1、病区管理检查标准 病区管理质量检查标准(400分)项目类别检查内容分值检查方法扣分标准护士长管理155分环境设施管理40分 1、环境管理(12分)(1)病房、护理站、治疗室、值班室、医生办公室、换药室、库房等环境整洁、安静、温馨。1现场查看每处不合格扣0.5分(2)病区禁止吸烟,禁止使用电热杯、电炉、电饭煲等1现场查看2个病房(3)病房窗帘及隔帘干净、整齐,无积尘、无污垢;摇床柄及时归位,床脚刹车固定2(4)病房有私密性良好的诊疗环境1查看2名患者进行暴露躯体检查治疗时的隐私保护(5)护理站用物定点放置,标识明显1现场查看(6)医生办公室用物定点放置,标识明显1(7)治疗室布局合理,用物放置符
2、合要求,无私人物品1(8)换药室布局合理,用物放置符合要求,无私人物品1(9)护士值班室整洁、空气清新1(10)库房专人负责管理,物品分类放置,标识清晰;物品无混放、无过期、无危险品1(11)走廊宽敞明亮,无障碍物12、设施管理(10分)(1)病房内各设施牢固,走廊厕所洗浴间有扶手、防滑措施及标识1现场查看病房、走廊、卫生间、洗浴间一处不合格扣0.5分(2)消防通道通畅,管道井、配电房内无杂物堆放1现场查看(3)备用灭火器人人会使用1抽查2名护士对灭火器使用情况1人不熟练扣0.5分(4)空调、水及电源运行正常;每月进行水电、消防、仪器设备、氧气吸引等安全隐患排查2查看护士长手册中安全隐患排查记
3、录一处不合格扣0.5分(5)科室配备基础(微波炉、电吹风、针线包等)和有专科特点的便民措施;微波炉定位放置,专人管理,方便使用,有使用说明及警示标识2现场查看(6)有护士相应岗位职业防护制度和医疗保健服务有关规定并落实,每月对落实情况有追踪评价,持续改进有成效3查看配置化疗药、锐器处理、为隔离患者治疗等防护措施是否到位,护士体检、职业暴露时的预防处理是否符合有关规定。查看相关资料3、标识管理(7分)(1)有病房责任护士信息牌,责任护士变动时及时更改信息展示及门牌1现场查看2个病室门牌一处不合格扣0.5分(2)特殊治疗(膀胱冲洗、胃肠内营养等)用红色治疗卡1现场查看2个病人(3)特殊用药:强刺激
4、性化疗药(米托蒽醌、吡柔比星、阿霉素、表阿霉素、长春新碱、长春瑞滨、氟尿嘧啶等)、对血管刺激性强的药物(多巴胺、胺碘酮等)用黄色治疗卡1(4)床头卡、一览表(危、重标识)等标识规范,及时更新,与实际相符2现场查看2个病床,查看信息是否一致相符(5)药物过敏标识:药物过敏床头标识(红字红加号)、腕带标识和病历标识规范醒目,与实际相符1现场查看一处不合格扣0.5分(6)隔离标识等规范醒目,与实际相符14、仪器设备管理(11分)(1)有保障常用仪器设备和抢救物品使用制度与流程,护士知晓主要内容1现场查看,询问2名护士一处不合格扣0.5分(2)仪器设备分类定点放置,外观整洁,性能良好,专人管理。按要求
5、落实保养、消毒和灭菌2现场查看(3)每周检查仪器设备是否良好并有记录,呈备用状态。“完好备用”和“损坏待修”标识醒目2(4)血压计、监护仪、体重秤、微量泵等仪器设备定期进行计量检测,有计量合格证书,在有效期内,处于完好状态1(5)对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施,落实到位,符合预案要求2查看资料,现场查看不合格不得分(6)仪器设备发生故障及时维修,有记录1(7)每月对落实情况有追踪和成效评价,有持续改进2查看资料护士长行政管理115分1、岗位管理(5分)(1)实施护理人员分层级管理,护士的经验能力、技术水平、学历、专业技术职称与岗位任职条件匹配,实现能级对应。1查看排班表、护士岗位管
6、理资料、查看护理人员资质证书是否完整(各级护理人员资质证书包括毕业证、资格证书、护士执业证书、教师资格证、继续教育学分证书等,复印汇总,实行动态管理)不合格不得分(2)制定与落实岗位职责、工作标准、任职条件、资质审核规定程序,有护理岗位说明书,包括工作任务、任职条件,有实例可查1(3)护理人员知晓本部门、本岗位的职责、标准条件和资质审核与履职要求1询问2名护士1人不知晓扣0.5分(4)有统一管理的护理人员分级管理档案1查看资料不合格不得分(5)科室每月对护士岗位管理工作有自查、追踪评价,持续改进有效12、人力资源配置(5分)(1)有院科两级的紧急护理人力资源调配的规定,护士知晓主要内容和流程1
7、查看资料,查看排班表和人力资源调配记录。询问2名护士一处不合格扣0.5分(2)护士人力资源配备与科室的功能、任务及规模一致,护士在本单位执业注册率100%,病房护士总数与实际床位之比0.4:11现场查看资料(3)实行弹性人力资源调配,科室排班能够结合任务工作量、患者病情需要,并兼顾护士需求。科室有保障弹性调配的人员储备、实施方案和效果2现场查看,询问2名护士(4)合理配置护理员,护理员持证上岗,数量、培训、管理符合要求1查看资料,询问1名护理员3、薪酬管理和绩效考核(5分)(1)有聘用护士薪酬、待遇、保险的相关制度、规定,有保障护士实行同工同酬并享有相同福利待遇的制度并落实,护士知晓,护士对职
8、业满意度90%,科室每年对80%以上的护士进行问卷调查1现场查看,询问2名护士,查看资料,发放问卷一处不合格扣0.5分(2)有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案1查看资料(3)绩效考核方案应充分征求护士意见;能够通过各种途径方便护士查询,知晓率80% 1现场查看,询问2名护士(4)绩效考核方案体现优劳优得、多劳多得,有调动护理人员积极性的激励措施1查看资料(5)绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩14、护士长质量和安全管理(35分)(1)护士长根据护理部年度计划合理制定科室年度工作计划,依据年计划制定季安排、月重点及实施记录3查看资料不合格不得分(2)护士长对病房动
9、态情况掌握,病人知晓护士长;护士长在岗情况及去向明确 。护士长外出、连续休假3天以上应上报护理部3现场询问护士长、1名护士、1名病人,查看排班表1人不知晓、不符合要求扣1分(3)护士长按时参加医院、护理部组织的各种会议,护士长会议内容有记录并传达到每位护士2查看医院和护理部签到表、询问护士1人、查看相关资料一处不合要求扣0.5分,会议迟到一次扣0.5分(4)科内有护理质量和安全管理组织,人员构成合理,分工明确2查看资料,询问2名护士1人不知晓扣1分(5)科内有年度护理质量和安全工作计划。2查看资料不合格不得分(6科内每周有质控重点;二级质控组织每周科内自查一次;护士长对科内质量进行自查,每周对
10、科内质量检查一次,每月完成所有质控项目,每月5日前将上月的自查结果上报护理部。6询问护士长质控管理思路及管理措施,询问2名质控护士如何落实科室质控重点,每周如何落实追踪改进。查看资料,护士长和二级质控记录一处不合格扣2分(7)护士长每月组织一次科内质控会议,并分析讨论记录;每月一次护理安全讨论分析会。2查看资料一处不合格扣1分(8)定期监测各种护理质量相关指标,并对数据有分析和整改,改进措施落实,有成效评价3查看资料,查看监控指标整改措施落实情况,询问2名护士对指标了解情况一处不合格扣1.5分(9)有临床路径和单病种护理质量控制制度,质量控制流程,有可追溯机制;护士知晓相关工作流程,配合医疗完
11、成相应工作4询问护士2名,查看资料一处不合格扣1分(10)护士长按要求上报各种信息。护理管理相关资料齐全,记录及时完整,资料定期整理,分类保存2查看资料不合格不得分(11)科室有护理质量安全目标及各项护理标准,相关人员知晓2查看资料,询问护士长和1名护士一处不合格扣1分(12)护士长落实本科室护理管理目标、护理质量和安全措施,按护理质量标准实施护理管理,每月有追踪和成效评价,有持续改进。4查看资料5、护理不良事件管理(30分)(1)实行非惩罚性护理不良事件报告制度,有护理人员主动报告的激励机制1查看资料不合格不得分(2)护士对报告制度和流程的知晓率100%2询问2名护士,询问护士1人不知晓扣1
12、分(3)有多种途径便于护理人员报告护理不良事件1查看资料,询问护士不合格不得分(4)定期对护士进行不良事件管理制度进行教育和培训2查看资料,询问2名护士一处不合格扣1分(5)发生不良事件及时上报,科室无缓报、漏报和瞒报()7查看科室不良事件上报情况,询问护士缓报、漏报、瞒报不得分(6)发生不良事件有成因分析、讨论、定性,有处理意见和记录4查看资料,询问护士不合格不得分(7)针对原因采取具体可行的改进措施4实地查看改进的制度、流程是否落实;查阅资料了解通过不良事件追溯质量安全环节的过程,修订的流程制度的案例。(8)对改进措施的执行情况有评价2(9)应用不良事件分析结果,修订护理岗位职责或完善工作
13、流程2(10)修订后的制度或流程有培训,执行情况有督查,有成效评价和持续改进3查看资料,询问护士一处不合格扣1分(11)科室每半年对不良事件进行汇总分析,定期对护士进行安全警示教育2查看资料,询问2名护士6、优质护理工作()(25分)(1)有优质护理服务工作计划,根据各专业特点细化、量化优质护理服务目标和落实措施 4查看资料,查看措施是否具有专科特点,是否符合病人人性化需求一处不合格扣1分(2)护士知晓优质护理服务的目标和内涵,知晓率100%2询问2名护士1人不知晓扣1分(3)有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制,体现优劳优酬、多劳多得,与薪酬分配、晋升和评优等相结合2查看资料
14、一处不合格扣1分(4)定期听取患者和医护人员等多方面的意见和建议,有记录和反馈,医生对护士工作满意度90%4查看工休座谈会资料和医生满意度调查表资料。发放问卷。(5)开展多种形式(电话、电子邮件、信函、必要的面谈)的随访,不断提高随访率2查看资料,每月随访比例不低于当月出院病人总数的30%,抽查随访效果(6)实施出院病人健康教育和预约管理,提高病人或家属健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。2查看资料(7)开展延伸护理服务工作,效果良好4查看资料,查阅相关数据体现延伸护理服务发挥的作用未开展或效果不佳扣2分(8)每月对优质护理工作落实有追踪分析,持续改进。5查看资料不合格不得分7、
15、制度落实和修订(5分)(1)有护理常规和操作规范,专科护理常规能体现专业性和适用性,护士掌握并执行1查看资料一处不合格扣0.5分(2)对护理常规、操作规范定期补充、修改和完善,对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规并及时修订1(3)修订后的制度、职责、常规等有试行-修改-批准-培训-执行的程序,并有修订标识,护士知晓修订后的相关制度1查看资料,询问2名护士一处不合格扣0.5分(4)科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈和整改1查看资料不合格不得分(5)对修订后的制度执行情况有追踪与评价,有持续改进18、陪检陪送(5分)(1)陪检陪送落实到位,病人转运工具完好1现场
16、查看不合格不得分(2)病人转运过程中安全措施到位,如拉起防护栏,配备必要的急救药械1(3)转运途中严密观察病人,随时做好抢救准备1(4)危重病人由护士和医生共同转运,做好转运交接和记录2现场查看,查看陪送陪检登记本安全管理215分药械安全90分1、相关制度流程(6分)(1)有药品管理制度、特殊管理药品的使用与管理制度、安全用药工作流程1查看资料不合格不得分(2)有高浓度电解质、化疗药物等特殊药物及易混淆(药品名称、外观或外包装相似)的药品贮存要求3(3)有静脉药物配置操作规范1(4)有急救药品管理和使用制度与领用、补充流程12、药品管理(11分)(1)药品专人分类管理,分区储存,标识醒目,药品
17、管理合格率100%1现场查看不合格不得分(2)备用药品定基数管理。对备用药品数量、质量和有效期进行动态管理2查看备用药品检查记录本(3)每半月检查1次(急救药品每周一次),护士长每月检查1次并有记录1查看备用药品检查记录本(4)口服药原始包装保存1现场查看,随机抽查三类药品各5个品种、每个品种各5件药品(5)药品无过期()5(6)药品无混装、无变质13、毒麻药品管理(3分)(1)毒麻药品专柜存放,专锁,专人管理;严格交接班登记2现场查看,查看资料不合格不得分(2)销毁双人签名,用后及时补充并记录14、高危药品管理(3分)(1)有高危药品目录,专柜存放,不得混放2现场查看,查看资料不合格不得分(
18、2)各环节贮存的高危药品设置有统一警示标识1现场查看5、急救药品管理(5分)(1)有急救药品目录及数量清单,使用后及时补充,急救药品管理合格率100%1查看资料,现场查看不合格不得分(2)按全院要求统一储存位置、统一规范管理、统一记录格式,专人管理1现场查看(3)急救车内高危药品和易混淆的药品有警示标识1(4)急救药品名称、剂量及有效期清晰可见,不同批号标识清楚1(5)通用急救药品及专科急救药品以5支或10支为基数16、冰箱药品管理(4分)(1)冰箱药品分区存放,药物有标识,冰箱内高危药品有警示标识1现场查看不合格不得分(2)定期清理,无私人物品1(3)冰箱内开启的药品有启用日期、责任人和失效
19、期1(4)冰箱温湿度符合药品存放要求,每日有温湿度监测记录17、外用药品(2分)(1)外用药品专柜存放,分类放置,标识醒目1现场查看不合格不得分(2)属于危险品(如酒精类)分柜存放,有危险品警示标识18、药品使用(21分)(1)执行给药医嘱的护士资质符合要求 1查看资料不合格不得分(2)严格遵医嘱给药1现场查看2名护士操作情况(3)给药前后严格查对患者和用药信息() 5(4)配置药品前查对药品、溶媒及输液用物的效期及质量()5(5)药物过敏试验应带急救盒,并向病人介绍注意事项1(6)注射给药时严格执行无菌技术操作1(7)口服药分次发放,协助患者服用1(8)告知患者或家属用药目的、药物服用方法及
20、注意事项,必要时向医师咨询;1询问2名病人(9)及时巡视,观察给药反应2现场查看,询问2名病人(10)药物不良反应报告处理及时。1(11)科室每月对安全用药有自查、总结、改进与记录。2查看资料9、急救设备管理(35分)(1)急救柜管理: 有急救柜管理定置图1现场查看查看交接记录本不合格不得分实施封条管理,做好交接,如未贴封条则每班交接班,交接登记本记录完整1急救柜统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式1现场查看查看检查登记本急救柜每周检查并记录,护士长每月检查1次有记录1急救用物处于备用状态,使用后及时检查补充1(2)急救柜内用物管理急救柜内一次性物品数量适当,定期周转,无过期现象,能满足抢
21、救需要。急救柜内外清洁整齐,不得堆放杂物2现场查看,随机抽查设备并试用不合格不得分吸引器及氧气:装置清洁完好,有负压吸引;氧压表装置及氧气枕完好,衔接紧密无漏气4血压计:袖带清洁,粘扣完好,宽窄适宜,定期校验,水银充足,水银槽处于关闭状态;电子血压计电量充足2听诊器:传导清晰,听诊膜无破损1呼吸气囊:处于正确连接状态,清洁、无漏气、无老化2手电筒和应急灯:电量充足,光源聚焦,电池不倒放2其他:舌钳、开口器、压舌板、牙垫,通气导管均在有效期内,性能完好; 5插线板、应急灯完好备用2(3)其他急救设备管理:除颤仪、心电监护仪、呼吸机、微量泵等急救设备处于完好备用状态8(4)急救柜、除颤仪、心电监护
22、仪、呼吸机、吸痰器、简易呼吸气囊等急救设备应急状态达标率100%2查看资料无统计、未达标不得分身份识别查对落实和有效沟通30分身份识别、查对落实和有效沟通(30分)1、有身份识别与腕带使用制度、无名患者身份识别方法与核对流程1查看资料不合格不得分2、有患者转科的相关制度、医嘱核对与处理流程13、有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务,有记录1现场查看,查看口头医嘱执行本和医嘱查对登记本4、有开具医嘱的相关制度及澄清流程,紧急情况下使用口头医嘱的相关制度与流程1查看资料5、有查对制度落实监督与评价机制16、有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程17、护士知晓并掌握上述制度与流程的内
23、容1询问2名护士知晓情况8、所有住院患者使用“腕带”识别患者身份,腕带信息准确、字迹清晰1抽查2名患者腕带佩戴情况9、诊疗活动时对病人实施两种以上的识别方法(让病人说出自己的名字、看腕带、核对住院号、扫描腕带等)()5查看2名护士操作时患者身份识别方法、操作查对是否规范不合格不得分不合格不得分10、操作前、中、后认真查对患者信息、药品、治疗项目是否正确()511、患者转科交接时执行身份识别制度和流程3现场查看12、患者转科前进行病情及活动能力评估、病情小结1查看病历资料13、有转科交接登记1查看转科交接登记本14、遵医嘱正确提供治疗给药等护理服务,观察、了解和处置患者用药与治疗反应3现场查看1
24、5、医嘱每天查对两次,护士长每周至少参与医嘱查对1次2查看医嘱查对登记本16、每月对落实情况定期检查、评价、分析、改进,相关记录完整。2查看资料危急值管理5分危急值管理(5分)1、有临床危急值报告制度及流程1查看资料,现场查看不合格不得分2、接获非书面危急值报告后应及时、准确向经治或值班医生报告23、危急值报告记录规范完整,签名齐全2风险管理45分1、跌倒/坠床风险管理(16分)(1)有防范患者跌倒/坠床的相关制度;有患者跌倒/坠床等意外事件报告相关制度、处置预案和工作流程,体现多部门协作1查看资料不合格不得分(2)护士知晓率100% 1询问2名护士(3)入院24小时跌倒/坠床风险评估率100
25、%1查看2份病历,查看护理评估完成情况(4)对存在跌倒/坠床风险者,需及时进行风险评估及根据病情、用药变化再评估 1现场查看询问2名病人(5)主动告知高危患者跌倒/坠床风险及防范措施1(6)对特殊患者(儿童、老人、孕妇、行动不便、残疾等),主动告知跌倒/坠床危险,采取防范措施,如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床档1(7)有防止跌倒/坠床预防措施并落实到位,跌倒/坠床发生率逐渐下降3现场查看和查阅资料(8)预防跌倒/坠床警示标识醒目1现场查看询问2名病人查阅相关资料(9)患者或家属知晓风险标识意义、风险防范措施1(10)相关记录完整1(11)有跌倒/坠床的质量监控指标、伤害严重程度数据收集
26、和分析2(12)根据患者跌倒/坠床等意外事件的总结分析,完善防范措施,保障患者安全。22、压疮风险管理(16分)(1)有压疮风险评估与报告制度、工作流程、预防压疮的护理规范及措施1查看资料不合格不得分(2)护士知晓率100%1询问2名护士(3)入院24小时压疮风险评估率100%1查看2份病历,查看护理评估完成情况(4)对存在压疮风险者,需及时进行风险评估及根据病情、用药变化再评估 1现场查看询问2名病人(5)主动告知高危患者压疮风险及防范措施1(7)压疮预防措施落实到位,压疮发生率逐渐下降3现场查看和查阅资料(8)预防压疮警示标识醒目1现场查看询问2名病人查阅相关资料(9)患者或家属知晓风险标
27、识意义、风险防范措施1(10)相关记录完整1(11)对发生压疮案例有分析和改进措施1(12)无非预期压疮事件发生1(13)有压疮的质量监控指标、压疮发生率及严重程度等数据收集和分析1(13)科室对防范患者压疮有督促、检查、总结、反馈和改进措施,持续改进有成效23、导管风险管理(13分)(1)有导管护理常规、风险评估、导管脱落应急预案和处理流程1查看资料不合格不得分(2)护士知晓以上内容1询问2名护士(3)告知导管置管目的及注意事项1询问2名病人(4)按照护理常规落实导管护理1现场查看询问2名病人查阅相关资料(5)各种导管位置正确、固定妥善通畅,标识清楚1(6)观察引流液的颜色、性质、气味和引流
28、量并记录1(7)按相关规范要求及时更换导管和引流袋,并严格无菌技术操作1(8)置管患者有导管脱落风险及时评估并记录1(9)导管脱落高风险患者有预防措施并落实,患者知晓3(10)对非计划拔管事件有统计分析与改进2输液安全10分输液安全(10分)1、按照静脉治疗规范加强输液管理1现场查看2名病人输液情况询问2名病人不合格不得分2、瓶贴打印粘贴规范,不能覆盖药名能有效信息13、液体现配现用。有配制人和配制时间,签名规范,可辨认或已扫描确认;14、输液前、中、后落实患者身份识别和查对制度15、输液滴数与病人的病情及实际滴数相符,签字规范16、主动巡视病房;观察用药反应,更换液体、拔针及时17、告知静脉用药的目的及注意事项18、输液无外渗、无气泡19、瓶贴需二人核对、二人签名110、PICC、CVP、留置针敷贴上签名及穿刺日期记录规范1输血安全25分输血安全(25分)1、有护理安全输血制度、输血查对制度、输血技术操作规范、输血流程1查看资料不合格不得分2、有输血器的使用规定及流程、输血反应处理预案、报告、处理制度与流程13、临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程14、护士知晓以上制度流程1询问2名护士5、血标本采集送检过程规范落实查对
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