胃肠镜诊疗中镇静麻醉新进展完整版.docx

1、胃肠镜诊疗中镇静麻醉新进展完整版胃肠镜诊疗中镇静/麻醉新进展（2020完整版）自2008年至今，镇静/麻醉在诊断性和/或治疗性消化内镜诊疗中应用频率越来越高。程序化镇静不仅可以提高消化内镜医师和患者的满意度，还可以提高消化内镜诊疗的质量。镇静/麻醉方案取决于临床风险评估、内镜检查类型、患者焦虑程度等。因此，制定程序化及个体化的方案十分必要。本综述主要讨论无痛胃肠镜诊疗中镇静深度统一、实施镇静/麻醉人员配备、监测指标、镇静药物配伍等四方面。为患者选择最佳的镇静/麻醉方案提供一定参考。1镇静深度统一实施镇静的相关专业应采用统一的镇静深度定义，将有助于推进研究和针对患者安全的循证医学建议。胃肠镜诊疗

2、操作过程中，应用镇静/麻醉药物可使患者意识水平下降或消失。ASA描述了镇静深度的连续评分法，将镇静深度分为“轻度”“中度”“深度”和“全身麻醉”（表1）。2014年，中国消化内镜诊疗镇静/麻醉专家共识意见中，根据Ramsay镇静评分及3个要点（对刺激反应、通气功能、心血管功能）评估镇静水平。然而，2018年美国消化内镜镇静/麻醉指南中并未提到采用Ramsay镇静评分划分镇静深度，而是根据以上3个评估要点另加气道管理4个方面评估镇静深度。美国消化内镜镇静/麻醉指南中提到，轻度、中度镇静时气道无须干预，而深度镇静可能需要气道支持操作（如托下颌、插入口咽或鼻腔通气道），全身麻醉经常需要气道干预。在2

3、014年中国消化内镜诊疗镇静/麻醉专家共识中并未提到国内目前胃肠镜诊疗中哪种镇静深度居多。胃肠镜诊疗操作中，医师希望患者无反应，而患者也希望无记忆，最终常造成深度镇静。但也有研究表明，深度镇静并不能提高患者的满意度和操作成功率。推荐意见中，2008年有研究强调“理想与安全”的镇静；而2018年美国消化内镜镇静/麻醉指南中明确提到，尽管实施镇静时需要考虑患者的意愿和医疗条件，美国仍期望以轻度、中度镇静来进行内镜检查。Cooper 等提出深度镇静会增加反流误吸的风险。然而“轻度、中度镇静”理念在中国是否可行，仍存在较大争议。2实施镇静/麻醉人员配备由于近来国家医改政策的实施，在满足患者内镜检查安全

4、性的前提下，提高无痛胃肠镜检查的性价比和舒适度同样重要。2014年中国消化内镜诊疗镇静/麻醉专家共识提到，消化内镜诊疗中，轻度、中度镇静可由经过专门镇静培训的医师下达医嘱，并可由经过专门镇静培训的护士实施；深度镇静和/或全身麻醉应由具有主治医师（含）以上资质的麻醉科医师负责实施。Hassan等在成本效益模型中显示内镜医师指导的丙泊酚镇静比麻醉医师实施丙泊酚镇静成本更低。目前国外消化内镜诊疗中，轻度、中度镇静在受过专门镇静培训的内镜医师监督下，由经过适当培训的注册护士负责。Ulmer等认为在20世纪90年代，护士给药是安全的。2018年美国消化内镜镇静/麻醉指南中提到，面对以下几种情况，若实施者

5、没有接受过全身麻醉救治患者的培训，应该咨询专业麻醉医师实施镇静： 需延长或治疗需要深度镇静的内镜检查； 预期不允许使用标准镇静剂者； 由于严重合并症（ASA分级或级）导致不良事件风险性增加； 解剖变异导致气道梗阻的风险增加。在美国的门诊内窥镜手术中，麻醉医师实施镇静/麻醉占有相当程度的比例。Dominitz等在一项关于医疗受益人的大型队列研究中证实，麻醉医师实施结肠镜诊疗的镇静/镇痛在各地区差异很大，似乎与报销方式（即医保承包商）更相关，而不是评估患者风险。目前仅有1篇文献（消化内镜医师作为第一作者发表）关于非麻醉医师使用镇静药物的荟萃分析。此研究纳入了12项随机对照试验，包括1 161例患者

6、，其中只有84例患者由麻醉医师实施镇静/麻醉，其他患者由护士或内镜医师参与处理。结果发现由内镜医师或麻醉医师专职实施镇静的效价比差，最为经济的是由经过专业培训的专职护士实施镇静/麻醉操作。总之，实施镇静/麻醉者应接受内镜管理方面的特定培训，并具备诊断和管理镇静相关不良事件所需的技能，包括镇静深度超过预期水平的抢救。对于复杂的内镜手术或患有多种合并症或有呼吸道风险的患者，须考虑麻醉医师给予镇静/麻醉药物。3监测指标消化内镜诊疗镇静/麻醉过程中另一重要环节是监测患者的生命体征。常规监测包括血压、心率、SpO2、呼吸监测（呼吸频率和幅度）。2014年中国消化内镜诊疗镇静/麻醉专家共识将ECG纳入常规

7、监测，而2018年美国消化内镜镇静/麻醉指南建议将持续ECG用来监测有显著心血管疾病或中度镇静期间的心律失常患者。其他可能从心电监护中受益的患者包括那些有明显肺部疾病史的患者、老年患者及预期手术时间延长的患者。消化内镜诊疗镇静/麻醉期间，除了监测患者的呼吸频率、呼吸幅度及注意有无气道梗阻外，必要时还应监测患者的PETCO2。PETCO2比脉搏血氧仪在检测通气不足方面更加敏感 。在Qadeer等 和Vargo等 的随机对照试验中，发现测定二氧化碳浓度比测定SpO2更易发现呼吸暂停或无序呼吸的发生。但两项研究均未发现临床相关结果的差异。国内外指南中均建议深度镇静或全身麻醉下有必要监测PETCO2。

8、4镇静药物配伍单一镇静药物（如丙泊酚）镇静剂量下几乎无镇痛作用，要达到镇痛作用往往需要较大的药物用量，但会使镇静程度偏深。镇静药物复合镇痛药物（如阿片类药物）联合镇静，可减少镇静药物用量，镇静时间及恢复时间更短。临床中常用的镇静/麻醉药物配伍包括苯二氮卓类药物配伍阿片类药物、丙泊酚配伍苯二氮卓类药物、丙泊酚配伍阿片类药物、丙泊酚平衡镇静及其他镇静药物配伍。目前，最有效的镇静药物及其最佳剂量还未达成一致。4.1苯二氮卓类药物配伍阿片类药物苯二氮卓类药物和阿片类药物联合使用可以达到胃肠镜诊疗的轻中度镇静，可最大限度地减轻焦虑，减少麻醉镇痛药的用量，以尽量减少疼痛和不适。麻醉监控镇静（monitor

9、ed anesthesia care, MAC）是诊断或治疗过程中的一项特殊管理，监护条件下给予患者镇静镇痛处理。可选用的镇痛/镇静方案： 静脉注射咪达唑仑12 mg配伍哌替啶2550 mg。具有“顺行性遗忘”的优点，且操作简便，麻醉费用低，但会存在镇静/镇痛效果不全。 静脉注射咪达唑仑12 mg配伍芬太尼50100 g。与哌替啶相比，芬太尼起效更快、清除率更低、恶心发生率更低。大多数内镜医师赞成咪达唑仑较地西泮起效快、作用时间短、血栓性静脉炎风险较低，具有高失忆特性。瑞马唑仑（0.10.2 mg/kg）为新型超短效苯二氮卓类药物， 已用于内镜诊疗中，预计在消化内镜诊疗镇静领域具有较好的前景，

10、有望替代咪达唑仑。4.2丙泊酚配伍苯二氮卓类药物丙泊酚联合咪达唑仑具有减少丙泊酚的使用剂量、减轻丙泊酚对心血管的抑制等优点。此联合用药的镇静/麻醉方案为丙泊酚（初始剂量1020 mg，追加剂量510 mg）配伍咪达唑仑（1 mg），可达到胃肠镜诊疗中度镇静水平。Vannatta和Rex的研究发现，单独使用丙泊酚深度镇静组最低SpO2是91%，丙泊酚复合咪达唑仑组患者SpO2都在93%以上，没有出现需要治疗的心肺并发症，且联合用药组苏醒更快。Yuce 等的实验表示，丙泊酚联合咪达唑仑是相对更安全的麻醉方案。SBP和心率的降低在一定范围内保持患者循环系统的稳定，降低了患者在检查过程中发生心血管意外

11、的危险度。4.3丙泊酚配伍阿片类药物丙泊酚虽能抑制胃肠镜诊疗中的疼痛刺激引起的体动反应，但常因剂量较大导致低氧血症等不良反应。若配伍阿片类镇痛药物，则能减少伤害性刺激的传导，加强对应激反应的抑制，从而减少丙泊酚的用量。4.3.1丙泊酚配伍阿片类受体激动剂 芬太尼3050 g配伍丙泊酚12 mg/kg。芬太尼是阿片类麻醉药品中使用频率较高的品种。起效迅速，作用时间短。芬太尼配伍丙泊酚联合镇静是国内外较经典的镇静/麻醉方案。 舒芬太尼35 g配伍丙泊酚12 mg/kg。舒芬太尼是强效阿片类镇痛药，也是特异性阿片类受体激动药。镇痛效果显著，比芬太尼强510倍。舒芬太尼也因有交感神经抑制作用，可使血压

12、和心率一过性下降。 依从性良好的患者可在MAC下使用患者自控镇静。采用丙泊酚5 mg/L联合瑞芬太尼5 mg/L，患者通过输液泵输注药物，至中度镇静水平。 阿芬太尼呼吸抑制和恶心发生率更少，推荐自控镇静给药：术前1 h鼻内滴定右美托咪定1.5 g/kg，泵注丙泊酚9.6 g/L联合阿芬太尼24 mg/L，加量剂量0.5 ml，无背景输注剂量与锁定时间。Klling等研究显示，与传统的镇静镇痛药物比较，接受丙泊酚/阿芬太尼的患者表现出更高的满意度。2018年美国消化内镜镇静/麻醉指南也推荐使用此方案。4.3.2丙泊酚配伍阿片类受体激动-拮抗剂阿片类受体激动-拮抗剂（如地佐辛、纳布啡、布托啡诺等）

13、主要通过激动受体产生镇痛作用，对受体具有激动和拮抗双重作用。与纯粹的阿片受体激动药相比有以下一些区别： 镇痛效价较小； 对呼吸抑制作用相对较轻； 不产生欣快感； 很少产生依赖性。因此,目前被广泛应用于临床各方面，如无痛人工流产、超前镇痛及急慢性疼痛等。地佐辛2.02.5 mg配伍丙泊酚1.52.5 mg/kg，可明显增强镇痛效果，减少丙泊酚用量。纳布啡0.10.2 mg/kg配伍丙泊酚46 mgkg-1h-1，纳布啡年龄适用范围跨度大，可有效应用于儿童及成年人的疼痛管理，还可减少手术反应及相关并发症，促进术后康复，增加患者满意度。纳布啡复合丙泊酚用于胃肠镜诊疗中效果较好，可安全用于临床。布托啡

14、诺1020 g/kg配伍丙泊酚1.22.0 mg/kg，可满足胃肠镜诊疗的需要且对循环系统干扰更小，呼吸抑制较弱，极少产生依赖性，引发恶心、呕吐的发生率较强阿片类受体激动剂低。使胃肠镜诊疗更加平稳，可能有更大优势。4.4平衡丙泊酚镇静（balanced propofol sedation, BPS）BPS是丙泊酚与阿片类药物和苯二氮卓类药物配伍以达到中度镇静水平的麻醉方案。BPS最早由Cohen等提出，强调在芬太尼和咪达唑仑给药的基础上，以10 mg开始，小剂量滴定丙泊酚。BPS可有效实现内镜诊疗期间中度镇静。患者恢复时间更短，满意度更高，同时可降低过度镇静的风险。通常给予负荷剂量的阿片类药物

15、和苯二氮卓类药物，间歇性静脉推注丙泊酚以达到中度镇静。当丙泊酚单独用于内镜检查时，因其缺乏镇痛特性可能需要较大剂量的丙泊酚，往往导致深度镇静，但没有特效的逆转剂。然而，当使用BPS方案时，镇痛和遗忘可以通过低于催眠剂量来降低深度镇静的可能性。另外，更小剂量的丙泊酚剂量（515 mg）可以进行更精确的剂量滴定，并且使用纳洛酮或氟马西尼可以逆转阿片类药物和苯二氮卓类药物的药理作用。4.5其他老年患者建议使用依托咪酯0.20.3 mg/kg静脉麻醉，可使血流动力学更平稳。若选用依托咪酯宜联合应用阿片类药物，以防止肌震颤。若胃肠镜诊疗时间较长，还可选用静脉泵输注右美托咪定0.21.0 g/kg（1015 min）后，以0.20.8 gkg-1h-1维持，可复合瑞芬太尼0.10.2 gkg-1min-1，以加强镇痛。氯胺酮0.5 mg/kg配伍丙泊酚1.01.5 mg/kg可用于小儿胃肠道诊疗中，可减轻丙泊酚的心血管抑制，还可防止氯胺酮的心血管兴奋作用和术后精神症状，取得较好的临床效果。综上所述，建议国内无痛胃肠镜诊疗由具备急救能力和一定资质的麻醉医师实施镇静/麻醉。加强对深度镇静/全身麻醉的监测及管理，防止术中及术后并发症的发生。胃肠镜诊疗中镇静/麻醉药物的选择，可使用时效短、恢复快（如丙泊酚）的镇静药物配伍呼吸抑制轻、镇痛效果佳的阿片类受体激动-拮抗剂（如纳布啡、布托啡诺）。