有时病情的解释不能泛泛而谈，而要深入浅出，当然关键的还是要有好的医学基础治病成功的一半在于医患的沟通，特别是儿科这个特别的科室，更需要在医患沟通上下功夫，合理的解释是成功的一半。患儿六个月，发高烧3天，前囟张力高，怀疑颅内感染收入院，患儿精神及一般情况良好，血象偏低，观察一天，患儿头面及躯干皮疹出现，书上说幼儿急疹可有一过性前囟张力高。六个月左右的患儿发烧，一般情况好，要考虑幼儿急疹的可能。对证处理足矣。传染性单（个）核细胞增多症13岁，主诉“发热、两颈部肿块5天”。已在我院门诊拟“化脓性扁桃体炎，颈

4、淋巴结炎”予丽珠芬针抗炎治疗3天，无好转，且鼻塞明显。查过血常规白细胞19.8X109/L，淋巴65%，尿淀粉酶1200U，颈部B超示肿大淋巴结3X3cm。病人复诊时我给他查了个血涂片细胞形态学，结果异淋12%，收入病房，后证实是传染性单（个）核细胞增多症。 体会：有时候门诊忙，来不及仔细、全面思考，容易漏诊、误诊。对发热2天以上的病人最好都能查个血常规和血涂片，尤其是血涂片，有时候真的很有用。曾接诊一皮肤黄染天的病人，无发热，诊为黄疸性肝炎，认为必是甲肝无疑，给予相关治疗，入院时的相关辅助检查回示后也无认真看，已治疗数天，上级医师查房，发现抗体阳性，仔细查体发现咽红、颈部淋巴结肿大，急查周围

5、血异淋达，确诊为传单。此病例因无发热及其他表现，凭经验诊为肝炎，忽视了查体，以至诊断失误。很多疾病都有肝功的异常，在其他表现不明显的时候，也要注意相关疾病。传单大多有肝功的损害，无发热的病例，也不可忽落了全身的体检。临床上“传染性单核细胞增多症”也极易误诊为“急性化脓性扁桃体炎”。若发热不退，且扁桃体上见脓苔，经抗感染治疗效果不好时，有时需注意是否为传单。从我多年经验看，传单的扁桃体化脓通常脓会比较多，感觉就象一大块白色分泌物包裹扁桃体上一样，此时要注意血常规通常中性粒细胞升高不明显，而以淋巴细胞占优势，再摸下肝脾通常都增大，这是就需抗病毒治疗。7岁，女，因“咽痛6天，眼睑浮肿2天”入院。6天

6、前受凉后出现咽痛，伴鼻塞，无发热、咳嗽，未予特殊处理。2天前出现眼睑浮肿，晨起略加重，无尿量减少，无肉眼血尿，无头昏、头痛、视物模糊。病前2周曾有上呼吸感染病史。门诊是肾内科主任看的，只查了个小便常规：黄清，镜检无异常，pro 3，余无特殊。以“肾小球疾病综合征”收入院。体查：T 36.7 ，R18次/分 ，HR 86次/分，双侧颈部扪及6枚肿大淋巴结，黄豆至蚕豆大小，质软活动可。腹股沟亦扪及数枚绿豆大小淋巴结。眼睑浮肿，咽充血，双扁桃体II度，充血，可见白点。心肺无阳性体征。腹软，肝肋下1.5CM，脾不大，双肾区扣痛（-）。双下肢无浮肿。入院后立即给她做了个血常规：WBC 8.7 N 28%

7、 L 72% ，RBC、Hb、 PLT均正常。 从病史看似乎比较像急性肾炎，眼睑肿也符合，但尿的表现不支持，肾炎总不能一点血尿都没有吧？若单看尿蛋白3，说是肾病综合症呢，前驱感染后发病不奇怪，但这是个7岁的女孩，不在常见的发病年龄，女孩肾综的也不多，浮肿也不严重，都不典型啊。肝大也不好解释。最后我给了这样的入院诊断：1.浮肿查因：肾小球疾病综合症 2. 急性上呼吸道感染。入院当晚患儿出现发热 38.2，之后几天一直有中低热，复查血常规WBC升高，异淋10%, EBV抗体阳性。最后诊断：传染性单核细胞增多症。婴儿捂热综合症患，男，出生6月，发热2天，高热达40度，少咳，拒奶，有上感病史一天，来院

8、后有气促发绀并抽搐一次，肝肿大，胸片未见明显异常，血培养未见细菌生长。腰穿仅颅内压增高，常规及细菌培养未见异常。此患在相关检查未汇报时曾考虑：重症肺炎？败血症?颅内感染？后经仔细追问病史，患有衣物包裹过多史，及结合上述检查结果排除上症，诊断为：婴儿捂热综合症。 此症多在寒冷季节发生，多见于一岁以内婴儿，由于过度保暖或捂闷过久所至，以缺氧高热大汗脱水抽搐昏迷和呼衰为主要表现。后科室总结误诊原因：1临床医师对本病意识不够，缺乏警惕性。加上没有全面分析病史症状特点，只抓住某些症状仓促诊断，如高热气促法绀等症误诊为重症肺炎，出现高热拒奶肝脏肿大误诊为败血症，出新高热抽搐误诊为颅内感染。2病史询问不够仔

9、细，虽本病没特异性，但捂热过久或保暖过渡是本病发病的基本条件，忽略这一病史特点则极易误诊。咽结膜热有一位发热患儿4岁，咽痛，流涕，无咳嗽及咳痰。查：左眼球结膜外侧略充血，水肿，咽赤、扁桃体肿大、两肺呼吸音清，腹平软。当时以为是上感，按上感治疗，当日症状缓解。次日患儿来时再次发热左眼球结膜明显充血，水肿，右眼无异常。请教上级医生才知道是咽结膜热，加用阿昔洛韦后发热缓解日后无异常。想起来第一日忽略了眼结膜充血，也是我从未见过咽结膜热因此产生如此错误。急性扁桃炎患儿，女，8岁6个月，发热伴咽部不适3天，血常规示白细胞数及中性粒细胞比率升高，在门诊先后用青霉素，病素唑，穿琥宁，地塞米松静滴1天，热退，

10、当晚体温 又起，后两天因家属拒用激素，遂予停用，加用菌必治治疗，仍不退热，门诊予收入院。本人接诊时患儿体温39 度7，体检见扁桃体二度肿大，左侧见两个2毫米大小的白点，咽后壁淋巴滤泡充血肿大，考虑扁桃体上的小白点是病毒感染所致的小疱疹，非扁桃体化脓出现的脓点，遂予阿昔洛韦，双黄连静滴，考虑血象较高，予青霉素类抗菌素阿洛西林钠治疗，赖氨匹林静注退热，当晚体温恢复正常后未再出现反复，巩固治疗2天治愈出院。 体会：对于急性扁桃体炎，检查时一定注意鉴别其上的“白点或脓点”，脓点时表面上的分泌物较厚，甚至是大片脓苔。若是白点，表面上是一层较透明的白膜，再者常伴有咽后壁淋巴滤泡充血肿大。化脓性中耳炎患儿1

11、1个月，因发热3天入院。入院查体：高热面容，咽充血，心肺腹未见异常。血象略高，中性升高为主（0.77）。入院诊断：急性上呼吸道感染。予头孢哌酮治疗3天，症状无缓解，患儿感染中毒症状较为明显，略有烦躁。谁都没在意，觉得上呼吸道感染明确，疗程未到，感染没控制。也是这样给家长解释的。当天下午，家长告诉医生，发现患儿右耳朵流脓。急请耳鼻喉会诊，右耳化脓性中耳炎，鼓膜穿孔。换用罗氏芬治疗2天后体温正常。 这个病例可能并不复杂，但是儿科医生往往注重心肺腹、呼吸道、消化道、神经系统等部位的检查，忽视了对耳部的检查，而小儿上感往往会影响到中耳。如果认真的全面的查体，如果认真的去思考病因，会减少误诊的发生。低钠

12、血症患儿，女，6月，咳嗽发热3天入院。伴纳差、精神差，二便无明显异常。查：T 38.8 呼吸 32次/分 ， 脉搏121次/分。神清，前囟平软，呼吸因粗，双肺少许湿落音。与无异常。血常规示血象稍高。x片示双肺纹理紊乱。入院诊为支气管肺炎，予抗感染治疗，1天后体温突升至39.5，不久即出现抽搐，约4min。予退热、解痉治疗后缓解，体温下降到37.6，但5h后又出现抽搐，自行缓解。急查电解质示：血钠120mol/l，钾4.5mol/l，予补充3氯化钠后缓解，后未在出现抽搐。 小结： 婴幼儿病情变化快，反复抽搐，不能以高热解释，需考虑其他原因，如电解质紊乱。儿科科室不常规查血生化，入院患儿只查三大常

13、规，我认为进行血生化、胸片检查应列为常规，可筛查出许多疾病。经验之谈：高热的不一定病重，体温不高的不一定病轻。烦躁不安和不声不响均可能是病情危重的表现。判断病情轻重主要是看是精神状态、生命体征及末梢循环、尿量、脉氧等情况。酸中毒女孩，19月龄，发热伴咳嗽三天，加重伴气促一天。夜间急诊入院。入院后，HR160bpm， R80bpm上下，吸凹，鼻扇，略烦躁。两肺呼吸音闷，广泛细小湿性罗音，心音有力，病理性杂音未及。肝脏肋下约2cm ，次日，值班医生交班:该患儿，未达心衰标准，但应警惕，已予利尿处理，强心扩血管可以暂缓，看情况定于是，班内仅继续予抗炎支持治疗。并且鲁米那镇定对症，效不佳，仍烦躁，但与

14、心衰时表现有异，且呼吸一直偏快80次每分左右。急诊胸片，心影大小正常，两肺斑片状影。不解，下午，近下班时间恍然:酸中毒?查急诊血气;BE-19.8，即予SB补液，情况缓解。心得:我们低年资医生在面对这样的病人时往往会被引导，至思维局限。比如我就这样的钻到兴衰的牛角尖里头。输液反应导致多脏器损害一月前，我科收治一病儿，男4岁，因发热伴咳嗽2天，高热神志不清4小时入院。入院时T40、R40/分、P141/分。浅昏迷状态，颈部稍有抵抗感，双肺可闻及较多痰鸣音，心律齐，心音稍钝，腹平软，肝脾未触及，四肢肌张力稍高，双侧巴氏正阳性。急查心肌酶，CK-MB,CK,AST均明显升高，脑电图示阵发性高慢波，入

15、院诊断:急性脑心肌炎、支气管肺炎。给物理降温，降低颅内压，抗感染，较大剂量激素，吸氧监护等。一小时后患儿出现抽搐，呈强直阵挛型，高热不退，给安定、鲁米那钠静推，15分钟后抽搐停止，随后先后两次从口鼻中涌出鲜红血液，并窒息，经清理气道后缓解，但随后再次抽搐窒息，经抢救无效死亡。随后尸检肺、心肌等组织中有大量嗜酸性粒细胞浸润，询问病史，患儿在入院前因发热咳嗽在家中有乡医给输液治疗，输液前T38,输液后20分钟，患儿出现寒战高热，乡医继续输原液体，只给退热对症处理，高热持续4小时并出现神志不清，才有乡医陪同来院就诊。经省、市医疗鉴定，患儿死因是输液反应导致多脏器损害，呼吸循环衰竭。误诊的原因是患儿病

16、情重首诊医生病史询问不清，加之乡医隐瞒部分病情。临床上问病史一定细，危重儿要一边抢救一边询问补充病史。溶血葡萄球菌感染、败血病患儿，男，八个月。因“发热1个多月”入院。患儿1个多月前出现发热，当时鼻塞，流鼻涕，伴有轻咳，体温波动于37.5度到38.8度。到本院住院10天后，予炎唬宁，头曲治疗后热退至37度以下出院。三天后再次发热，伴出现皮疹，再到市二院住院送疾控查血麻疹抗体阳性，三天后疹退后，有色素沉着，但仍有维持到中度热不退。住院两周多后无好转，并间有有皮肤粟粒疹，为进一步治疗转至本院。查体T38.6度，wt10KG神清，精神疲。全身皮肤可见色素沉着。颜面部，背部有少许粟粒疹，有少许脓点。双

17、肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。肝肋下2CM，余未见异常。外院血常规示WBC1.8万，N74%胸片示支气管肺炎。入院诊断：1，发热查因：麻疹后肺炎 败血症？ 2脓泡疹。既往患儿无麻疹患儿接触史。入院后予头孢比圬，新青2抗感染等对症治疗。同时结果回报血常规1.4万N占68%，PPD（-），MP-IgM(-),ESR20MM/h，CRP25（+)，血培养阴性胸片示肺部少许斑片影。治疗后一周肺部呼吸音转清，皮疹消退。但仍有发热，38.2至38.8度之间，以早上六点及晚上发热。曾规则使用罗氏芬，头孢哌酮舒巴坦，复达欣，但仍有发热，性质同前，且白细胞1.1万。治疗一月后，考虑有体温中枢调节功能失调可能。故

18、停药观察三天，体温有爬升，查白细胞升高至1，4万，间有少量颜面部背部粟粒疹，有少许黄色粟粒物。停药后三天的血培养是溶血葡萄球菌，仅对万古和泰能敏感，用药万古出现皮疹，后用泰能一周，血培养阴性，皮疹退。但仍有发热，37.5到38度，饮食等正常，出院留观。 经验一：我院今年收了至少5例小于八月的麻疹患儿。经验二：麻疹后患儿免疫力下降，易感染，而抗生素的使用使败血症血培养经常是阴性，可在条件允许情况下停药观察治疗。经验三：注意毒力较弱的败血症：肝脾不大，精神反应尚可，体征不明显。金葡肺炎，多个肺大泡形成这是一个男性4个月大的小婴儿，因“面色差、反应差2小时”初一凌晨急诊入院。查体发现:T测不起，P1

19、80-200次/分，R50-60次/分，BP测不起，浅昏迷，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，前囟平软、张力不高，心、肺、腹未见异常。追问病史，家属坚决宣称病前非常正常，无任何不适。不明白休克的原因，但立即予扩容、保暖、地塞米松，继之予多巴胺，休克纠正。急查的心肌酶、肝酶大多在500-1000IU。这就到了初一早上，给予保心、保肝治疗后，主治医师也来了，见患儿病情已较平稳，就去休息去了。主治医师在时，这小子病情好像还比较平稳，还能喝一点奶了，所以医嘱没做什么变动。这才中午，主治医师刚走，值班医师立刻汇报，患儿高热（39。C），双瞳孔不等大，光反射迟钝，心、肺、腹仍未见异常。考虑败血症、颅内感染，加用

20、大剂量PNC+罗氏芬、甘露醇、丙球后，体温维持在38度左右，双瞳孔等大，光反射仍迟钝。初二早晨，主治医师又来查房，这家伙好像病情又比较平稳了。中午，饭还没吃到嘴里，值班医师报告，患儿突然胸前鼓了一个大包。立刻去看，果然一个与皮色相同的大包，而且还在长大。疑惑是皮下气肿，但没有捻发感。摸了很久，大概因为压迫，逐渐有了捻发感的感觉，而且越来越明显。考虑金葡肺炎，肺大泡破裂，立刻加用万古霉素。此后患儿日渐好转。住院4天后，病情稍平稳，作胸片显示“金葡肺炎，多个肺大泡形成”。抗生素治疗2周后痊愈出院。感染性休克女孩，10个月，生于美国，病前6天回中国。因高热（体温达40.9）来门诊，曾呕吐3次，量较多

21、，为胃内容物，无胆汁，非喷射性，未问出其他的症状。查体见咽部充血,右眼结膜充血，没有其他阳性体征。建议查血常规，但家长拒绝。给予“达力新、病毒唑、地塞米松、复方麝香及阿沙吉尔”静脉点滴。2小时后体温降至37.5，但出现口周发青，上颚有出血点，急查血常规：白细胞3.4109/L，中性41.9%，淋巴55.1%，血红蛋白110g/L, 血小板173109/L。其后一小时患儿又呕吐1次，出现出血性皮疹，始见于颈部皮肤，渐波及全身，皮疹数量逐渐增多，大小不一。患儿皮肤凉，肤色苍白，口唇紫绀。遂收住院。查体T 37.3 P 168次/min R 46次/min BP 79/46mmHg。发育正常，营养中

22、等，神志清，精神差，皮肤苍白，口唇紫绀，颈软，双肺呼吸音粗，心音低钝，律齐，肝脾未触及肿大，四肢肌张力稍低，末梢稍凉。请示主任，按感染性休克处理，一天后病情明显好转，住院10天出院。该病儿起病急，进展迅猛，是我们始料不及的。当出现皮肤凉，肤色苍白，口唇紫绀没有意识到是休克的预兆。瑞特氏综合症患儿 ，男，8岁，二月前因发热伴右膝关节疼痛，肿胀在当地县医院以感染性关节炎治疗两周后(具体用药不详)有所好转而出院。一个多月后，患儿又出现跟以前同样的病症，又在当地县医院诊治以感染性关节炎复发，治疗一周后不见好转而就诊于我所实习的省儿童医院，当时门诊以类风湿性关节炎?收入病房。入院后查体：T：38度，全身

23、无皮疹，右膝关节肿胀，触痛，但不红，尿道口略红，余无异常。接诊大夫除了给予常规的辅助检查外，又加查了“类风湿因子”，抗链O，血沉，C反应蛋白，抗核抗体，PPD等，并同时给予一般的对症支持治疗（这中间，患儿母亲在查房时曾告给住院大夫说患儿在每次小便时，自诉小鸡鸡有些疼，住院大夫未矛在意），几天后结果都出来了，除了血沉50mm/h和CRP略有些高之外，其他没什么异常，于是请老主任会诊，主任在给患儿查体后，又详细地追问病史，问出了患儿在第一次发病时曾有眼结膜发红的症状，持续了一周多，自己好转。于是根据患儿的发热，关节炎，尿道炎，眼结膜炎得出了瑞特氏综合症的诊断。进行性肌营养不良我们属于肝病门诊，经常

24、有外地的患儿前来就诊，主诉就是肝功能异常，而且在外院反复检查肝炎标志物，基本上全是阴性，并进行保肝治疗效果不佳！此时我们要考虑到“进行性肌营养不良”的可那，要追问病史有无易摔倒、走路不稳及家族史，并查CK及LDH。我们经常碰到这样的病例，通常家族史问不出来，有些早期也没有走路摔倒的现象，但是 一查CK就是一万以上、LDH也是非常高，基本上可以确诊，当时然需要到神经科做肌电图等进一步确诊！弓形虫病一男孩，4岁，发现肝、脾肿大8个月，无发热，无腹痛、腹胀，无黄疽，在当地医院B超示“肝、脾肿大”，予青霉素及病毒唑等药物治疗，腹围仍缓慢增长，曾在多家医院就诊，但未明确诊断。患儿自幼常年反复呼吸道感染。

25、查体：双侧颌下、腋窝及腹股沟可触及数个黄豆至蚕豆大小淋巴结，腹膨隆，肝肋下4 cm，剑突下6 cm，脾高度肿大，肋下10 cm。血清IgG 0。 333 g/ L(正常513 g/ L) ，IgA、IgM均正常。骨髓报告为感染骨髓象。B超及腹部CT均示肝、脾肿大，腹腔及腹膜后广泛淋巴结肿大。入院后为进一步明确诊断，予以颌下淋巴结切除活检，病理片找到弓形虫原虫(有假包囊形成)。诊断为弓形虫病。予复方新诺明0。 48 g ，口服，2次/d，同时加服碳酸氢钠和叶酸，3周后复查B超，患儿肝、脾明显回缩，腹腔淋巴结缩小，复查血清IgG、IgA、Ig M均正常，带药出院。因此对长期肝、脾肿大，伴有免疫功能

26、低下的患者应警惕弓形虫感染的可能，可查血抗弓形虫抗体，必要时取淋巴结或肝穿活检。恙虫病某患儿，8岁。高热一周，伴寒战，剧烈头痛，四肢酸痛，咳嗽，胸痛。体温3940，呈稽留热，未见皮疹，全身浅表淋巴结轻度肿大，双肺呼吸音增粗，心率120次/分，可闻及舒张期奔马律。脾轻度肿大。未见神经系统阳性体征。入院后胸片提示支炎，白细胞计数及分类正常，腰穿未见异常，当时主管医生考虑病毒性心肌炎，未排败血症，予头孢派同/舒巴坦及氯唑西林抗感染，加强对症支持治疗一周，未见明显好转。后来我巡房时仔细作了一下体检，发现患儿左侧腹股沟有一痂皮脱落后的小溃疡，不是很明显，追问患儿，发病前曾有草地玩耍，当时是夏天，我考虑可

27、能是恙虫病，建议查外斐试验，证实为恙虫病，予氯霉素治疗2天后热退，病人很快康复出院。肠病性肢端皮炎一个印象深刻的病例。上研一的时候在皮肤科门诊跟一老教授开方，来了一个一岁左右大的患儿，正在儿科因为腹泻住院10多天，特地找老教授看皮肤方面的情况，口周，外阴、肛周和四肢末端都有大片的鲜红或暗红斑，表面糜烂、渗出、结痂，境界清楚。老教授看了一眼立刻说，把学生都叫来吧，这个病要看的。都来了然后老教授开始逗患儿说话，可是患儿很安静，不哭也不笑。儿科病历曾诊断腹泻和念珠菌性间擦疹。 老教授说这个病以前很多，现在生活条件好了，少多了，要记住，叫肠病性肢端皮炎，见于儿童，好发于婴幼儿，特别是在母乳不足和断奶后

28、的婴儿，原因就是缺锌，皮损主要是在腔口周围皮肤和肢端的糜烂性红斑，境界清楚，很象泛发性皮肤念珠菌病，而且这种病常常会继发念珠菌感染，所以很容易误诊。但多数有腹泻，水样便，次数多，常常先以腹泻症状就医儿科，但这种腹泻不给予锌剂很难控制，时间久了出现头发脱落，甲板增厚，可以出现精神症状如表情淡漠等。给予硫酸锌和B族维生素，病人会慢慢恢复，一天一个样。过了些时候还去儿科病房看了看这个小孩，果然如此。过敏性紫癜一女孩，6岁，因“过敏性紫癜”住院，治疗效果一直不好，该用的药基本都用上了，期间出现发热，血象高，考虑合并感染，给予菌必治，仍然不见好，而且皮疹还增多。后来全科会诊建议查支原体抗体，结果是阳性，

29、给于阿奇霉素治疗后，症状迅速好转。可见，过敏性紫癜有时也要查病因的，单纯的常规治疗是不够的。色素沉着性荨麻疹男，9岁，间歇性发热一月，体温38-39度，伴一过性颈部肿物，皮疹3天入院，无其他伴随症状。院外间歇性输液治疗。体查：精神反应良好，无贫血貌，浅表淋巴结、肝脾不大，心肺腹无异常，四肢、躯干密集皮疹，双上肢为充血性，躯干、双下肢出血性。化验示：血象不高，CRP不高，病毒抗体阴性，血沉快，骨髓发现不明细胞。入院后给予单纯抗感染治疗，体温始终稳定，但皮疹消退缓慢，充血性皮疹基本褪，出血性皮疹发生变化，颜色变浅，压之遗留类似色素沉着，暗褐色。肢体、皮肤无异常感觉。转上级医院诊断色素沉着性荨麻疹。

30、负压性紫癜一女孩 6岁口周青紫4天 家长诉吃过补钙药 和葡萄后出现，曾在多家医院以过敏给于治疗无效，来我院就诊，当时出门诊，查体：神清，精神状态良好，口周青紫，边界清晰，躯干及四肢无皮疹、出血点及瘀斑，问孩子有无吸瓶盖等东西，孩子说有过，遂拿出补钙药瓶，拿瓶盖在口周一对，正好和口周青紫吻合，诊断负压性紫癜，无须治疗，家长万分感谢。表皮坏死松懈型药疹患儿男, 5岁,因为发热咳嗽4天入院,曾经在家自服银黄颗粒,阿奇霉素等,效不显来院,查体扁桃体二度肿大,有脓性分泌物分布,外周血象白细胞8千多,中性81%,初步诊断为急性化脓性扁桃体炎给予青霉素等对症治疗.患儿很快出现下肢无力,述说疼痛,全身不让碰,

31、哭闹得很厉害.同时出现面部可见散在的红色斑疹,当时未给予特殊处理,同时发现口唇皲裂,呈放射状,入院当晚的9点许,患儿出汗多,哭闹剧烈,搔痒不明显。入院第二天,患儿面部皮肤患处出现大庖。可以推动,尼氏(+).诊断为金黄色葡萄球菌所致大泡松懈征,继续给予抗感染治疗,一直未予以激素治疗。后来一老主任看完病人,认为：表皮坏死松懈型药疹。急转ICU病房(儿科病房呼吸病人多,怕交叉感染),予以甲基强的松龙，静注丙球,泰能等。痰和咽拭子培养示：白链。7天后，患儿全身表皮大庖全部结痂,出院。儿科常规体查（个人经验）：1、摸前囟-排除颅内高压、重度脱水；2、看咽喉-排除急性喉炎喉头水肿；3、听心脏-有无心音低钝

32、、奔马律、心率不齐、心动过速等，排除病毒性心肌炎、心率；4、听肺音-有无痰鸣音强而呼吸音弱，排除痰堵窒息；有无喘鸣音加重口唇发绀，排除暴喘；5、看腹型摸腹肌，防止肠套叠、阑尾炎；6、脱裤子看腹股沟，特别是哭闹儿，防止嵌顿疝；7、神志、末梢循环、瞳孔也是必不可少的。勒-雪-氏病1、男孩，9月。2、反复发热、皮疹、耳朵流脓1月入院。3、热型不规则，中毒症状不明显，皮疹为全身性，有渗出，湿疹样，部分有黄色鳞屑覆盖似脂溢性皮炎，间有气促及咳嗽症状。4、病初因发热在当地曾给予青霉素后才出现皮疹，所以在当地曾考虑药疹及中耳炎给予激素及抗生素滴耳治疗，病情反复。5、双肺听诊呼吸音粗，无罗音，肝稍大、脾不大，双下肢末端轻水肿。6、辅助检查有贫血，血象稍高，胸片无异常。痰培养出大肠艾希菌及金葡菌，入院后经大环内脂类抗感染，后改新青霉素2治疗后无好转，因不排除药疹可能，试用激素，后皮疹较前好转，但仍有反复，只是面积及渗出较前减少。中耳流脓请耳鼻喉科会诊后建议局部滴药。患儿呼吸道症状与胸片结果似不符合。治疗2周后，家属因经济问题自动出院。出院诊