依托咪酯热点问题解析--徐世元.pptx

1、,低血压恶心呕吐 呼吸问题 苏醒延迟苏醒期躁动 肌阵挛肾上腺皮质功能抑制,目前尚无为大家广泛接受的“术中低血压”定义 常用定义有：绝对值定义：SBP20%。组合定义：SBP30%。,Anesthesiology 2007;10721320,低血压是麻醉中常见问题，澳大利亚事件监测研究（The Australian Incident Monitoring Study，AIMS）中，在最初报道的4000例事件中，麻醉期间发生的低血压占438例。麻醉的各个阶段均可发生低血压，其中诱导期和维持期发生比例最高。,Qual Saf Health Care 2005;14:e11,低血压,组织器 官低灌注,

2、肾脏损伤风险,增加术后死亡率,心肌缺血及心梗风险,脑卒中风险,BijkerJB et al.Anesthesiology.2012 Mar;116(3):658-64.Anesthesiology.2013 Sep;119(3):507-15Barone et al.J Intensive Care Med.2002;17:250-255.Anesthesiology.2013 Sep;119(3):507-15.Anesthesiology 2009;111(6):12171226.Anesthesiology.2013 Sep;119(3):507-15.,术中低血压致不良预后,术后卒中是

3、术后严重但并不常见的并发症 病例对照研究显示 术后脑卒中的发生率为0.09%。术中低血压可能在术后脑卒中的中发挥了重要作用。病例对照研究显示，MAP较基线降低30%持续的时间与 术后卒中显著相关。低血压每多持续1分钟，术后脑卒中风险增加1.3%（低血压定义为MAP较基线下降30%）。Anesthesiology 2012;116:65864,术中低血压（MAP55mmHg）增加患者急性肾脏损伤（AKI）、心脏并发症和30天死亡 风险，与未发生低血压的患者相比，低血压（MAP55mmHg）持续时间最长（20min）的患者AKI发生的风险增加51%，心脏并发症的风险增加82%，30天死亡风险增加7

4、9%。Anesthesiology 2013;119:507-15,Anesthesiology.2012:116(6):1195-1203,低血压常见的诱因包括：药 物（26%),局麻（14%）和低 血容量（9%）。其中最常见的诱因是静脉麻 醉诱导药物等。,Qual Saf Health Care 2005;14:e11,选择对心血管影响小的药物，是避免低血压发生至 关重要的一点实施麻醉深度监测，个体化和精确化使用镇静药物,与丙泊酚和硫喷妥钠相比，依托咪酯对血流动力学各参数影响小，在循环稳定方面有独特的优势，是预防麻醉药物所致低血压的理想之选。ITACCS Summer 2004,p1171

5、20.Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-303.3.Anesthesiology 1992;76:725733.,该研究共入选行心血管外科手术的22例心脏病患者，给予依托咪 酯0.3mg/kg诱导。结果发现，诱导后仅有二氧化碳分压较诱导前 显著升高，但在正常临床范围内（*P0.05）。,1.Anesth Analg,1979;58:40-412.J Cardiothorac Vasc Anesth.1992;6:173-80,丙泊酚和依托咪酯用于全麻诱导的对比研究,6.4%,7.6%,29.9%,42.0%,40%30%20%10%0%,50%,普通人群,老年

6、患者,血压下降百分比（%）,福尔利 异丙酚,n=60J Cardiothorac Vasc Anesth.1992 Apr;6(2):173-80.,302520151050,依托咪酯,丙泊酚,硫喷妥钠,其他,依托咪酯诱导时血管加压药应用率低,Critical Care 2007,11R56,Anesth Analg 2005;101:622-8,60例ASAIII无气道异常的成年患者，拟行需要气管插管的择期外科手术。结 果显示，诱导4-6分钟时，应用丙泊酚患者的动脉收缩压和舒张压显著低于依托咪酯和硫喷妥钠。J Clin Anesth.2003 Feb;15(1)9-14,低血压恶心呕吐 呼吸

7、问题 苏醒延迟苏醒期躁动 肌阵挛肾上腺皮质功能抑制,近年来虽采取了各种措施，全身麻醉后PONV发生率仍高达20%30%。,临床麻醉学杂志2012,28(4)：413-416,导致患者程度不等的不适。严重PONV可导致伤口裂开，切口疝形成，吸入性肺炎，水 电解质和酸碱平衡紊乱，使口服药物、食物或液体不能进 行，是延长日间手术患者住院时间的第二大因素，也影响 患者的术后恢复。PONV导致的费用增加构成了PACU花费的重要部分。PONV是患者手术满意度低的重要原因。,临床麻醉学杂志2012,28(4)：413-416,临床麻醉学杂志2012,28(4)：413-416,PONV,阿片类 药物和 曲马

8、多,手术,病人,麻醉,依托咪酯与频繁的恶心、呕吐（30%40%）有关，但是近 年来投入使用的脂质乳剂依托咪酯引起的术后恶心的发生 率与丙泊酚相同。,现代麻醉学第3版，p486 米勒麻醉学第7版，p761,European Journal of Anaesthesiology 2000,17,634-641,临床麻醉学杂志2012,28(4)：413-416,PONV防治,去除PONV的促发因素或病因 对中、高危病人进行有效预防 术前禁食 降低胃容量 合用不同作用机制的止吐药,糖皮质激素、氟哌利多和5-HT3受体抑制药是预防PONV最有效且副作用最小的三类药物 用法用量 甲强龙2040 mg 或

9、地塞米松2.55mg，2次/天氟哌利多11.5 mg，2次/天昂丹司琼4 mg，4次/天或阿扎司琼10mg，1次/天。,临床麻醉学杂志2012,28(4)：413-416,预防用药具体措施,识别患者危险程度,无危险因素,低危,中危,高危,手术结束前选用单 一药物给药,手术结束前选用两种 或三种药物联合给药,不需要预防给药,临床麻醉学杂志2012,28(4)：413-416,低血压恶心呕吐 呼吸问题 苏醒延迟苏醒期躁动 肌阵挛肾上腺皮质功能抑制,现代麻醉学第3版，p486,与其他麻醉镇静药物相比，依托咪酯对呼吸影响较小，包 括自主呼吸、通气量和气道反应性。欲保持自主呼吸时应用依托咪酯具有较明显的

10、优越性。,与其他应用于麻醉诱导的药物相比，依托咪酯对通气影响 较小，对健康患者及有气道反应性疾病的患者都不会诱发 组胺释放。,米勒麻醉性第7版，p760,ITACCS Summer 2004 p117-120,与其他麻醉镇静药物相比，依托咪酯对呼吸影响最小。,低血压恶心呕吐 呼吸问题 苏醒延迟苏醒期躁动 肌阵挛肾上腺皮质功能抑制,现代麻醉学第3版，p1037,全麻停止 给药超过 90min,意识,不恢复,全麻后,苏醒延迟,引起全麻后苏醒延迟的常见原因,的相互作用和生物的转换,低温和高热,神经毒性药物,现代麻醉学第3版，p1037,苏醒延迟由多因素造成，麻醉药物的剂量、吸收、分布、代谢、排除、时

11、量相关半衰期以及再分布过 程均是影响苏醒延迟的重要因素。,米勒麻醉学第7版，p731，p759,依托咪酯与丙泊酚、氯胺酮、硫喷妥钠等相比较，其时量相关半 衰期最短，也最平稳，这意味着持续输注依托咪酯不会出现药物 蓄积，一旦停止输注，依托咪酯的血药浓度迅速下降，患者迅速 苏醒。,盐酸瑞芬太尼TCI联合依托咪酯或丙泊酚诱导并维持麻醉，患者睁眼时间和定向力恢复时间无显著差异（P0.05）。,Burns.2014 Jun 12.,低血压恶心呕吐 呼吸问题 苏醒延迟苏醒期躁动 肌阵挛肾上腺皮质功能抑制,苏醒期 躁动,不同于认知功能障碍,术后镇痛 不足,多数研究见于儿童,依托咪酯血药 浓度过高、镇 静过度

12、导致,合适的维持剂量,足够的镇痛治疗,重视残余肌松,术前高危病人筛查,苏醒期躁动,充分镇痛：提高术中瑞芬太尼用量:0.15-0.3 gkg1min1 多模式镇痛：NSAIDs、曲马多、舒芬太尼、右美托咪定 长时间手术提前停用依托咪酯，改用丙泊酚,苏醒期躁动的解决方法,低血压恶心呕吐 呼吸问题 苏醒延迟苏醒期躁动 肌阵挛肾上腺皮质功能抑制,表现为肌痉挛、肌震颤、不自主肌肉运动 机制尚不明了 脊髓上水平被抑制，脊髓水平未被抑制 大脑皮质抑制，皮质下结构（椎体外系）脱抑制 竞争内源性多巴胺受体，产生竞争性抑制,说明：在没有辅助药物（如：阿片类）的情况下出现的肌阵挛 在没有辅助用药的情况下，肌阵挛是依

13、托咪酯常见的不良反应，其 发生率各报道差异较大（0%70%）。,根据药物药代动力学特点，按达峰时间由慢到快的顺序给予镇痛镇静肌松药物,合用足够的阿片类药物,降低给药速度,依托咪酯诱导后肌阵孪的发生率,肌阵挛1.3%,未发生肌阵孪98.7%预注咪达唑仑、芬太尼和14诱导剂量的维库溴铵，可减少依托咪酯引起的肌阵挛。临床麻醉学杂志2008年；24（5）：418-420,50-60秒,依托咪酯0.03-0.05mg/kg,90秒,咪唑安定0.015mg/kg,90秒,硫酸镁2.48mmol,150秒舒芬尼0.3g/kg（或等效剂量的芬太尼）,静 注0.3mg/kg依 托 咪 酯 前,Anesthesi

14、ology 90(1):113-119Anaeth Intensive Care 2003;31(1):18-20 Anesthetic PharmacologyActa Anaesthesilo Scand 2003:47(4):482-484,方法一,方法二,方法三,方法四,解决肌痉挛的方法,给予0.3mg/kg依托咪酯前使用1g/kg的瑞芬可显著降低肌的发生率；无过度镇静、呼吸抑制、恶心呕吐及瘙痒等副作用，是短小手术降低 依托咪酯肌颤发生率的较好选择。Remifentanil pretreatment reduces myoclonus after etomidate Journal o

15、f Clinical Anesthesia(2006)18,8386,解决肌痉挛的方法,Pretreatment of rocuronium reduces the frequency and severity of Etomidate induced myoclonus.Journal of Clinical Anesthesia(2009)20,601604.,在给予0.3 mg/kg依托咪酯前使用0.06mg/kg的罗库溴铵可显著降低 肌颤的发生率,解决肌痉挛的方法,组：静注咪唑安定2-3mg,组：静注阿曲库铵0.1mgkg；组：静注芬太尼0.05 mg；-组分别在10-15s内静 脉匀

16、速注入，1 min 后-组分别给予依托咪酯0.3mgkg,预静注咪唑安定、阿曲库铵或芬太尼均能明显的预防或减少依托咪酯诱导时引起的肌阵挛反应的发生率。,不同方法预防依托咪酯诱导时肌阵挛的临床观察 实用医学杂志2010 年第26卷 第5 期,解决肌痉挛的方法,Korean J Anesthesiol 2008;55:3057,低血压恶心呕吐 呼吸问题 苏醒延迟苏醒期躁动 肌阵挛肾上腺皮质功能抑制,依托咪酯剂量依赖性、可逆性抑制11-羟化酶，轻度抑制11-羟化酶，从而抑制皮质类固醇与盐皮质激素的合成,皮质醇抑制,华西医大“依托咪酯全身麻醉维持对肾上腺皮质功能影响是否造成不良后果的双盲对照研究”,635nmol/L,nmol/L,55nmol/L,正 常 生 理 范 围,术前水平,E依托咪酯组P丙泊酚组,短时麻醉维持，依托咪酯对肾上腺皮质激素 的影响在安全范围内,经数百万例临床应用无不良临床后果的报道（仅1例74岁ICU病人报道术后出现肾上腺皮质功能抑制）；降低后的皮质醇水平通常仍在正常低值范围内，且肾上腺皮质抑制的 时间也较短；对肾上腺皮质的抑制作用可为高应激的手术所抵消。,Miller