医疗十三项核心制度.docx

1、医疗十三项核心制度医疗十三项核心制度1、门、急诊首诊负责制度2、危重病人抢救制度3、手术前讨论制度4、病历书写制度5、三级医师查房制度6、医师值班与交接班制度7、会诊制度8、疑难病例讨论制度9、死亡病例病例讨论制度10、查对制度11、新医疗、新技术立项制度（技术准入制度）12、手术分级制度13、临床用血审核制度14、分级护理制度医疗机构13项核心制度内容首诊负责制度1、门诊首诊负责制（1) 患者就诊时，第一位接待患者的科室和医师即为首诊科室和首诊医师。（2）对非本专业范畴疾病的患者和边缘性疾病患者，首诊医生均不得拒诊。（3）首诊医师在接诊非本专业病员后，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真

2、书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。（4）对于边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。严禁相互推诿。2、急诊首诊负责制（1)一般急诊患者，参照门诊首诊负责制执行，由急诊分诊护士通知有关科室医师。（2）对于非本专业的危重患者，首诊医师应首先实施生命抢救，同时立即通知有关科室医师。在接诊医师到达后，首诊医师应向其介绍病情及抢救措施。当接诊医生接手抢救工作后，首诊医生方能离开。（3）如遇到复杂病例，需要两科或更多科协作抢救，首诊医师也应首先进行必要的抢救，同时向医务科或院总值班报告，请求召集相关科室人员共同完成抢救。当调集人员到达后，以其中职称最高者为抢救指挥

3、。危重病人抢救制度1、因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的均视为危重病人。2、危重病人就诊实行首诊负责。首诊医师和接诊的科室必须负责病人的急救和生命体征的维持，直至落实好相关科室和医师进行诊疗为止。3、对于患多科疾病或边缘病的危重病人，参与抢救中最高年资的医师为即任的急救小组组长，负责指挥现场救治。4、重危病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入抢救室或ICU室进行救治。特别紧急无法转运的应就地抢救，召集救护车和医院急救小组赶赴抢救。（院前）5、在急救室、ICU工作的医护人员必须熟练掌握各种急救设备

4、使用及抢救常规及抢救程序。切实做到急病人所急。6、在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或危重病人抢救需行政特别支持的，必须立即上报医务科直至院长。7、重危病人的转送必须由主管医护人员或主要诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级。请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管（治）医师亲自陪同。8、保持各种抢救、治疗设备及医疗基本设施的完好，要实行专人保管、定期检修，保证急救设备齐备完好，满足急救工作需要。急救药品定期检查，及时补充更换。药剂科要保证任何时候都能提供充分的急救药品。各辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立登记制度。9、危重病人急救中全

5、体医护人员应以抢救病人生命为第一，接到抢救指令10分钟内须奔赴抢救场所。为救命，主持抢救负责人有权力签署“特急特救”意见，先抢救后付费。但此权仅限首次，行使后应立即报告医务科或院总值班。事后应及时催费。10、抢救记录应在抢救后6小时内完成。11、保证危重病人抢救成功率 80%。12、如违反以上条例视为责任事件，医院将进行严厉处罚。因此引起的后果，当事人将承担法律责任。手术前讨论制度1、中等以上的择期手术、重大手术、疑难危重手术、毁损性手术及新开展、请会诊的手术，必须常规执行术前讨论制度。2、术前讨论重点：术前诊断是否合理，手术适应症是否明确，合理选择手术方式，麻醉方式，输血及预防应用抗菌药物，

6、术前准备情况评估，术中或术后可能发生的意外情况及对策等。防止医疗差错、事故发生，提高医疗安全性。3、科主任负责组织讨论，必要时上报医务科或分管院长组织院内、外有关科室进行会诊讨论决定。4、讨论时由经治医师报告病案，提出诊断与鉴别诊断，选择手术的指征及术前准备情况，然后由分管上级医师补充，主持人最后总结。5、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。6、术前讨论意见及结论应及时记入病案。7、术前讨论应在手术前完成。病历书写制度一 病历书写的基本要求1临床医务工作者必须以高度负责的精神和实事求是的态度，按照山东省病历书写基本规范的要求严肃

7、认真地书写病历。做到客观、真实、准确、及时、完整。2住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。3病历应按规定的格式和内容书写，不得随意删除或更改。病历首页应当按卫生部规定的统一格式、内容填写完整。护理记录应按国家卫生行政管理部门颁布的标准书写。4病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；内容完整，重点突出，主次分明，条理清楚，无错别字、自造字。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。各项记录结束后，要签署可辨认的全名。5病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和

8、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。应当使用国家法定的计量单位。不能使用方言、土语。病人叙述的诊断名和药名，应加引号。6病历中每张记录用纸的楣栏（患者姓名、科别、床号、住院号）及页码均应填写。病程记录中时间记录按年、月、日、时、分的顺序，用阿拉伯数字填写。7病历书写和审阅修改应严格体现三级医师负责制。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改者签名，并保持原记录清楚、可辨。修改病历一律用红墨水笔，修改日期记录在本人签名的前方。8对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本

9、人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书时，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。9凡药物过敏者应予特别标明，用红色墨水笔注明过敏药物的名称。二 病历书写的人员资格要求1门（急）诊病历由门（急）诊接诊医师书写。2住院病历一般由住院医师或进修医师书

10、写，教学医院可以由实习医生书写。入院记录、再（多）次入院记录由经过医院认定能够熟练书写完整入院记录的执业医师书写。3急症、危重病历由当班医师书写并立即完成。4手术记录由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应由术者审阅签名。三 病历书写的时限要求1门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。2入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。4日常病程对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天

11、至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。5主治医师首次查房记录应当于患者入院24小时内完成。6术后首次病程记录应在患者术后即时完成。7手术记录应当在术后24小时内完成。8因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢救记录的抢救时间应当记录到分钟。9交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后8小时内完成。10转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患

12、者转入后8小时内完成。11阶段小结应每月总结一次。12出院记录应当在患者出院后24小时内完成。13死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。14死亡病例讨论记录应当在患者死亡一周内完成。15因抢救急危患者下达口头医嘱，在抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。16危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟。三级医师查房制度1、科主任行政查房、主任医师或副主任医师查房，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师和实习医师参加。2、科主任每周进行大查房，主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日一次。每周查房时间固定，查房应在上午进行。住院医师对所管病员每日至少上下午各查房一次。3、上级医师首次查房应于患

13、者入院24小时完成，病危病人8小时内查看，急、危抢救病例随到随看，手术病人，术者必须于术前一天和术后三天内查看过病人。日常查房要求：病危患者每天查、病重患者至少三天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房。对诊断不清、治疗不顺利、疑难危重病员，必须有副主任医师以上医师查看病员。4、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要简要报告病历，目前的病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析。并做出肯定性的指示，查房后应将上级医师的分析和指示记录在病历上。5、各级医师查房内容

14、：（1）科主任和主任医师查房要解决疑难病例、审查对新入院、重危病人的诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医疗、教学、科研、护理等工作质量及各种制度执行情况；协助解决病房存在的主要问题；结合临床指导下级医师提高业务水平，介绍国内外医学进展情况等。（2）主治医师查房主治医师对所管病员分组进行系统查房。对本组重危疑难病人、新入院病人、诊断未明、治疗效果不好的病人，重点检查，决定治疗方案及出院问题，每天下午听取住院医师汇报或亲自查看本组病人情况，并做出相应处理。对重危病人要协同住院医师一道密切观察病情变化，作出诊疗计划，处理有困难者应及时请示上级医师并向科主任请示汇报。在查房中要注意检查住

15、院医师、进修医师及实习医师的工作和病历书写质量，并修改病历，给予必要的指导和督促。对疑难病例应及时组织讨论、必要时请科主任参加，根据情况可以随时请会诊，死亡病历应在一周内组织讨论。有计划有重点地向下级医师进行指导和讲解医疗知识。（3）住院医师查房内容要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人，查看化验报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开次晨特殊检查的医嘱。住院医师每天至少查房两次（上午、下午各一次）通过查房全面了解病人情况，发现问题及时处理，做好记录，向上级医师汇报。上级医师查房时，要提前做好准备，并向上级医

16、师报告病历。查房中要注意了解新入院病人的病史、查体、病历完成情况以及诊疗计划完成情况，并抓紧时间完成有关检查。带好实习生的查房，辅导检查基本操作，重点的内容向实习医师提问，认真修改实习医师书写的病历，并签字以示负责。医师值班与交接班制度1、各科在非办公时间及节假日须设有值班医师。值班实行24小时在岗的三级医师负责制，住院医师、住院总医师担任第一线的具体工作，主治医师担任二线、副主任以上医师任三线，全面负责指导一、二线医师工作。值班人员必须坚守岗位，履行职责。2、值班医师应在下班前接受各经治医师交办的各项医疗工作，交接班后必须巡视病房，重点病员要与主管医师床前交接。3、各经治医师在下班前将重点病

17、员的情况和处理事项记入病程记录。值班医师应认真阅读病情记录、认真检查病人，全面了解病情。4、值班医师负责病房和急诊的各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，处理后要及时记录病程。对急诊入院病员及时检查，书写病历，给予必要的医疗处置。5、值班医师遇有疑难问题或不能胜任的手术，应及时依次向主治、主任值班医师请示、汇报，并将上级医师的诊治意见及时记入病程记录。6、遇有医疗纠纷、突发事件、重大灾害事故等特殊情况应及时向科主任、总值班汇报，以求得帮助。7、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离岗、离院。不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。值班医师若有事需暂时离开，须向值班

18、护士说明去向，护士或其他工作人员召请时必须立即前往诊治，严禁不看病人下口头医嘱。8、值班医师应书写交班报告，次日晨在科主任主持的病区全体医师参加的交班会上，将24小时值班期间新入院、急诊、危重病员夜间病情变化及处理等情况，向主管医师交接清楚，必要时应床前交班。9、进修医师、试用期医师、实习医师不得单独值班。10、交班记录本应整洁、完好、书写工整，记录时间要连续，签名要清晰。交班记录本使用完毕后，科室应妥善保管。11、科室可根据具体情况对值班人员安排休息，但不得影响查房、手术、会诊等正常医疗工作。节假日值班实行补休制。12、科主任应经常检查掌握值班人员及其工作情况，医务科负责监督全员值班制度的落

19、实。13、药剂、检验、输血科、B超室、影像中心等科室均须安排值班，努力完成在班时间内所有工作，以保证临床工作顺利进行。会诊制度 疑难危重病人诊断、治疗上有困难时或涉及其他专业问题时，应及时组织会诊。会诊时集思广益，发扬学术民主，共同解决病人诊治问题的重要措施，因此会诊时必须做到共同讨论，会诊者应以积极认真负责的态度参加会诊讨论。1、科内会诊： 本病区或本科内会诊，由住院医师提出，经主治医师或主任医师同意，召集本病区或本科的医护人员参加（亦可结合疑难病例讨论会进行）。2、科间会诊： 住院病人会诊由住院医师提出，经主治医师或主任医师同意后填送会诊单，会诊单上应写明病情及会诊目的和要求，由主治医师签

20、名后送应邀科室。应邀科要在当日内派医师前往会诊，申请会诊科应有医师接待会诊医师，以便共同讨论。会诊医师应将会诊意见，记录在会诊单上。 住院病人需作急诊会诊者，值班医师可直接用电话联系，应邀科室应由值班医师随即前去会诊。急诊室病人急会诊时，可用电话联系邀请病房值班医师。应邀医师应在10分钟内到达会诊地点。门诊病人需他科会诊者，门诊医师可直接将会诊要求、目的写在门诊病历上，由病人直接前往所请科室门诊会诊，会诊医师应将详细检查情况和处理意见记录在门诊病历上，以便申请医师参考。3、全院会诊： 由科室主任提出和组织，同时要向医务科汇报。申请科室填写会诊单，写明病情、会诊目的和要求，并在会诊单右角上写明“

21、全院会诊”字样，应邀科室应由主任或高年主治医师参加，必要时可请院领导或医务科派人参加。会诊由申请科室科主任主持，指定专人记录，会诊结束时主持人应进行总结。病例讨论制度（包括疑难、死亡病例） 为了提高医务人员的业务水平和及时总结经验教训，不断提高医疗质量，应及时进行病例讨论。讨论可在本病区或本科室内进行，也可与有关科室联合举行。1、讨论会应由科主任主持，先由住院医师报告病史，介绍病情和各种检查结果及诊治经过、存在的问题，并提出讨论目的和要求。主持人应动员与会者充分发表意见，各抒己见，结束时主持人应作总结性发言。2、病例讨论会应指定专人记录，将发言人讲话内容及主持人总结意见详细记录，整理清楚，经记

22、录者及主持人签名后附在病史中归病案室保存。疑难病例、死亡病例讨论记录在专用记录簿上，由病区妥善保管备查。3、病人家属或病人单位领导不得参加病例讨论会，若家属或委托人要求了解讨论结果，应由病区或科内指定专人给予解答，解答内容应记录在病史内（包括家属或委托人姓名），其他参加人员不得私自回答。4、疑难病例讨论会：凡遇一般病例讨论，由科主任主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案，并做好记录备查。重大疑难病例可通过院内外大会诊形式进行，讨论前应做好充分准备，床位负责医师应将有关资料（如病史、各种化验单、检查单、X光片、病理报告等）加以整理，提出讨论目的、要求和初步诊断、治疗意见，事

23、前应先公布或印发病情摘要，提供参加讨论人员准备。5、死亡病例讨论会：凡死亡病例，病区一般应在死后一周内召开讨论会，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但一般不迟于两周。由科主任主持，医护有关人员参加，认真讨论，总结经验，必要时，请医务科派人参加，讨论情况记入病史，对有纠纷的死亡病例，必须及时向医务科报告。6、临床病理讨论会：对疑难或临床诊断与病例诊断不符的病例可进行临床病理讨论会，讨论前预先做好准备，整理好临床资料，事先印发给有关人员。讨论会由科主任医务科或院领导主持，有关临床科室与病理科联合举行，讨论记录由所在科会同病理科记录整理，并由所在科保存。查对制度一、临床科室1、开医嘱、

24、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查七对”，操作前查、操作中查、操作后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝，给多种药时，要注意配伍禁忌。5、输血前需要经两人查对，无误后，方可输入，输血时需注意观察，保证安全。二、手术安全核查制度手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室

25、前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。1、手术安全核查由麻醉医师主持并填写手术安全核查表。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。2、实施手术安全核查的内容及流程。（1）麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体

26、内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。（2）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术室医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3、三方核查人确认后分别签名。4、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格

27、。5、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。6、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。7、手术安全核查表应归入病案中保管。8、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，接送病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。9、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。10、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。三、药房1、.药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标

28、签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。2、发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。3、发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。四、血库1、配血及其它检查必须对患者的标本（姓名、病区、床号、住院号、供血者姓名、编号）进行严格查对，不清楚或错误时，请申请者改正。本科人员不得涂改。2、血型鉴定和交叉配血试验，应执行患者及供血者的血型做正反定性的鉴定制度、配血发血双对双签制度。单人值班时配血必须重复一次。3、发血时，要与取血人共同查对科别、病区、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日

29、期、血液质量。五、检验科1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。所采标本是否符合检验要求，不符合要求的标本立即与科室联系重新留取。4、检验后，查对目的、结果看是否有漏项，对特殊结果，及时复查或与临床联系。5、送报告时，查对科别、病房。六、病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时查对单位。七、放射科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部

30、位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度剂量。3、发报告时查对科别、病房。八、理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表，体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、供应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、内窥镜、骨髓室、肺功能室以及各实验室等）1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检

31、查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时，查对科别、病房。新医疗、新技术立项制度（技术准入制度）1、由项目负责人向医务科提出申请，并书写“新医疗、新技术立项申请书”。2、科室组织本科室副教授以上人员对申请的项目进行论证、筛选，符合新医疗、新技术基本条件者，经科主任签字后上报医务科。1、医务科组织院内专家进行论证评审。2、结果报请主管院长、院长批准、实施。手术分级制度 为提高我院医疗质量，加强医院和医师的手术管理，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，结合我院实际，制定本手术分级管理规范。1、手术分类主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。2、手术医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。（1）、住院医师低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位