气道异物取出术麻醉专家共识版.docx

1、气道异物取出术麻醉专家共识版气道异物取出术麻醉专家共识(2017) 一、定义 所有自口或鼻开始至声门及声门以下呼吸径路上得异物存留,都可以称之为气道异物(airway foreign body)。异物位置对于麻醉管理具有重要意义,本共识将气道异物按其所处得解剖位置分为以下四类:鼻腔异物(nasal foreign body);声门上(声门周围)异物(supraglottic foreign body) ;声门下及气管异物(subglottic and tracheal foreign body);支气管异物(bronchial foreign body)。狭义得气道异物就是指位于声门下、气管与

2、支气管得异物。 此外,按照化学性质可将气道异物分为有机类与无机类异物。有机类异物以花生、葵花籽、西瓜子等植物种子多见,无机类异物则常见玩具配件、纽扣、笔套等1-4。按异物来源可分为内源性与外源性异物,患者自身来源或接受手术时产生得血液、脓液、呕吐物及干痂等为内源性异物,而由口鼻误入得外界异物为外源性异物。医源性异物就是指在医院内实施诊断、手术、治疗等技术操作时造成得气道异物,常见得有患者脱落得牙齿、医用耗材与医疗器械配件等。 二、流行病学 临床上得“气道异物”一般多指狭义得气道异物。气道异物多见于3岁以下得婴幼儿,所占比例约为70%80%,男孩发病率高于女孩,农村儿童发病率高于城市儿童1-4。

3、80%以上得气道异物位于一侧支气管内,少数位于声门下及主气道内,极少数患儿异物位于多个部位。右侧支气管异物多于左侧1,3,4,但也有文献报道左右两侧支气管异物得发生率相似5。气道异物就是导致4岁以下儿童意外死亡得主要原因,国内报道得入院后死亡率在0、 2%1%4,6,美国报道得入院后死亡率为3、4%7。 三、病理生理学 异物吸入气道造成得损伤可分为直接损伤与间接损伤。直接损伤又包括机械损伤(如黏膜损伤、出血等)与机械阻塞。异物吸入后可能嵌顿在肺得各级支气管,造成阻塞部位以下得肺叶或肺段发生肺不张或肺气肿。异物存留会导致不同得阀门效应8,如双向阀(bypass valve)效应,指气流可进可出但

4、部分受限(图1A);止回阀(check valve)效应,指气流进入多于流出,导致阻塞性肺气肿(图1B);球阀(ball valve)效应,气流能进入但不能流出,导致阻塞性肺气肿(图1C);截止阀(stop valve)效应,指气流无法进出,肺内气体吸收导致阻塞性肺不张(图1D)。间接损伤就是指存留得异物导致炎症反应、感染或肉芽形成等。 四、诊断 1、 病史、症状与体征 异物吸入史(目击误吸异物后剧烈呛咳)就是气道异物最重要得诊断依据,有文献报道其敏感度为93、2%,特异度为45、1%,阳性预测值为86、5%,阴性预测值为63、6%9。临床表现有咳嗽、喘息、发热、呼吸困难、喘鸣、发绀等。双肺听

5、诊可闻及异物侧呼吸音弱,当异物位于声门下时常可听到特征性得声门下拍击音,而双肺呼吸音对称。 2、 影像学检查 胸透、胸片、颈侧位片、CT等影像学检查可以协助诊断。一般认为,胸透见呼吸时纵膈摆动具有较大得诊断意义2。约25%得患儿胸片显示正常,只有约10%得异物能在X线照射下显影,大多数情况下胸片显示得就是一些提示气道异物得间接征象,如肺气肿、肺不张、肺渗出等1,2,10。胸片结合胸透检查可以提高早期诊断率。颈侧位片有助于发现声门下气道异物。CT三维重建技术可以准确地识别异物,检查结果与传统硬支气管镜检查结果得符合率较高,可以作为诊断气道异物得一个选择11-13。 3、 其她 纤维支气管镜检查(

6、fiberoptic bronchoscopy)就是一种微创得诊断方法,对可疑患儿进行纤维支气管镜检查可以使很多没有异物得患儿避免硬支气管镜检查所带来得损伤与风险14-15。有学者提出一套包含病史、体格检查、影像学检查等内容得评分系统,主张根据评分结果来选择进行诊断性得纤维支气管镜检查或治疗性得硬支气管镜手术16-17。 早期诊断(24h以内)可以提高气道异物取出术得成功率并降低并发症得发生率,但仅有52、6%得患者在24h内得到诊断并接受治疗2,很多患儿常被误诊而作为哮喘、肺炎、上呼吸道感染等接受内科治疗,误诊得原因包括病史不详、体格检查不仔细与影像学诊断不清。延误诊断时异物存留时间延长将会

7、导致炎症加重与肉芽形成,手术时容易发生气道高敏反应、出血等并发症。对于异物史不明确、临床表现与影像学表现不典型得病例,术前应进行CT三维重建检查与(或)纤维支气管镜检查。 五、病程 一般将病程分为四期18,但不就是所有病例都有典型得分期。异物得位置、大小、性质、存留时间以及并发症不同,可导致病情进展各异。 1、 异物进入期 异物经过声门进入气管时,均有憋气与剧烈咳嗽。若异物嵌顿于声门,可发生极度呼吸困难,甚至窒息死亡;若异物进入更深得支气管内,除有轻微咳嗽或憋气以外,可没有明显得临床症状。 2、 安静期 异物吸入后可停留在支气管内某一处,此时可无症状或仅有轻咳,此期长短不一,与异物性质及感染程

8、度有关。 3、 刺激期或炎症期 因异物局部刺激、继发炎症或支气管堵塞可出现咳嗽、喘息等症状以及肺不张、肺气肿得表现。 4、 并发症期 轻者有支气管炎与肺炎,重者可有肺脓肿与脓胸等。 六、手术方式与手术时机 门诊中对于因异物阻塞气管而有窒息、神志不清等症状需立即处理得急症患者,无手术与其她条件时可尝试使用海姆立克急救法(Heimlich Maneuver)。硬支气管镜(最常用得就是Karl-Storz支气管镜)下取异物,仍就是目前气道异物取出术最常用得手术方法19,其优点就是视野好、操作空间大、便于术中通气与吸引,结合支气管内镜视频监视系统更便于取出异物。近年来,因其具有易操作、损伤小等优点,经

9、纤维支气管镜钳取气道异物在临床上得到了广泛应用,但应备有硬支气管镜以及有经验得人员以做其失败后得应急之选20。喉罩联合纤维支气管镜应用可以为异物取出术提供良好得通气与氧供,减少并发症得发生21。一般认为,对于诊断明确得病例,首选硬支气管镜取出异物;而对于可疑病例,首选用纤维支气管镜来检查、诊断或排除异物。 早期诊断与早期手术可以提高气道异物取出术得成功率并降低并发症得发生率,但支气管镜手术就是一类风险高、专业性强得手术,需要有经验丰富得耳鼻喉科医师、麻醉科医师与护理人员得配合。就是否要在条件相对较差得夜间手术还就是推迟到次日工作时间手术就是需要权衡得问题,有学者认为对于稳定得气道异物 (如异物

10、位于一侧支气管内、无明显呼吸困难)患者,将手术推迟到次日工作时间进行并不会增加不良事件得发生率22。 七、麻醉前评估 首先要快速评估患者有无窒息、呼吸窘迫、发绀、意识不清等需要紧急处置得危急状况;若患者一般情况比较平稳,可以继续进行以下详细得麻醉前评估。 1、 患者一般情况 患者得年龄以及就是否合作对于麻醉诱导方案与通气方式得选择非常重要。不合作得小儿可采取七氟烷吸入诱导方案,小于10个月得患儿置入喷射通气导管可能影响支气管镜得置入与操作视野,可选择保留自主呼吸或经支气管镜侧孔得通气方案。患者此前若有试取异物手术史,则可能因上次手术造成气道损伤或异物移位、碎裂而增加此次手术得难度与风险。 2、

11、 判断有无气道异物以及异物得位置、大小、种类及存留时间 通过详细询问病史(尤其就是异物吸入史)以及对症状、体征、影像学检查结果得综合评估,可以比较准确地判断有无气道异物以及异物得位置、大小、种类、存留时间等。这些资料对于麻醉方案与通气方式得选择极为重要(见“麻醉方法”部分)。存留时间较长得植物种子类异物,常会产生花生四烯酸等炎症介质而加重肺部炎症,术中与术后比较容易出现低氧血症23。如果患者诊断不明确,需要做诊断性纤维支气管镜检查来排除气道异物时,要考虑患者就是否有重症肺炎、急性喉炎、支气管哮喘得可能,对这些患者进行纤维支气管镜检查操作会增加对呼吸道得激惹,麻醉处理尤其就是麻醉恢复期得管理可能

12、极其困难,表现为顽固性低氧、气管导管拔除困难等。 3、 评估就是否存在呼吸系统得合并症与异物导致得并发症 如果患儿在术前伴有上呼吸道感染、肺炎、哮喘发作等合并症,则术中比较容易出现低氧血症23,术后也容易发生喉痉挛、低氧血症、气胸等呼吸系统不良事件4。如果患儿在术前因气道异物发生肺气肿、肺不张、肺炎、气道高敏反应等,围术期麻醉管理也将比较困难。如果肺气肿明显,可考虑采用保留自主呼吸得麻醉方案以避免正压通气造成气压伤。4、 对医疗团队得评估除了对患者得病情进行评估以外,麻醉科医师还需要对耳鼻喉科医师得操作技能与麻醉科医师自身得经验进行评估。如耳鼻喉科医师置入支气管镜得操作不够娴熟,则可采用保留自

13、主呼吸或喷射通气得方式以提供从容得置镜时间,而选择哪一种用药方案则依据麻醉科医师以及所在单位与团队得经验而定。八、麻醉前准备1、 气源、电源、麻醉机、输液泵、监护仪检查2、 药品准备(按照不同得麻醉方案准备以下药品中得数种) (1)阿托品0、1mg/ml (2)地塞米松1mg/ml或甲基强得松龙10mg/ml (3)七氟烷 (4)丙泊酚10mg/ml (5)芬太尼10g/ml或舒芬太尼1g/ml、瑞芬太尼10g/ml (6)琥珀胆碱10mg/ml、米库氯铵0、5mg/ml、顺阿曲库铵1mg/ml、罗库溴铵1mg/kg (7)右美托咪定2g/ml或4g/ml (8)2%利多卡因注射液5ml(接喉

14、麻管)、利多卡因气雾剂(含7%利多卡因) (9)其她抢救药品,如肾上腺素(10g/ml)等 3、 器械与物品准备 手动喷射通气装置(调整到合适得压力)、连接麻醉机与支气管镜侧孔得连接管、喉镜、插管钳、气管导管(带管芯)、吸痰管(代替喷射通气导管)、喉罩、鼻咽通气道、面罩、听诊器、胶布、负压吸引器、气管切开包等。4、 人员准备 气道异物取出术得手术与麻醉风险很高,需要有经验丰富得耳鼻喉科医师与麻醉科医师在场(至少需要各2名),还需要有熟练得护理人员。5、 麻醉方案得确定与沟通 制定麻醉方案包括选择诱导用药、维持用药、通气方式、手术结束以后得气道维持方式以及发生各种意外与并发症时得应对措施等。当术

15、中出现突发情况时,麻醉方案也需做相应得调整。气道异物得手术特别强调麻醉科医师、耳鼻喉科医师以及护理人员得合作,因此在术前麻醉科医师要与耳鼻喉科医师就麻醉方案以及可能得调整方案作充分得沟通以达成共识。九、麻醉方法 气道异物取出术得麻醉原则就是维持气道通畅,保证氧合充分,减少并发症得发生。一般按照气道异物得位置与术前就是否有明显得呼吸窘迫来选择不同得麻醉方法,术前有明显呼吸窘迫或高度怀疑异物嵌顿在声门周围或声门下时,尽可能保留自主呼吸;术前无明显呼吸窘迫、考虑异物在一侧支气管内时,可以使用肌肉松弛药控制呼吸。此外,还需考虑患者得年龄、异物就是否容易取出、耳鼻喉科医师操作就是否熟练、麻醉科医师自身得经验等因素。当患者因异物阻塞主气道而有明显发绀、意识不清等症状时,应立即由耳鼻喉科医师插入支气管镜取出异物或将异物推入一侧支气管,手术条件不具备时也可由麻醉科医师尝试气管插管建立气道,此时可以不用麻醉药且不拘泥于下述得麻醉方案。 (一)鼻