安全生产许可证申请表.docx

1、安全生产许可证申请表附件：1建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称：德鑫建设工程填报日期： 年月日 申请类别：首次申请 延期申请 中华人民国建设部制 填 表 说 明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、本

2、表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表可在建设部（）或建筑安全生产监督管理信息系统()下载后用A4型纸打印。企业法定代表人声明 本人 德贵（法定代表人） 1（）重声明，本企业填报的建筑施工企业安全生产许可证申请表及附件材料的全部容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表： (签名) （企业公章）年 月 日 一、企业基本情况 企业名称德鑫建设工程 注

3、册地址（邮编）市柳梧新区国际总部城3-1-7-2 营业执照注册号91540000MA6T148X14 经济类型 有限责任公司设立时间 2016.01.15联系 传真 电子 职工年平均人数71 资质类别及等级（已办理资质的填写）主项资质建筑工程施工总承包叁级 增项资质 市政公用工程施工总承包叁级资质证书编号D254005041 二、企业主要负责人简况法定代表人德贵性别男最高学历职务总经理职称工程师专 业建筑施工固定移动安全生产考核合格发证单位自治区建设厅发证时间2016.05.05证书编号藏建安A（2016）0000040证书有效期2019.05.04经 理德贵性别男最高学历职务总经理职称工程师

4、专 业建筑施工固定移动安全生产考核合格发证单位自治区建设厅发证时间2016.05.05证书编号藏建安A（2016）0000040证书有效期2019.05.04分管安全生产副经理付钲涵性别男最高学历本科职务技术负责人职称专 业建筑工程固定移动安全生产考核合格发证单位自治区建设厅发证时间2016.05.05证书编号藏建安A（2016）0000039证书有效期2019.05.04三、项目负责人简况序号级别专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1郭檬市政区建设厅2016.05.05藏建安B（2016）00000832019.05.042唐军机电区建设厅2016.05.05藏建安B(

5、2016)00000682019.05.04四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人郭檬性别女最高学历专科职务负责人职称专 业市政固定移动安全生产考核合格发证单位自治区建设厅发证时间2016.05.05证书编号藏建安B（2016）0000083证书有效期2019.05.04专职安全生产管理人员序号专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1东梅区建设厅2016.05.05藏建安C3（2016）00003312019.05.042亮区建设厅2016.05.05藏建安C3（2016）00003332019.05.043仕坤区建设厅2016.05.05藏建安C3（2016）00

6、003322019.05.044石欣轶区建设厅2016.05.05藏建安C3（2016）00003342019.05.045辛煜钰区建设厅2015.08.03藏建安C（2015）08030762018.08.03 注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。五、特种作业人员简况序号工种特种作业操作书发证单位发证时间证书编号证书有效期六、安全生产许可证审批情况行业主管部门初审意见 负责人签字： （公章） 年 月 日各地（市）住房和城乡建设局初审意见 负责人签字： （公章） 年 月 日安全生产许可证颁发管理机关审批意见负责人签字： （公章） 年 月 日安全生产许可证正本、副本

7、载明的容单位名称单位地址经济类型主要负责人发证日期证书编号证书有效期年 月 日至 年 月 日许可围建筑施工七、附件材料目录（一）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；（二）保证安全生产投入的证明文件；（三）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件；（四）主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格及证书（复印件）；（五）本企业特种作业人员及操作书（复印件）；（六）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；（七）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；（八）施工起重机械设备检测合格证明；（九）职业危害防治措施；（十）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；（十一）生产安全事故应急救援预案。