浙江住院医师规范化培训结业考核.docx

1、浙江住院医师规范化培训结业考核浙江省住院医师规范化培训结业考核临床实践能力考核规程（外科）为规范浙江省住院医师规范化培训临床实践能力考核考试站的标准化建设，提高考核质量，维护公平公正，逐步实现住院医师规范化培训考核水平的同质化，特制订本规程。一、适用范围本规程适用于浙江省住院医师规范化培训结业考核外科专业临床实践能力考核评估。二、制定依据根据国家住院医师规范化培训内容与标准（试行）、外科住院医师培训细则和住院医师规范化培训考核实施办法（试行）等要求，结合我省住院医师规范化培训的实际，特制订本规程。三、考核对象按照住院医师规范化培训管理办法（试行）规定要求招录的住院医师学员、符合国家有关规定的在

2、读临床医学专业学位研究生，在规定时间内，在培训基地完成外科专业住院医师规范化培训的相关内容，培训过程考核合格，并取得医师资格证书。四、考核内容根据外科住院医师培训细则的要求，重点考核住院医师对外科多发病、常见病的独立诊治能力。临床实践能力考核范围涉及日常临床工作的各方面，包括：病史采集、体格检查、辅助检查应用和结果判断、诊断及鉴别诊断、医疗文书书写、病例分析、临床思维及决策、专科基本技能操作、医患沟通和人文关怀等。综合评估住院医师综合应用医学知识和诠释判断疾病特征的能力、接受咨询并解释患者疑问的能力、临床基本技能和操作掌握情况、人际沟通和交流能力等。五、考核形式及考站设置住院医师规范化培训临床

3、实践能力结业考核采取客观结构式临床考核（OSCE）的方式，使用标准化病人、真实病人或在医学模拟人（模具）上实际操作，共设置临床结果判读（Medical Data Interpreting）；病人接诊（Patient Interviewing）；医疗文书书写（Medical Documents Writing）； 临床思维与决策（Clinical Reasoning and Decision Making）；临床技能操作（Bedside Procedure Skills Performing）等五个考站。具体的考核内容及要求见浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核项目（附件1）。六、各考站

4、设置具体要求1. 第一考站：临床结果判读（Medical Data Interpreting）【考核目的】考核住院医师对医学知识的应用和外科常见疾病特征的诠释能力。【考核内容】X线、CT或MRI、超声、心电图、其它实验室检查等。【考核形式】人机对话考试【考核用时】60分钟【考核时间安排】提前至理论考核统一进行【场地及设备要求】符合人机对话考试的场地【考题要求】以案例分析单选题为主【分值设置】100分【结果评定】60分为合格线2.第二考站：病人接诊（Patient Interviewing）【考核目的】考核住院医师医学知识掌握和综合应用，高效的采集病史、完成体检、接受患者咨询的沟通技巧等能力。【

5、考核内容】外科疾病的病史采集、体格检查和医患沟通的完整过程。其中体检内容包括与考核案例相关的重点身体部位的检查。【考核形式】可采用标准化病人、真实病人或在模具上操作。采用真实病人进行体格检查须征得病人同意后进行。推荐采用视频监控设备。【考核用时】20分钟【考核时间安排】临床实践能力结业考核时进行【场地及设备要求】单独设立一个房间或在医院病房。考试设备：病床、桌子、椅子、纸笔、计时器、听诊器、台式血压计（水银）、水杯、手电筒、无菌棉球、无菌纱布、无菌棉签、（无菌）手套、速干手消毒液、直尺、皮尺、叩诊锤、压舌板、指套、液体石蜡、治疗巾、污物、物品车。简易超声多普勒仪。【建议病种】1、普通外科：急腹

6、症、甲状腺结节、乳腺肿块、腹部肿块、腹股沟疝、胃十二指肠溃疡、结直肠癌、肝恶性肿瘤、胆石病、胆道感染、胰腺炎、下肢静脉曲张、周围血管疾病、腹主动脉瘤2、骨外科：四肢骨折、脊柱及骨盆骨折、化脓性骨髓炎、骨肿瘤、运动系统慢性损伤、颈椎疾病或腰椎疾病3、心胸外科：血胸、气胸、胸腹联合伤、肺癌、食管癌、动脉导管未闭、二尖瓣狭窄、主动脉夹层4、神经外科：脑血管疾病、颅脑肿瘤、颅脑损伤5、泌尿外科：血尿、尿路感染、肾及输尿管结石【病人要求】根据建议病种选择典型病例，且须征得病人同意。所选病人能积极配合，且语言表达清晰。提示病人对考生就病情提问。【评分表】 见附件2和附件3【考官要求】2人【分值设置】病史采

7、集和体格检查各100分【结果评定】取病史采集和体格检查两项平均分为该考站最终得分，任一项低于80分即视为该考站不合格。3.第三考站：医疗文书书写（Medical Documents Writing）该考站包括首次病程录和大病历2个小站。3.1 首次病程录书写【考核目的】考核住院医师的文字组织和概括能力；临床思维应用和知识应用能力。【考核内容】主要包括主观简要病史、客观体检记录/检查结果、诊断评估与鉴别诊断以及诊疗计划等。【考核形式】采用笔试的形式。根据病人接诊考站所采集的信息，按照首次病程录书写要求现场手写一份首次病程录。【考核用时】15分钟【考核时间安排】临床实践能力结业考核时进行【场地及设

8、备要求】标准的OSCE考室，并提供“首次病程录”规定格式的空白页。【病人要求】此站采用“病人接诊”考站的问诊结果。【评分表】见附件4【考官要求】2人【分值设置】100分【结果评定】80分为合格线3.2 大病历书写【考核目的】考核住院医师对病史资料的整理、归纳、分析、书写的综合能力。【考核内容】包括入院记录、首次病程记录、病程记录和出院记录等。【考核形式】在过程考核时进行，随机抽取手写大病历一份；在临床实践能力结业考核时进行，在信息系统随机抽取大病历一份，并根据要求评分。【考核用时】无【考核时间安排】临床实践能力结业考核时进行/建议在过程考核中完成【场地及设备要求】无【评分表】见附件5【考官要求

9、】2人【分值设置】100分【结果评定】90分为合格线4.第四考站：临床思维与决策（Clinical Reasoning and Decision Making）【考核目的】考核评价住院医师对疾病的诊断、鉴别诊断、处置、预后判断过程中的临床思维与决策、总结概括、语言表达等能力。【考核内容】病史特点归纳、诊断及依据、鉴别诊断要点、治疗计划制定、人文职业素养以及表达能力等。【考核形式】采取面试的形式【考核用时】20分钟【考核时间安排】临床实践能力结业考核时进行【场地及设备要求】标准OSCE考室【考题要求】题干+提问的形式。根据外科住院医师培训细则中关于病种的要求，事先设计案例和问题。住院医师要求总结

10、病史资料、提出诊断思路、制定治疗计划，并回答针对专业知识的提问和病例相关的权衡决策以及职业素养的提问。要点是在面临多种治疗方案时，选择最合适病人的决策。【评分表】见附件6【考官要求】2人【分值设置】100分【结果评定】80分为合格线5.第五考站：临床技能操作（Bedside Procedure Skills Performing）该考站包括基本技能操作、专科技能操作2个小站。5.1基本技能操作【考核目的】考核住院医师对临床基本技能操作的掌握程度 【考核项目】心肺复苏术、气管插管术【考核形式】在模具上操作【考核用时】各10分钟【考核时间安排】建议在过程考核中完成【场地及设备要求】标准OSCE考室

11、，有进行心肺复苏术、气管插管术的模具【评分表】见附件7【考官要求】2人【分值设置】100分/项【结果评定】90分为合格线（每项均需达到90分）5.2专科技能操作【考核目的】考核住院医师的外科操作技能【考核项目】导尿术、胸腔穿刺术、腰椎穿刺术、腹腔穿刺术、外科无菌术、换药操作、心电图操作、插胃管术和浅表伤口清创术，随机抽取一项进行考核。【考核形式】采用真实病人或在模具上操作【考核用时】15分钟【考核时间安排】临床实践能力结业考核时进行【场地及设备要求】标准的OSCE考室，根据不同的考核项目，准备不同的模具与材料【考题要求】设计相关题干，根据题干内容，先由考生判断专科技能操作项目，再进行该项专科技

12、能操作考核。【评分表】见附件8【考官要求】2人【分值设置】110分【结果评定】80分为合格线附件1浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核项目考站名称考核内容考核形式考官人数考核用时分值合格分值考核时间安排备注临床结果判读X线、CT或MRI、超声、心电图、其它实验室检查人机对话考试60100分60分提前至与结业理论一并考核计算机自动判分病人接诊病史采集病史采集、医患沟通临床/模拟临床2人20100分80分临床实践能力结业考核挑选考核规定的建议选用病种，对病人/SP进行重点问诊，并按要求检查相应部位；取两项平均分为该考站最终得分，任一项得分低于80分即视为该考站不合格。体格检查重点/专科体格

13、检查100分80分医疗文书书写首次病程录首次病程录1份根据病人接诊考站的病例手写一份首次病程录2人15100分80分临床实践能力结业考核考官根据考核要求评分大病历病历1份随机抽取1份手写大病历进行考核评分2人100分90分临床实践能力结业考核/过程考核考官根据考核要求评分临床思维与决策根据所给的病例回答问题面试2人20100分80分临床实践能力结业考核根据各学科培训标准及考试大纲中的要求，单独命题并考核，考官根据考核要求评分临床技能操作基本技能操作心肺复苏术、气管插管术临床/模拟临床2人各10100分90分临床实践能力结业考核/ 过程考核基本技能操作：心肺复苏术和气管插管术，两者必考，任一项得

14、分低于90分即视为基本技能操作不合格；专科技能操作，根据专科技能操作项目目录，单独命题并考核，考官根据考核要求评分。专科技能操作根据案例判断进行技能操作临床/模拟临床2人15110分80分临床实践能力结业考核附件2浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核病史采集评分表考生姓名准考证号培训学科培训基地考核基地考核时间评分项目评分要素标准分得分基本常识检查者自我介绍（姓名、职务或职责）5检查者询问患者的姓名、年龄、职业、籍贯等基本情况5现病史起病情况与时间5发病诱因5发病过程和主要症状5伴随症状和阴性鉴别症状5诊疗经过（诊治单位、诊治措施、用药及效果等）5目前一般状况（饮食、睡眠、二便、体重变

15、化等）5既往史曾患病、手术外伤史、食物药物过敏史、传染性疾病史、输血史、预防接种史等10个人史烟酒史、婚育史，女性月经史等5家族史特别是与本病相关的疾病（包含遗传疾病史）5问诊技巧问诊有条理和重点，体现诊断思维5问诊语言恰当，不过度引导和指责患者5问诊全程有对患者境遇表示同情和鼓励5医患沟通医患沟通态度和蔼、表述专业5主动和患者或家属进行初步的病情沟通10针对患者提问，能耐心提供专业建议5主动了解患者家庭经济支付能力和医疗保障情况5合 计100考官签字：附件3浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核体格检查评分表（外科通用）考生姓名准考证号培训学科培训基地考核基地考核时间评分项目评分要素标

16、准分得分系统查体一般情况及头颈部（20分） 暖手和听诊器、准备各种检查用具，并告知患者意图2眼：结膜（充血）、巩膜（黄染）、瞳孔对光反射4头、浅表淋巴结：颈部、颌下、锁骨上4口腔粘膜、舌体、咽部、扁桃体4面容和皮肤：口述皮肤有无黄染、紫绀、皮疹、苍白病容2颈部：气管位置、甲状腺、颈部淋巴结检查4胸部（20分） 肺（视诊、触诊）胸壁静脉、压痛、呼吸运动对称度4 （叩诊）上下左右对比，（不要求肺尖和肺下界活动度叩诊） 4 （听诊）至少2个呼吸周期，包括胸背部听诊，上下左右对比4 心（视诊、触诊）心尖搏动4 （叩诊、听诊）5个瓣膜听诊区按次序听诊（暂不要求对心界按肋间进行叩诊和测量）4腹部（20分）

17、 （视诊）腹部形态、皮肤改变、瘢痕等5 （听诊）肠鸣音、腹部血管杂音 5 （叩诊）腹部各象限叩诊，必要时肝脾区叩诊、移动性浊音5 （触诊）全腹浅和深触诊（腹部肿块、压痛等），肝脾触诊5神经系统及四肢（20分） 颅神经反射、膝反射，颈强直、布氏征，克氏征，巴氏征6 肢体肌力、肌张力检查4 下肢水肿（双侧） 4 下肢大动脉及足背动脉、桡动脉搏动（双侧） 6重点查体结合病史特点，能主次分明地将系统查体和合理的重点部位查体相结合（5 分）15针对病例特点选择的重点查体的部位正确，并完成足够的检查项目（5 分）具体的查体步骤能体现诊断思路和鉴别关键点（5 分）整体评价体格检查手法规范；查体熟练有序、人文

18、关怀；完成及时5合计100考官签字：附件4浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核首次病程录评分表考生姓名准考证号培训学科培训基地考核基地考核时间评分项目评分要素标准分得分主观简要病史（S） 对现病史概括简练，重点突出10与病史采集病案的信息一致10客观体检记录/检查结果（O）对疾病诊断有意义的体格检查描述正确、到位5与疾病相关的辅助检查结果描述正确、到位5诊断评估与鉴别诊断（A）诊断依据概括简洁完整5诊断依据不堆砌，内容不空洞5各项诊断均有病史、体检、辅助检查的依据5诊断主次排序准确5鉴别诊断结合病人主要诊断展开，分析有条理10未出现与诊断无关的鉴别诊断5诊疗计划（P）诊疗计划符合基本治

19、疗原则，简明扼要10诊疗计划与相关诊断对应10诊疗计划体现患者病情个体化原则5总体首次病程录整体书写简洁扼要，临床思路清晰5字迹书写整洁5 合计100考官签字： 附件5浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核病历书写评分表考生姓名准考证号培训学科培训基地考核基地考核时间评分项目评分要素标准分得分入院记录一般项目姓名、性别、年龄、职业等2主诉简明、扼要、完整，原则上不用诊断名称2现病史起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有鉴别诊断意义的阴性病史、发病后一般情况、与本病无关但仍需治疗的其他疾病情况8既往史等既往史、个人史、婚育史、家族史等3体格检查各大系统体检项目完整、准确、规范；专科

20、体检记录完整、有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏4辅助检查与本次疾病相关的主要辅助检查及其结果2诊断书写准确，初步诊断合理规范，修正、补充诊断在病程录中记录相应的诊断依据4首次病程记录病历特点归纳简单明了、重点突出4诊断依据各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持6鉴别诊断结合病人、分析有条理，思路清晰4诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排6病程记录时间病危1次/天，病重1次/2天，病情稳定1次/3天5内容准确反映病情变化及诊治过程、有病情分析；辅助检查结果有记录及分析；重要医嘱更改（抗生素及专科用药）记录及时、理由充分；交接班记录、转科记录、阶段小结按时完成，格式符合要求；重要操作、抢救记录及时、

21、完整；病例讨论记录详实、层次清楚、重点突出。30上级医师查房记录规定时间内完成（主治每周2次，副高以上每周1次）；记录真实、层次清楚、重点突出；5出院记录一般情况姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期，住院天数2入院情况简洁明了、重点突出；入院诊断合理2诊疗经过住院期间的病情变化、检查结果、治疗经过及效果表述清楚5出院情况主要症状、体征、辅助检查结果记录清楚、完整2出院诊断完整、规范2出院医嘱全面、具体(药物及非药物治疗、生活指导、复诊时间)2合计100考官签字： 附件6浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核临床思维与决策评分表考生姓名准考证号培训学科培训基地考核基地考核时间序号评分项目标

22、准分得分1病史特点归纳152诊断及依据153鉴别诊断要点154治疗原则和措施155专业知识提问（根据题量分配）156伦理、人文及职业素养提问（根据题量分配）157提炼概括和沟通表达能力10合计100考官签字：附件7-1浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核技能操作评分表（心肺复苏术）考生姓名准考证号培训学科培训基地考核基地考核时间评分项目评分要素标准分得分现场安全是否确保现场对施救者和患者均是安全的5识别心脏骤停检查患者有无反应（拍病人肩膀，并大声呼唤）5判断呼吸是否正常（无呼吸或仅是喘息）5观察脉搏（不能在10秒内明确感到脉搏）5启动应急反应系统启动应急反应系统并取得AED5摆放体位患

23、者放于硬质地面，医生位于患者右侧5高质量的胸外心脏按压按压部位为胸骨下半段即两乳头连线中点稍下方，不能压于剑突位置5双手位置交叉，上臂保持竖直，肘部不能屈曲5以100120次/分的速率实施胸外按压5按压深度达到5cm，但不超过6cm5每次按压后胸壁是否充分回弹5按压中断时间不超过10秒5人工呼吸与胸外按压的配合给予患者足够的通气，30次按压后两次人工呼吸10人工呼吸方法比率正确（每次吹气用1秒，2次吹气时间不超过10秒）10人工呼吸有效，见胸部抬起，避免过度通气5复苏效果判断5个循环后，检查颈动脉搏动与自主呼吸5总体评价操作过程熟练，顺序正确10合计100考官签字： 附件7-2浙江省住院医师规

24、范化培训临床实践能力结业考核基本技能操作评分表（气管插管术）考生姓名准考证号培训学科培训基地考核基地考核时间评分项目评分要素标准分得分物品准备洗手，戴帽子、口罩，签署知情同意书。核对病人身份，评估患者状态，判断是否存在困难插管可能性（口述完成）。5根据患者情况选择气管导管，并检查气囊通畅，无漏气。准备喉镜，选择镜片，检查灯光。5其他：手套，吸痰器，球囊面罩，气插导芯，注射器，胶布，牙垫，听诊器。 5操作将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线以便直视插管。球囊/面罩给氧（口述通气2分钟）10右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，必要时使用开口器，清除呼吸道内异物。10左手持喉镜

25、沿右侧口角进入口腔，压住舌背，显露悬雍垂。慢推镜达舌根，见到会厌，上提镜片显露声门。10气管导管沿喉镜压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管，同时取出导芯，把气管导管轻轻送入，注意插管深度，安置牙垫，拔出喉镜。（置入导芯超过管尖扣5分；各类插管失败不得分；再次插管未先通气扣5分）15先向导管前端气囊内充气35ml。再用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况，或者用听诊器听双肺呼吸音有无对称，以确定导管已在气管内。（插入食管不得分）15胶布固定气管导管与牙垫5总体评价操作过程整体熟练程度10问答：插管的适应证和禁忌证10合 计100考官签字： 附件8-1 浙江省住院医师规范化培训临床实践能力

26、结业考核专科技能操作评分表（外科）（导尿术）考生姓名准考证号培训学科培训基地考核基地考核时间评分项目评分要素标准分得分操作判断根据题干判断该做何种技能操作，判断正确得5分。判断错误不得分，由考官告知其正确操作项目，考生进行技能操作。5操作前准备1.核对患者身份，注意保护患者隐私，必要时用屏风遮挡患者。32.解释操作的目的和必要性，签署导尿同意书。33.物品准备（注意有效期），戴口罩、帽子，洗手。44.准备物品（外阴消毒包、导尿包、导尿管、引流袋、注射器、手套、生理盐水、石蜡油、中单等）5操作过程1.协助患者摆体位，暴露外阴。将中单置于患者臀下。给异性患者导尿需有相应的医生在场。42.初步消毒外

27、阴：（1）在治疗车上打开外阴初步消毒用物，弯盘（内放镊子及碘伏棉球）置于患者两腿之间。（5分）（2）左手戴手套，右手持镊子夹取碘伏棉球，按顺序消毒， 男性：阴阜大腿内侧上1/3阴茎阴囊纱布将包皮向后推，提起阴茎，依次尿道口龟头冠状沟消毒；女性：阴阜大腿内侧上1/3大阴唇分开大阴唇小阴唇尿道口阴道口肛门。（10分）（3）消毒完毕，将弯盘及所有污物收入包装袋内，移至治疗车下层。（5分）备注：1.顺序错误扣10分；2.每个部位消毒使用同一个棉球，超范围使用棉球扣5分。203.再次消毒双手。24.再次消毒外阴：（1）将导尿包放在患者两腿之间，按无菌操作原则打开。倒碘伏、生理盐水，导尿管、注射器、引流袋。（5分）（2）戴好无菌