总额预付制概况汇总.docx

1、总额预付制概况汇总1、总额预付制概况1、概念医保总额预付制即医保基金总额预先支付制度，是由医疗保险基金管理机构根据既定的参考指标、计算方式和考核方法，确定并提供给定点医疗机构在一定时期内的医疗服务总费用.其目的保证医保基金可持续运营，避免医保基金崩盘，同时也满足医保管理机构管理层自身利益的实现和其社会角色的定位；其理论意义为控制医疗费用非合理增长部分；其社会意义为缓解社会上高额的医疗费用问题。2、总额预付制原则：(1)总额控制，收支平衡。根据当年征缴基数科学测算基金总额，以收定支，合理控制，确保基金收支平衡。 (2)共同协商，合理分配。建立与定点医疗机构的谈判机制，通过医保经办机构与定点医疗机

2、构协商确定当年基金预付总额、各项指标控制等。 (3)结余奖励，超支分担。鼓励定点医疗机构有效利用预付资金，激励与约束并重，在保证参保人员切身利益的前提下，结余资金按比例奖励，超支部分按比例分担。 (4)综合考核，动态管理。加强监管，建立完善的指标考核体系，采取指标考核、病历抽查、现场检查等多种方法对定点医疗机构进行定期考核，适时调整预付总额，确保医疗服务质量。3、总额预付制执行路径欧美日等发达国家，在快速发展中均遇到不同程度的医疗费用快速增长期，部分国家在一定时间段内采用过总额预付制，主体为短期内总额制定，超额自付，结余自留，均取得明显成效；由于各国卫生、保险体制不同，执行的路径有一定的差异.

3、执行路径涉及内容主要有下：A、以医疗机构为主体在以“医疗机构”为法人并提供医疗保健服务的单位，医疗机构是被管控的主体，医保管理部门将医保基金下发到医疗单位，医疗单位根据自身特点、发展重点、总体规划，再逐层分解，行使各自的责、权、利；机构在医保总额支配下，追求运营的最大收益。B、以医务人员为主体在以“执业医师”为法人并提供医疗保健服务的单位，执业医师为被管控的主体，医保管理部门予注册医师下放医保基金；执业医师在医保总额支配下完成卫生服务任务。C、奖惩机制医保管理机构根据医方提供的服务量和服务质量等系列指标；进一步对医保总费用的发放进行计算，保证有限的费用产出最大的效益。D、附加考核在少数国家，医

4、疗保险机构同政府机构直接挂钩，医保机构同政府利益平衡，同时将患者满意度、社会效益纳入考核，在保证医疗总费用能得到控制的同时，也能保证政府的利益。4、总额预付制费用计算方式总额预付费用计算会以前期医院总支出为依据，在剔除不合理支出后按年度拨付医院费用总额。在指定年度预算时，往往考虑医院规模、医院服务量和服务地区人口密度及人口死亡率、医院是否是教学医院、医院设施与设备情况、上年度财政赤字或结余情况，通货膨胀等其中某一个或几个因素，或综合考虑因素，然后确定下一年度医疗费用总预算，一般1年协商调整一次。 在我国关于总额预付制的测算、定额方式主要有点数法、按实际计算、按服务量计算、按人头测算四种方法.例

5、如：台湾主要采用点算法，江苏无锡市、湖南株洲、湘潭等地区采用按实际测算法，甘肃省张掖市、安徽岳西县、重庆黔江区、山东济南市、辽宁大连市、江苏省镇江市、陕西临潼区、陕西旬邑县、云南禄丰县采用按服务量测算法，云南寻甸县等采用按人头预算.。在国外医保费用的定额计算方法主要有两类：一类是基于历年来实际产生的医疗费用并参照相关因素，制定当年的医疗费用总额度，如英国、德国和加拿大等；另一类则是基于成本的总额测算，如法国和荷兰等。5、预算诠释在实际运行中，医疗总费用的预算需要从以下三点诠释：在预付制中医保基金支付的参照标准，主要因计量标准的不同而有所差异；可归类以医疗服务机构或注册人员为单位、以就诊人数为单

6、位、以疾病组为单位的三种标准。医保总费用的制定是由保方和医方两机构协商而定，并明确相应的时间段、经济效益和社会效益，其中医保管理机构占主导方，有更多的裁判权。制定激励与处罚方案，双方约定实际产生的医疗费用与预算费用差异时处理办法，风险与收益归属，其中医保管理机构占有政策制定的优势.。在医疗保险补偿机制中，医保总额预付最佳支付模式为合理的医疗费用刚好完全补偿，也就是针对疾病、促进健康的医疗服务最优补偿率为1，即为总额预付制控制理论控制最优解.当保方（医保基金管理机构）对医方（医疗机构或注册医师）的补偿比率小于1时，势必造成买方（享有医保服务的人员）所需的医疗服务数量和质量下降.反之，则相反.理论

7、上，在总额预付制控制下，医疗服务提供机构的补偿比率通常接近于1，保证医、保、患三方利益；实际操作上，很难保证补偿比率为1.因此，该制度控制效价的理论最优解为三方利益的最大化。6、利益冲突政府机关：为国民提供医疗保健等卫生服务为其职能之一，但是卫生服务的可及性、公平性是受到经济发展约束，医疗保险制度的制定体现其政体性，有效的财政额度分配及适量的卫生投入是整个社会和稳定发展的基础。医疗保险管理机构：医保机构职能是合理的制度制定、执行以保证医保基金收支平衡，维持医保基金平稳运营，同时追求基金的最大结余、获取机构利益最大化和社会影响力提升；医保制度的制定更多体现在机构的“决策论”。医疗机构：医疗机构作

8、为提供卫生服务的载体，医保费用是其行使医疗保健等卫生服务的经济基础，也是其运营、生存的生命线，在医保总额控制下追求最大的受益是必然选择，同样获取最大的医保额度是获取机构更多收益的基础；医保制度的执行和内部分配，更多体现在“控制论”。医务人员：医务人员是行使卫生服务的主体，也是承担卫生服务风险的主体，提供最优质的服务，最大程度规避医疗风险，同样在提供医疗服务时追求最大的医保额度是其必然选择；制度的执行更多受到“医疗风险论”和“疾病风险论”约束。中间产业：中间产业涉及医药、器械、试剂、物业及中转机构，其本身皆因利益而生存，其产业销售链利益来源于医疗费用；这主要取决于“产业属性”和“医疗保险需求与供

9、给理论”。患者：通过有限的医保费用治疗疾病、提升健康，有限的保险投入换取无限的健康需求是其医疗保险自身意义。因而，随着各方利益集团利益不平衡，各方博弈随着各自权、责、利的满足，最终达成纳什均衡，即：新的医疗保险制度的诞生。2、总额预付制背景改革开放以来，随着经济发展与社会进步（图1），城市化进程加快，城乡居民人均收入不断提升（图8、图9、图13），国民对健康保健越来越重视。近些年中国老龄化程度日益加剧（根据2010年第六次全国性人口普查数据显示，60岁及以上人口占13.26%，比2000年人口普查上升2.93个百分点，其中65岁及以上人口占8.87%，比2000年人口普查上升1.91个百分点）

10、，老龄化进程逐步加快，使得政府与国民对于医疗卫生支出的水平持续提升（图2、图3、图4、图7），卫生人员不断增加（图14、图15、图16、图17），政府在医疗卫生方面占据越来越重要的地位（图5、图6），国家对医疗保险制度的覆盖也越来越重视（图10、图11、图12）。城镇职工医疗保险制度建立后，随着新型农村合作医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度相继建立，我国医疗保险制度已实现了政策上的全覆盖，实现了人人享有医疗保障权，参保人群相对稳定，保障程度逐年加大。然而，尽管国家对卫生有重大投入，但总投入量远远仍低于国民日益增长的健康需求。全国很多地方医疗费用增长过快，个人负担随之加重，医疗保障的惠民功能得不

11、到充分发挥。人民群众对医疗需求不断释放，而卫生投入增长有限，势必造成医保基金崩盘的可能。欧美日等经济高度发达国家曾在特殊时期使用过总额预付制来缓解医保基金无限上涨的局面。“总额预付制”是一种宏观基金支出管理模式。它管理层次较高，是社会医疗保险制度发展到一定阶段的产物，它应具备参保主体广泛，参保人员占社会总人群的绝大多数；筹集基金雄厚，占社会医疗总费用的绝大多数；医疗资源配置相对合理；监管措施得力；法律保障健全等条件。目前，我国医疗保险制度已实现政策上的全覆盖，为“总额预付制”准确分析参保人群结构及其患病与费用特点提供了基础；广泛的人群参保，筹集了一定数量的医保基金，为“总额预付制”提供了物质保

12、障；多年的社会主义法制建设，增强了人们的法制观念和社保意识，为社保制度的稳健运行提供了良好的社会氛围；十几年来医保制度的稳健运行，为“总额预付制”精确预算、合理确定预付额度提供了科学的数据分析资料和宝贵的管理经验；正在进行中的医药卫生体制改革，为“总额预付制”的实施提供了契机。可以说，“总额预付制”在我国的实施条件已日趋形成。如实行总额预付制，总额一定、超额费用将由医疗机构承担，院方费用意识会进一步增强，为回避承担的风险，将由被动约束费用变为主动控制费用，直接参与医保管理，对于控制医保费用支出将有很大的助力。总额预付制背景图表说明：图1：1978-2014年国内生产总值变化（单位：亿元）数据来

13、源：国家统计局图2:1978-2014年卫生总费用与政府、社会、个人现金卫生支出变化（单位：亿元）数据来源：国家统计局图3:1979-2013年人均卫生费用、城市人均卫生费用与农村人均卫生费用变化（单位：元）数据来源：国家统计局图4:1978-2014年卫生总费用与GDP比值变化（单位：%）注：比值=(历年卫生总费用/历年国内生产总值）*100数据来源：国家统计局图5:1978-2014年个人卫生支出占卫生总费用比重变化（单位：%）注：比重=（个人卫生支出/卫生总费用）*100数据来源：国家统计局图6:1978-2014年政府卫生支出占卫生总费用比重变化（单位：%）注：比重=（政府卫生支出/卫

14、生总费用）*100数据来源：国家统计局图7:1995年-2012年城市人均卫生费用占城镇居民家庭人均现金消费支出比重变化（单位：%）注：比重=（城市人均卫生费用/城镇居民家庭人均现金消费支出）*100数据来源：国家统计局图8：1995-2012年城镇居民人均可支配收入图数据来源：国家统计局图9：1995-2012年城镇居民人均总收入变化图数据来源：国家统计局图10：2009-2014年城镇基本医疗保险年末参保人数变化图注：2010年资料缺失数据来源：国家统计局图11：2009-2014年城镇居民基本医疗保险年末参保人数变化图注：2010年数据缺失数据来源：国家统计局图12：1994-2014年

15、城镇职工基本医疗保险年末参保人数变化图数据来源：国家统计局图13:1995-2012年农村居民家庭平均每人纯收入变化（单位：元）数据来源：国家统计局图14：1998-2014年我国每万人拥有卫生技术人员数变化(人)数据来源：国家统计局图15：1998-2014年我国每万人拥有城市和农村卫生技术人员数变化（单位：人）数据来源：国家统计局图16：1998-2014年我国每万人拥有城市和农村执业（助理）医师数变化（单位：人）数据来源：国家统计局图17：1998-2014我国每万人拥有的城市和农村注册护士数变化（人）数据来源：国家统计局3、总额预付制的发展历程1、中国2008年10月14日，国家发改委

16、发布关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）。“新医改方案”讲到“探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种行之有效的管理办法，严格收支预算管理，提高资金使用效益。” 、“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”，为医保付费方式的改革提供了方向。 国家“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案指出“加大医保支付方式改革力度，结合疾病临床路径实施，在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，增强医保对医疗行为的激励约束作用。”2011年，人社部发布关于进一步推进医

17、疗保险付费方式改革的意见，意见要求“认真编制基本医疗保险基金收支预算，对基金支出预算要进行细化，将支出预算与支付方式相结合。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。要根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法。各地要按照基金支出总额，确定对每一种付费方式的总额控制指标，根据不同定点医疗机构级别、类别、特点以及承担的服务量等因素，落实到每一个定点医疗机构以及每一结算周期。”依照2011年人社部社保中心开展医疗保险付费方式经办管理专题研究的计划安排，上海市、呼和浩特市、河北省保定市、江西省吉安市、杭州市、广东省中山市和西藏自治区7个地方被定为推行医疗

18、保险总额预付方式的典型城市。 上海早在2002年就开始在所有医保定点医疗机构试行“总额控制、按月预留、年度考核、风险分担”的医保支付费用预算管理办法。上海市2005年起试行社区医保费用预付，2009年起推进三级医院和二级医院医保预付试点。2009年三家三级医院先试点，2011年覆盖到了全市三级医院。上海市通过实施总额预付制改革取得了很明显的成绩，2011年1-10月，上海市医保支付费用总额增速降至10.5%，比2010年同期增速降低0.6个百分点，比起2008年和2009年分别下降7.9个百分点和7.3个百分点。然而，也有学者形象的指出上海实行总额预付的先天不足是自由就诊，后天不良是巨大的人口

19、流动。同时伤害实行医保总额预付也面临着难以核定预付额度、无法遏制医院趋利动机、人口流动影响预付额度推算、非医保人群限制预付效果、加剧医患矛盾等隐忧。镇江市从1995年至今医保支付方式主要经历了四次重大调整，缓慢的从定额支付发展至总额预付。镇江市对定点一级医疗机构和零售药店，实行“总额控制”，年初一次性下达费用总额指标，实行总额控制，超支不补；对于二级以上医院（包括二级）实行“总额预算、弹性决算和部分病种按单病种付费相结合”的复合支付方式。镇江市通过医保支付方式的变革使医保基金使用效率得到明显提高，镇江市医院在均次费用、药比等均处于较低水平。台湾1995年开始实施全民健康保险，健保局在1998年

20、开始逐步推行医疗费用总额预算支付制度，至2002年7月推行至医院而达至全面的总额支付。台湾总额预付制度的实施一方面使医疗费用的增长率有所减缓，另一方面一度造成大范围的经营危机，部分医院被迫以“弃质保量”的策略来应对危机，有的医院甚至因经营不善而倒闭。天津市于2004年开始探索总额预付结算方式，在5家医院试点运行的基础上，2006年在全市40家二三级定点医院推行。天津市总额预付制度的实施前后同期相比，次均发生住院费用、次均统筹支付住院费用及药品费比例均低于总额支付实施前，人次人数比、自付比例略高于总额预付前。东莞市2010年起采用总额预付的方式结算参保人住院基本医疗费用，具体做法是每年初核准各定

21、点医院年度总额，日常按每结算周期（月度）总额偿付，年终进行考核结算。东莞市实施总额预付制之后有效改变了医疗卫生资源配置和控制医疗费用增长，管理效率提高，2010年参保人住院平均费用增长率比2009年下降了10%，费用控制的效果显而易见。另外，人力资源和社会保障部于2011年确定了上海市、呼和浩特市、河北省保定市、江西省吉安市、杭州市、广东省中山市和西藏自治区等7个地方为推行医疗保险总额预付方式的典型城市。根据目前的试点情况，可以预计，未来的3-5年内，总额预付制度将在我国的医疗保险领域中普片推行也是一个不可避免的大趋势。2、国外英国初级医疗采取总额预付制和按人头支付结合的方式，次级医疗服务采取

22、的是按病种付费和薪酬制方案结合。英国区域卫生局向初级医疗信托支付一笔固定费用，盈利部分归PCT所有，亏损由其自负，并以片区医疗服务质量作为具体考量标准。国家医疗保险模式的英国通过总额预付制度等多种支付方式的结合不仅在总量上控制了医疗卫生的费用，又保障了服务的公平性。德国根据门急诊和住院服务区分为两个独立的支付体系，主要是实行总额预付制。德国的住院支付实行按平均床日费用进行支付与按病种付费制度以及部分项目付费。实行“总额预算、超支分担、结余奖励”的政策。而门诊支付实行总额预算下的按项目付费制度，首先是按照参保人员数将人头费依照协议将给医师协会。然后，医师协会按照医师付出的劳动支付劳务费，采用点值

23、法进行结算。采用点值法计算门诊的开业医师的报酬，对于控制医疗服务提供方的诱导需求具有较好的效果。从德国医疗保险支付方式的历史变迁来看，总额预算是确保医疗保险基金平衡的强有力的支付方式，而且成为实施其他支付方式的前提。美国的可依赖的医疗组织支付方式与总额预付制度有许多相似之处。ACO支付方式对费用的控制手段和收益共享模式相对较为弹性，美国医保服务中心以ACO前三年覆盖人群平均医保费用为基础设定预期指出，CMS提供单向和双向两种ACO奖励资金计算办法。美国经过40多年的不断探索，建立了比较完善的费用风险调整和质量评估机制，运用ACO等多种医保支付方式的结合力求平衡单一支付方式的负面影响。美国政府运

24、用各种医保支付方式的利弊调节其医疗费用虽然取得了不小成果，但美国当前的医疗费用还是居高不下。加拿大对医生主要实行按服务项目收费，对医院主要实行总额预付制度。加拿大只是在总额指标的确定上，不再单纯以医院的业务收入为指标，而是充分考虑各医院服务人口的构成及其需求等因素，引入诊断组、病例组等测算模式，科学的测算总额指标。澳大利亚对其门诊服务的全科医生和专科医生采取总额预付制和按病种付费相结合的支付方式，对住院采取总额预付制和按病种付费的支付方式，并以按病种付费为主要方式。3、总额预付制在中国的发展走势根据各地医疗保险走过的一些历程和我国医疗保险制度的特点，结合国际上的理论和经验，对我国总额预付制度的

25、可能发展走势分析如下：首先，不少统筹地区会在未来的一两年内实现各类制度的初步整合，形成相对统一的医疗保险制度，为总额预付打下基础;第二步，门诊统筹的实施将会组合所有参保人群，以按人头付费的方式向社区医疗机构团购服务，总额预付初露锋芒;第三步，可选择部分难以实现控制的住院费用实行总额预付;第四步，待医保制度实现全面整合时，再对所有的住院医疗费用实行总额预付;最后，待医疗服务系统建设相对完善，如三级医疗服务网络较为健全，或完整体系的医疗集团的出现，则可实施类似于国外管理式医疗的全部费用的总额预付制度，即实现对包括社区卫生服务，专科门诊，急救医疗，住院医疗，康复医疗，长期护理，临终关怀等在内的一个完

26、整的医疗卫生服务费用的总包干，由此，医疗保险将与医疗卫生服务真正开始实现一个有机的融和。在此期间，如果各类补充医疗保险能够得到充分的发展，一个较为完整的医疗保障体系就会建立起来。4、总额预付制实施细则1、泰州市泰州市姜堰区卫生局泰州市姜堰区新农合办公室关于做好2015年度新农合门诊总额预付工作的通知新农合各有关定点医疗机构：为积极推进新农合支付方式改革，充分调动定点医疗机构积极性，控制门诊次均费用不合理上涨，减轻新农合参加人医药费负担，促进我区新农合可持续发展。根据国家卫计委财政部关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知（国卫基层发20154号）精神和我区2015年新农合补偿标准，结合我区

27、实际，现就做好2015年度门诊总额预付工作通知如下：一、门诊总额预付概念门诊总额预付是指区新农合办公室对实施新农合门诊即时结报的医疗机构按一定的付费标准计算年度门诊付费总额，用于购买医疗机构为新农合参加人提供的门诊诊疗服务，并实行按期预拨、年终考核结算的一种新农合支付方式。二、预付对象全区实施新农合门诊即时结报的定点医疗机构。三、预付时限2015年1月1日至2015年12月31日。四、门诊补偿标准普通疾病门诊即时结报补偿标准：实施基本药物制度的卫生院和村卫生室门诊医药费即时结报补偿比例为45% ，门诊即时结报补偿金日封顶额：镇卫生院为40元/人（含一般诊疗费补偿8元/人），村卫生室为15元/人

28、（含一般诊疗费补偿4元/人）；其他医疗机构门诊医药费即时结报补偿比例为40%，补偿金日封顶额为30元/人。新农合参加人门诊即时结报补偿金年封顶额为500元/人（含一般诊疗费补偿）。精神障碍患者门诊药费即时结报不纳入门诊总额预付，另按规定处理。五、预付资金的构成及计算方法门诊总额预付资金构成：实施基本药物制度的医疗机构为门诊医药费补偿预付资金和一般诊疗费补偿预付资金；其他医疗机构为门诊医药费补偿预付资金。门诊医药费补偿预付资金计算方法：以医疗机构辖区内新农合参加人数为依据并结合上年度门诊服务量、门诊可报次均费用、同类型医疗机构实际情况等计算门诊医药费补偿预付资金总额。计算公式为：医疗机构新农合门

29、诊人次预测数门诊规定可报次均费用门诊医药费即时结报补偿比例。年终决算时根据门诊医药费补偿金实际发生情况予以适当调整。一般诊疗费补偿预付资金计算方法：实施基本药物制度的镇村两级医疗机构一般诊疗费补偿预付资金实行定额支付。计算公式为：医疗机构辖区内新农合参加人数年人均诊疗次数（卫生院为0.8次、村卫生室为1.7次）每诊疗人次一般诊疗费补偿标准。年终，区卫生局根据实际情况在定额支付范围内予以适当调整。根据新农合基金收支和实际服务情况将适时提高一般诊疗费补偿标准。六、预付办法以医疗机构为单位核算预付资金，村卫生室的预付资金纳入所属卫生院根据实际情况统一考核结算。2015年度门诊总额预付资金（见附件1）

30、的90%分两次进行预拨，10%作为年终考核资金。在2015年5月份和10月份分别拨付预拨资金的50%。有村卫生室管理职能的卫生院在申请拨付预拨资金时须向区新农合办公室提交上期所辖各村卫生室的新农合考核结果（与乡村医生报酬挂钩依据）。七、奖惩办法根据考核结果实施奖惩。年末，区新农合办公室依据姜堰区新农合门诊总额预付考核评分标准（见附件2）进行考核，并结合平时督查情况计算考核结果，以被考核单位的得分率与全区各被考核单位平均得分率的差距作为奖惩依据，得分率每上升或下降1个百分点，奖励或扣减考核资金的2%。八、工作要求（一）各定点医疗机构要规范诊疗行为，提高服务质量，严禁分解门诊处方和就诊人次数，严禁拒绝诊治、推诿患者。各卫生院应加强对辖区内村卫生室的督查，及时纠正和查处违规行为。严格执行门诊诊疗规范，患者连续三天（含三天）在实施基药的医疗机构诊疗的，只收取一次诊疗费。慢性病（如糖尿病、高血压等）患者门诊一次性处方量原则上不得少于15天。（二）各定点医疗机构要切实做好政策宣传告知及医务人员培训工作，在收费处、各诊室、医技检查、药房等处张贴醒目提示，提示患者凭身份证明实名就诊，告知患者门诊补偿规定，确保新农合门诊即