淄博市医疗质量安全检查暨二级综合医院评价考核实施细则.docx

1、淄博市医疗质量安全检查暨二级综合医院评价考核实施细则附件1：2010年淄博市医疗质量安全检查暨二级综合医院评价考核实施细则一、管理组（430分）重点要求检查内容与方法扣分依据实得分（一）认真落实各项医疗制度，开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。（120分）1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分）1.1 核心制度知晓情况（20分）抽查外科、内科系统各2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人

2、每项扣1分。1.2首诊负责制（10分）1.2.1 （3分）抽查急诊内科、外科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣1.5分，概念不清、掌握不全每人扣1分；1.2.2 （3分）抽查急诊外科2名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。对处理流程有缺陷的每人扣1.5分；1.2.3 （4分）抽查外科、内科系统各2个病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序;对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人（次）扣2分。1.3查房制度（10分）抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住

3、院10天左右病历)，检查查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。1.4疑难病例讨论制度（10分）抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本，检查2010年4、5、6月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣2.5分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认

4、、无记录医师签名等），每例扣1分。1.5危重患者抢救制度（10分）抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况：无危重患者抢救预案的，每例扣2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣2分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣2分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分）1.6会诊制度（10分）抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。抽查外科、内科系统各2个病房，每病房各2份运行病历会诊制度执行情况：急会诊未在10分钟内到场

5、的，每例扣2分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣2分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分。1.7术前讨论制度（10分）抽查外科系统2个病房三级以上手术的术后运行病历各2份。无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣0.5分。1.8死亡病例讨论制度（10分）1.8.1 （5分）抽查2010年上半年死

6、亡病例2份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2.5分;1.8.2 （5分）抽查内、外科系统各2个病房的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣0.5分。1.9交接班制度（10分）参加1个病房的早交班：早交班无科主任（病房主任）参加的，扣2分；内容简单、重点不突出的，每例扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分；抽查内、外科系统各1个病房的交接班记录本和病历：无交接班本的，每例扣3分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣2分；交接班记录不规范的（病

7、人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。2.开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理。（20分）2.1开展医疗质量管理与控制工作（5分）医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。以上每项不合格，扣5分。2.2组织实施临床路径相关工作（15分）2.2.1（2分）建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案，未建立的，扣5分；2.2.2（10分）制定本机构常见病种的临床路径。综合医院制定常见病种的临床路径数不少于20个，专科医院不

8、少于10个，不符合要求的，按实际制定数量占要求数量的比例扣分；2.2.3（3分）抽查3个科室临床路径的实施情况。科室未成立临床路径管理实施小组、未制定具体实施计划、常见病种临床路径入组率较低的，每发现1项扣1分。（二）加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。（80分）3.1开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务。（6分）3.1.1 （3分）医疗机构有逐步推动志愿者医院服务工作开展的计划，有初步的管理制度和工作机制，并已启动相关工作。未开展的扣3分；3.1.2 （3分）医疗机构有开展医务人员志愿服务的工作计划、管理制度和工作机制，并已组织开展相关工

9、作。未开展的扣3分。 3.2预约门诊服务。（20分）3.2.1 （3分）医疗机构建立预约门诊工作制度和管理规范，具有完善的工作机制，未建立的扣3分；3.2.2 （9分）设立专职人员负责预约挂号服务；在医疗机构内部适当位置设置预约门诊服务台（窗口），向患者提供预约挂号服务；建立医疗机构预约挂号台账、记录，上述各项每发现1项不合格，扣3分；3.2.3 （4分）能够向患者提供2种以上形式的门诊预约服务（例如：电话预约、现场预约、手机短信预约、网络预约等），少于2种，扣4分；3.2.4 （2分）医疗机构要制定预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案，确保预约门诊服务质量，没有预案，扣2分；3.2.

10、5（2分） 制定逐步提高预约门诊比例的计划并组织落实，推动医疗机构预约门诊比例的提高，没有计划或有计划未组织落实，扣2分。3.3开展“先诊疗，后结算”服务。（20分）3.3.1（6分）制定推进“先诊疗，后结算”服务的工作计划，初步建立“先诊疗，后结算”服务工作的管理制度和工作机制。无工作计划扣6分；有工作计划但未建立有关管理制度和工作机制的，扣3分；3.3.2（4分）已实施“先诊疗，后结算”服务，运行良好并取得良好实际效果，未实施的扣4分；3.3.3（10分）通过多种形式进行宣传推广，门诊抽查5位复诊患者对医疗机构开展“先诊疗，后结算”服务的知晓情况，每发现1名患者不了解，扣2分。3.4优化门

11、急诊服务。（12分）3.4.1（6分）医疗机构有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并已组织实施。无措施、预案的，扣6分；有措施、预案但未组织实施的，扣4分；3.4.2（3分）门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向，不符合要求的，扣3分；3.4.3（3分）医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊，不符合要求的，扣3分。3.5优化入、出院服务。（12分）3.5.1 （6分）医院有统一的住院患者陪检系统,不符合要求的，扣3分;医疗机构能够做到患者入、出院时有专人送入、送出病房，不符合要求的

12、，扣3分；3.5.2（4分）患者的费用结算等财务事项,由财务部门派人员完成,医疗机构能够为患者提供预约出院结算服务，患者可以在节假日及时办理出院结算手续，以上要求1项不符合扣2分；3.5.3（2分）患者办理入、出院手续等候时间不超过10分钟，不符合要求扣2分。3.6检查结果查询服务。（10分）3.6.1（4分）医疗机构应当有缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施，没有具体措施或虽有措施但未组织实施，扣4分；3.6.2（6分）医疗机构设立专门的检查结果查询电话，能够向患者提供多种形式的查询服务（例如：短信查询、网络查询等），未开展的，扣6分。（三）落实患者安全目标，实施院务公开，规范医疗机构相

13、关科室建设。（130分）4. 落实患者安全目标。（60分）4.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。（12分）4.1.1（2分）有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，无报告制度的，扣2分；4.1.2（3分）医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告，查看过去2年的报告记录，无记录或记录不完全扣3分；记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗事故未按照有关规定及时上报，每发现1例，扣1分；4.1.3（4分）医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”，抽查医院2个职能部门的负责人、工作人员各1名，

14、不了解或基本不掌握，每人扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人扣0.5分；4.1.4（3分）对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育，未做培训，扣3分；每年培训次数少于2次，扣1分；检查医疗机构培训教材（资料）、签到表，每缺少1项，扣1分；参加培训人员数低于全体员工数的50%，扣2分。4.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。（11分）4.2.1 （2分）建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准），未建立相应制度和程序的，扣2分；4.2.2 （3分）能够使用2种或以上确认病人身

15、份的方法，不符合要求的扣3分；4.2.3 （2分）有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通，随机抽查2位手术后在院患者，每发现1例实施者未亲自与患者（或家属）沟通，扣1分；4.2.4 （4分）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识别措施，每发现1处关键流程未建立识别措施或措施不完善，扣2分。4. 落实患者安全目标。（60分）4.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。（10分）4.3.1 医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）；4.3.2 建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）；4.3.3 建立有对口头（电话）通知患者“危急值”

16、或其他重要检验（包括医技科室其他检查）结果的制度和程序（检查文件）；以上每项缺少扣3分。随机抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣1分。4.4手术室对严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。（15分）4.4.1 （5分）医疗机构建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度，未建立的扣3分；抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述规范和制度扣1分；4.4.2 （6分）实施手术安全核查与手术风险评估。抽查当日2例手术的手术医师、麻醉医师、护士，检查手术安全核查和手术风险评估执行情况，1例不合格扣2分；4.4.3 （4分）抽查外科2个病房各2份术后运行病历，检查手术安全核查表填写情

17、况，1例不合格扣1分。4.5病房与血透室对防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生的落实情况。（12分）4.5.1 （6分）医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施，检查文件，缺少1项扣2分；4.5.2 （4分）检查床位使用率前3位的3个科室的上述制度和措施的落实情况，1个科室不合格扣2分；4.5.3（2分）检查2010年1月以来护理部的相关监管和记录情况，监管及记录不合格扣2分。5.全面推行医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。（10分）5.1（2分）应当建立完善的医院院务公开的领

18、导体制，成立由党委、纪委、行政、工会负责人组成的“院务公开领导小组”，无“院务公开领导小组”，扣2分；5.2（2分）有健全的院务公开制度，未建立健全相应制度的，扣2分；5.3（2分）具有至少2种以上的院务公开途径（例如：宣传栏、网络、文件、职工代表大会等），少于2种的，扣2分；5.4（2分）院务公开的内容应当符合有关规定，不符合规定的，扣2分；5.5（2分）应当建立院务公开工作的定期检查、考核制度，未建立相应制度的，扣2分。6.加强重点科室管理（55分）6.1加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员

19、相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。加强对重症医学科和重症监护病房（ICU）的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科学、合理、规范救治。（35分）6.1.1（7分）急诊科是否独立设置，配置、布局流程是否合理，能否满足急诊工作需要；人员是否相对固定（75%以上固定）；是否有急诊突发事件应急预案和处理流程。每1项不合格扣3分；6.1.2.（6分）随机抽查2010年以来3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班，每发现1人扣2分；6.1.3（5分）现场考核2名急诊医师心肺复

20、苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）。每1人不合格扣4分；6.1.4（6分）急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）情况；每1人不合格扣2分；6.1.5（6分）检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。每1个部门不符合要求扣2分；6.1.6（5分） ICU有无完整的管理制度；ICU的人员、设备、设施配备情况；ICU患者是否符合收治标准，诊疗是否规范。发现1处不符合要求扣3分。6.加强重点科室管理。（55分）6.2贯彻落实献血

21、法、临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法（试行）加强医疗机构输血科建设和临床用血管理，推进合理用血。 （20分）6.2.1医疗机构用血是否来自卫生行政部门批准的血液中心、血站，是否存在非法采供血现象，若存在非法采供血，本医院此次质量万里行检查不合格，不再检查6.2.2-6.2.8项；6.2.2（2分）成立临床输血管理委员会；工作制度健全；相关工作开展间断不超过3个月，不合格扣2分/项；6.2.3（2分）医疗机构制定临床用血管理工作制度，重点查看输血核对核查制度，输血不良反应处理及回报制度，紧急用血制度等，无相应制度或制度不健全扣2分/项；6.2.4（8分）抽查2010年3月1日-2010

22、年7月31日期间有输血史的患者病历30份(需涵盖手术、非手术科室，包括单次用血或备血超过2000ml的患者病历3份)，检查用血是否合理，具体检查项目：申请用血的医生具备规定的资质、输血适应症明确、进行输血前相关检查、输血申请单填写规范、输血记录完整、对有输血反应的病历填写输血反应回报单并返还输血科、一次用血、备血超过2000ml，履行报批手续、输血后进行评价等。不合格扣0.5分/项；6.2.5（2分）组织机构及工作人员：三级综合医院建立输血科，有足够的技术人员满足工作需要，不合格扣1分/项；6.2.6（2分）制度建设：建立覆盖临床输血全过程的质量体系文件、建立实验室程序文件、执行24小时值班制

23、度、输血全过程记录体系完整，不合格扣1分/项；6.2.7（2分）设备及房屋：工作场所布局合理，符合国家相关标准、符合生物安全要求，具备与输血科功能和业务相适应的各项设备（包括离心机、储血冰箱、标本冰箱、融浆机、血小板震荡仪等），不合格扣1分/项；6.2.8（2分）质量安全：按照医疗机构临床实验室管理办法及临床实验室安全准则WSIT251-2005相关规定加强安全管理，不合格扣2分。（四）加强医疗技术临床应用管理。（100分）7.贯彻落实医疗技术临床应用管理办法和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，实施动态管理；加强对相关医疗

24、技术的临床应用管理。（100分）7.1医疗技术临床应用管理。（35分）7.1.1（5分）建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度，无制度或制度不健全，扣5分；7.1.2 （10分）建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核：未建目录扣5分，建立目录，未完成审核的扣5分；7.1.3（10分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理，清理并停止开展以下3类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。建立本机构医疗技术管理档案，未建立医疗技术管理档案或档案不健全的，扣10分；7.1.4 （10分）抽查部分临床科室开展人体器官移植、变性

25、手术、细胞治疗、心血管介入、基因诊断、放射性粒子植入、四级妇科内镜诊疗技术等第二、三类医疗技术临床应用第三方技术审核的准备和申请工作，未进行技术审核申请擅自开展相关技术的，发现1例扣5分。7.2加强手术管理。（35分）7.2.1 （10分）建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录，无制度和手术分级目录的，扣10分；7.2.2（10分）对本机构手术医师进行手术准入管理，建立本机构手术医师管理档案，未建立的扣10分；7.2.3（15分）抽查2010年上半年的3个手术科室，每科室1名主治医师、1名住院总医师手术清单，对照医疗机构手术分级目录和手术医师管理档案，发现越级手术的，每例扣3分。7

26、.贯彻落实医疗技术临床应用管理办法和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，实施动态管理；加强对相关医疗技术的临床应用管理。（100分）7.3建立医疗技术风险预警机制。（10分）建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施，无预案扣10分，未进行医疗技术监管扣5分，发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣5分。7.4心血管介入诊疗技术临床应用管理。（20分）7.4.1 根据省级卫生行政部门提供的准予开展心血管介入诊疗技术的医疗机构和医务人员名单，未经省级卫生行政部门准入，医疗机构或医务人员不具备资质擅自开展相关

27、诊疗活动的，扣20分，不再检查7.4.2-7.4.3项；7.4.2 （5分）建立心血管介入诊疗“绿色通道”，完善紧急救治流程，确保急重症患者能够得到及时有效救治。未建立的扣5分；7.4.3（15分）随机抽取2010年上半年15例心血管介入诊疗病例，登陆“卫生部心血管介入诊疗病例登记系统”，检查病例信息上报工作情况，超过3例（含3例）未上报扣15分；上报不及时或上报信息不全，每例扣2分。二、药事组（150分）重点要求检查内容与方法扣分依据实得分（五）加强医疗机构药事管理，推进临床合理用药。（150分）8.落实医疗机构药事管理暂行规定，加强医疗机构药事管理。（5分）医疗机构成立药事管理组织，完善相

28、关药事管理制度和工作机制，未成立药事管理组织或管理制度和工作机制不健全的，扣5分。9.落实处方管理办法，加强处方规范化管理。（35分）9.1 （6分）医院有无贯彻处方管理办法的具体措施：查阅文件档案，按照中国国家处方集，制定本机构的处方集，确定本机构的基本药品供应目录，有促进临床合理用药的持续改进措施，缺1项扣2分。9.2 （15分）随机抽查2010年3月1日7月31日期间门诊处方100张,按照处方管理办法的要求，发现不规范处方或不合理处方的，每张处方扣0.5分；抽查超说明书用药未经过审批并知情同意的，每例扣3分。9.3 （8分）抽查“医院基本药品供应目录”，对未经药事委员会集体决议超出一品两

29、规的，每个品规扣4分。9.4 （6分）落实处方点评制度。随机抽查2010年3月1日7月31日期间门诊处方100张,对不合理用药和超常处方应进行专项点评和干预，并采取行政处置措施，查阅文档记录。发现问题且未进行有效干预扣6分。10.执行抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）文件情况。提高抗菌药物临床合理应用水平。（55分）10.1（30分）随机抽查2010年3月1日-7月31日间30例I类切口手术（甲状腺次全切除术、乳腺手术、腹股沟疝修补术、闭合性骨折4种手术中任选3种，选中的手术不可少于5例）预防使用抗菌药物情况（附件3）。按照有关规定，评价预防用药有无适应证，品种选用、用药时间、剂量、疗程等适宜性。1处不合理扣1分；发现其他类别药物不合理使用每处扣1分；10.2（15分）建立并有效实施抗菌药物分级管理制度。制度欠缺扣2分；抽查10份2010年3月1日-7月31日应用卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）规定的特殊管理类抗菌药物的病历，发现越级或手续不全使用特殊管理类抗菌药物