份终末病历处方点评.docx

1、份终末病历处方点评2013年10月份终末病历点评、分析及整改一、I类切口手术病历点评当月I类切口手术病历8例，抗菌药物使用率：87.5%，切皮前0.5-2h预防用药率：57%，I类切口术后24小时停药百分率：42.85%，平均用药天数：2.71天。10月份I类切口手术病历8例，其中腹腔镜胆囊切除术病历4例，疝气修补术病历1例，骨折内固定术病历2例，椎体成形术1例。1例未使用抗菌药物 ，7例使用抗菌药物，3例使用未超过24个小时 ， 4例预防用药有在切皮前0.5-2h存在问题如下：用药不规范医嘱6例 ，用药不适宜医嘱1例 。原因主要是（1）；术前不按规定给药，预防用药没有在切皮前0.5-2h（2

2、）；预防用药单次剂量偏大（3）；两组抗菌药物之间间隔时间段，用药时间长。 1、病历号：37322 科室：外科 入院诊断：左侧髌骨粉碎性骨折 左侧额骨骨折手术名称：左侧髌骨粉碎性骨折切开复位克氏针内固定术。主管医生：崔振峪手术时间： 2013年9月24日 20:50分 22:00分点评：（1）；没按围手术期用药（未在0.5_2h给药）（2）；预防用药单次剂量偏大，头孢拉定规定剂量为1g ，医嘱里开的是3g超量使用。2、病历号：37274 科室：外科 入院诊断：右股骨干骨折手术名称：右股骨干骨折切开复位内固定术主管医生：崔振峪点评：（1）；预防用药单次剂量偏大，头孢拉定规定剂量为1g ，医嘱里开的

3、是3g ，超量使用。3、病历号：37366 科室：外科 入院诊断：T II 椎体压缩性骨折 手术名称：T II 椎体成形术手术时间：2013年9月22日18:30分 20:00分主管医生：俄松林点评：（1）；术前用药时间大于2h （15:22分执行的），术前给药未能做到【给药时机应在切皮前0.5_2h】（2）；预防用药单词剂量偏大， 【按照卫生部38号文件】规定头孢呋辛的预防用药剂量1.5g，医嘱里开的是3g ，超量使用，用药时间不超过24小时，符合规定。4、病历号：37615 科室：外科 入院诊断：右侧腹股沟疝修补术后复发手术名称：右侧腹股沟疝复发疝无张力修补术主管医生：木尔沙手术时间：20

4、13年10月12日11:20分 12:40分点评：（1）；【按照卫生部38号文件】用第一代头孢，但是这个病人使用了头孢呋辛钠 3g*2次*3天 使用超量，超时间，超线用药（遴选的药物不适宜）。5、病历号：37412 科室：外科 入院诊断：慢性胆囊炎并胆囊结石手术名称：腹腔镜下胆囊切除术 手术时间：2013年9月26日17:00分 20:00分主管医生：俄松林点评：（1）；预防用药时间过长，用药时间未能做到【I类切口24小时，高危情况48小时】，医嘱里开的是6天。 （2）；预防用药单次剂量偏大， 按照卫生部38号文件规定头孢呋辛的预防用药剂量是1.5g，医嘱里开的是3g ，使用超量。6、病历号：

5、37633 科室：外科 入院诊断：慢性胆囊炎并结石手术名称：腹腔镜下胆囊切除术 手术时间：2013年10月11日11:00分 12:20分主管医生：艾山吐尔分析：未用抗菌药物。7、病历号：37625 科室：外科 入院诊断：1.胆囊息肉 2.胆囊炎 3.慢性胃炎 手术名称：腹腔镜下胆囊切除术 手术时间：2013年10月10日11:00分 12:00分主管医生：俄松林分析：预防用药术前0.5h（10月10日10:40） 2g*2次 时间不超过24个小时。点评：（1）；预防用药单次剂量偏大， 38号文规定头孢呋辛的预防用药剂量是1.5g，医嘱里开的是2g ，超量使用。8、病历号：37389 科室：外

6、科 入院诊断：慢性胆囊炎胆囊结石手术名称：腹腔镜下胆囊切除术手术时间：2013年9月24日11:00分 9月24日12:30分 点评：（1）；预防用药单次剂量偏大，【按照卫生部38号文件】规定头孢呋辛的预防用药剂量是1.5g，医嘱里开的是3g ，超量使用。预防用药术前0.5_2h（9:36） 3g*1次，时间不超过24小时。整改措施：（1）；术前用药时机不合理，预防用药时间应在切皮前0.52h 。（2）；限制类抗生素应该做药敏实验 。（3）；应该有处方权医师签字 。（4）；抗菌药物用法用量不合理，部分抗菌药物使用超常规剂量。（5）；术后用药疗程不合理，I类切口的预防用药时间不能超过24个小时，

7、有的用药时间过长 。（6）；患者基本信息要填全 。二、10月份手术病历点评情况存在问题如下：1、病历号：37360 分析：第一组和第二组用药时间隔8个小时，符合规定。点评：（1）；未写患者体重 。（2）；头孢呋辛钠剂量超量，预防用药的是0.75-1.5g，医嘱里开具的是3g 。2、病历号：37030 点评：（1）；术前不按照规定时间给药 （给药时机应在切皮前0.52h）。2、病历号：37530 点评：（1）；按照卫医【2009】38号文件阑尾炎用甲硝唑，医嘱里开的是替硝唑 。头孢呋辛钠针剂量超量（应该用0.751.5g）医嘱开的是3g 。 （2）；术前不按照规定时间给药（给药时机应在切皮前0.

8、52h）。3、病历号：37412 点评：（1）；术前不按照规定时间给药（给药时机应在切皮前0.52h）。（2）；俄松林没处方权，应该上级医师签字。 （3）；未写患者体重 。 （4）；头孢呋辛钠超量 （预防用药剂量0.751.5g）医嘱开的是3g 。4、病历号：37633 点评：（1）术前不按照规定时间给药 （给药时机应在切皮前0.52h）。5、病历号：37625 处方医师：俄松林点评：（1）；该医生没有处方权，应该让上级医师签字 。 （2）；未写患者体重。 （3）；头孢呋辛钠超量。6、病历号：37613 点评：（1）；术前不按照规定时间给药 （给药时机应在切皮前0.52h）。7、病历号：376

9、15 点评：（1）；术前不按照规定时间给药 （给药时机应在切皮前0.52h）。8、病历号：37681 点评：（1）；术前不按照规定时间给药 （给药时机应在切皮前0.52h）。（2）；头孢呋辛钠超量 （预防用药的是0.75-1.5g）医嘱里开的是3g 。 （3）；患者体重未写 。 （4）；未做药敏实验 。9、病历号：37389 点评：（1）；头孢呋辛钠针剂量超量（应该用0.751.5g）医嘱里开的是3g 。 10、病历号：37366 点评：（1）头孢呋辛钠针剂量超量（应该用0.751.5g）医嘱里开的是3g 。 （2）；术前不按照规定时间给药 （给药时机应在切皮前0.52h）。（3）；未写患者体

10、重 。 11、病历号：37274 点评：（1）；头孢拉定剂量超量（预防用药剂量为12g）医嘱里开的是3g 。 （2）；术前不按照规定时间给药 （给药时机应在切皮前0.52h）。12、病历号：37322 点评：（1）；头孢拉定剂量超量（预防用药剂量为12g）医嘱里开的是3g 。（2）；术前不按照规定时间给药（给药时机应在切皮前0.52h）。13、病历号：36903点评：（1）；术前不按照规定时间给药（给药时机应在切皮前0.52h）。点评分析：（1）；医嘱内容有缺陷，未写患者体重 。（2）；按照卫医【2009】38号文件阑尾炎用甲硝唑，医嘱里开的是替硝唑 。头孢呋辛钠针剂量超量（应该用0.751.

11、5g）医嘱开的是3g 。头孢拉定剂量超量（预防用药剂量为12g）医嘱里开的是3g 。 （3）；术前不按照规定时间给药（给药时机应在切皮前0.52h）。（4）；没处方权的医师开医嘱，应该由上级医师签字。 （5）；限制类抗菌药物使用前未做药敏实验 。整改措施：（1）；医嘱内容书写要齐全。（2）；按照卫医【2009】38号文件使用药品种类和剂量。 （3）；术前给药时机应在切皮前0.52h。（4）；没处方权的医师开医嘱，应该由上级医师签字。 （5）；限制类抗菌药物使用前应该参照药敏实验结果选择抗菌药物 。三、10月份非手术病历点评情况本月抽取非手术终末病历16份，其中内科11份、内二科3份、妇产科2份

12、。存在问题如下：用药不规范医嘱1 例 ，用药不适宜医嘱5 例 。原因主要是（1）；用药单次剂量偏大（2）；两组抗菌药物之间间隔时间短，没有按照药物半衰期用药。用药时间长，用药时间炎症消除72-96小时停药。（3）；病案首页基本信息填写有误等。 1、病历号：37462 科室：内儿科 主管医生：史华杰 入院诊断：支气管肺炎点评：（1）；头孢呋辛纳针用药单次剂量偏大，头孢呋辛钠针成人常用量为一次0.751.5g ，超长使用。2、病历号：37815 科室：妇产科 主管医生：屈小林入院诊断：1.急性膀胱炎 2.急性上呼吸道感染 3.呼吸道感染 4.慢性宫颈炎 5.中度贫血 6.胆囊炎并胆囊结石点评：（1

13、）；头孢曲松纳针用药单次剂量偏大，头孢曲松钠针成人常用量为一次12g ，超长使用。3、病历号：37783 科室：内科 年龄：4岁 主管医生：薛海峰 入院诊断：小叶性肺炎点评：（1）；3个月以上的患儿，使用头孢呋辛钠每日每公斤50100mg ，分34次给药。医嘱里开的是0.8g*2次/日，给药次数不符合说明书。（2）；头孢哌酮舒巴坦钠儿童用量一日4080mg/kg ，等分24次滴注，医嘱里开的是0.8g*即刻 一次滴完，给药次数不符合说明书。4、病历号：37812 科室：内科 年龄：1岁 入院诊断：支气管肺炎 急性咽炎点评：（1）；病案首页基本信息填错了，新生儿出生体重写成10kg ，新生儿入院

14、体重写成10克了。5、病历号：37820 科室：内科 年龄：5岁 入院诊断：小儿支气管炎点评：（1）；3个月以上的患儿，使用头孢呋辛钠每日每公斤50100mg ，分34次给药。医嘱里开的是0.8g*2次/日，给药次数不符合说明书。6、病历号：37883 科室：内科 年龄：5个月 入院诊断：支气管炎点评：(1)；头孢哌酮舒巴坦钠儿童用量一日4080mg/kg ，等分24次滴注，医嘱里开的是0.4g*一次/日，给药次数不符合说明书。整改措施：（1）；按照抗菌药物指导原则选择剂量。（2）；应该按照药物半衰期用药。控制两组抗菌药物之间间隔时间。（3）；停药时间在体温恢复正常，炎症消除72-96小时停药。 （4）；病案首页基本信息要写全。