Trauma of muscleskeleton.docx

1、Trauma of muscleskeleton第六章骨骼肌肉外傷概論陳維恭綱要1、 目的2、 前言3、 到院前處置4、 初步評估及處置5、 次級評估及處置6、 處置個論7、 陷阱及注意事項8、 情境案例9、 參考文獻壹、目的1. 教導學員依循常規的創傷評估流程及急救步驟來評估及處置有骨骼肌肉系統損傷的病患。2. 教導學員骨骼肌肉系統損傷的病患詢問病史、理學檢查及選擇檢驗檢查的原則。3. 教導學員銘記及辨識何種骨骼肌肉的損傷會有潛在生命危險的威脅。4. 教導學員銘記及辨識何種骨骼肌肉的損傷會有造成肢體殘缺的可能。5. 教導學員銘記及辨識何種骨骼肌肉的損傷可能合併其他潛在的損傷。6. 教導學員會

2、診時機及科別，住院的適應症及出院的注意事項，以及轉院的時機及注意事項。7. 教導學員熟練常見脫臼的復位手法及骨折的固定技巧。8. 教導學員X-ray判讀的原則及技巧。貳、前言： 送至急診的創傷病患，或多或少都有骨骼肌肉方面的損傷（85% 的創傷病患會有骨骼肌肉方面的損傷），病患病情可以是輕微的挫傷，也可以嚴重到導致休克死亡; 可以是單一肢體的損傷， 也可以合併其他肢體甚至其它器官的損傷; 可以簡單包紮後回家休養，也可能須接受緊急手術；骨骼肌肉的損傷可以完全恢復功能，也可能造成永遠的殘缺。雖然單純骨骼肌肉方面的創傷很少會造成立即死亡，但合併損傷或併發症卻有可能危及生命或造成永久的殘肢。因此第一線

3、急診醫療人員學習對骨骼肌肉損傷的創傷病患，做快速而正確的評估及處理(包括急救、急診處置原則、會診時機及手術適應症)，同時保持高度的警覺及不斷的評估是本章的重點。參、到院前處置：一、到院前 EMT救護注意事項:1. 事故現場環境及狀況的評估及記錄。2. 病患受傷現場的姿勢及受傷狀況的評估及記錄。3. 受傷現場出血的大致情形。4. 有無開放性傷口的存在。5. 有無肢體變形或脫臼的情形。6. 有無肢體運動或感覺缺損的情形。7. 創傷部位遠端肢體的循環狀況。二、骨骼肌肉系統損傷EMT到院前通報的重點：1. 病患的生命徵象。2. 病患受傷的機轉。3. 病患受傷的部位。4. 病患受傷嚴重的程度。5. 所做

4、的救護處置。肆、初步評估及處置一、初步評估及處置一) 呼吸道是否通暢及頸椎是否固定？二) 呼吸的狀況是否穩定？三) 血液動力學是否穩定及控制出血。四) 有無神經學方面的缺失？五) 脫去衣物以便能清礎的看到病人全身的任何損傷。 二、正確的急救措施一) 維持通暢的呼吸道。二) 維持正常的呼吸及換氣、提供足夠的氧氣。三) 維持正常的血液動力學。四）監測系統的建立。五）影像及實驗診斷檢查。伍、次級評估及處置一、病史詢問及理學檢查的技巧1) 病史詢問 1) 受傷機轉為何？ E MV2/2 ，車禍、路人、高處墜落等。 2) 現場狀況如何？ 受傷時間、受傷時的姿勢、現場出血情形、可能的感染源等。 3) 受傷

5、前病人的狀況如何？ 酒精/藥物、過去病史等。二、理學檢查一）四肢的顏色及血液循環的情形如何 ?二）傷口的分佈情形如何 ?三）那些部位有疼痛、腫脹、瘀青或變形的情形？四）關節或肢體可活動的範圍如何 ?五）感覺神經分佈有無缺損？三、辨識有無潛在危及生命的骨骼肌肉損傷一) 有無合併其他頭、胸、腹的創傷？二) 有無不穩定型的骨盆骨折？三) 有無大血管損傷合併開放性傷口或多處長骨骨折？四) 是否為壓碎性傷害(創傷性橫紋肌溶血症)？四、辨識有無危急肢體存活的傷害一) 是否為開放性骨折？二) 有無血管損傷的可能？三) 有無造成間隔腔壓力昇高症候群的可能？四) 有無肩、肘、髖或膝脫臼或骨折的存在？陸、處置 總

6、論一、骨折須考慮接受手術的適應症包括:1).關節腔的骨折。2).不穩定型骨折。3).合併重要肌肉、韌帶損傷的骨折。4).非手術治療會影響到肢體功能者。 例如：Femerol neck fracture、Galeazzi fracturedislocation、 Monteggia fracturedislocation。5).生長板的損傷, 有可能影響生長者。 例如：SalterHarris type III and IV fracture6).骨折合併Compartment Syndrome 。二、骨骼肌肉損傷須儘早接受手術的情形有：1) 不穩定型的脊椎骨折，長骨骨折、骨盆骨折（特別是多重損

7、傷的病患）。2) 骨折合併嚴重軟組織損傷者。3) 多重創傷合併骨折且須長期臥床者。4) 骨折合併神經或血管損傷者。三、手術時機1) Emergency（指24小時內施予手術）：例如骨放性骨折，無法復位的脫臼， 有神經症狀的脊椎骨折，合併神經血管損傷的骨折，合併Compartment syndrome者。2) Urgent（指2472小時內施予手術）：多重創傷合併長骨骨折、髖骨骨折。3) Elective（指3天以後施予手術）：初步固定效果不佳，或須進一步檢查者。四、須緊急(emergency)處置的幾個常見情形 ：1) 開放性骨折 會合併骨髓炎。2) 骨盆骨折 會合併大出血。3) 髖骨脫臼 會

8、合併股骨頭壞死。4) Compartment Syndrome 會合併腎衰竭。5) 合併血管或神經的損傷。五、早期接受手術的好益處包括:1) 可減短呼吸器使用的時間。2) 可減短加護病房住院的時間。3) 可減少整個病程醫療費用的支出。4) 可降低ARDS、 MOF 或 sepsis 的發生機會。5) 可降低由於骨折所引發的併發症或死亡的機率。六、非手術治療的適應症：1) 骨質嚴重疏鬆的骨折。2) 病患整體狀況無法接受手術者。3) Undisplaced 或穩定型 impacted fracture。七、考量以閉鎖式或開放式復位的因素包括:1) 骨折有無損傷到關節腔。2) 骨折移位的角度。3)

9、骨折粉碎的程度。4) 病患的年齡。5) 病患對功能的需求程度。八、骨折固定的原則1) 有開放性傷口要先行處理。2) 固定的長度要涵蓋病炤上下兩個關節。3) 石膏的厚度要夠堅固。4) 關節隴起處避免過度加壓以免造成不適或傷口。5) 隨時注意固定後肢體遠端血液循環的狀況。6) 應在疼痛控制下做簡單復位，特別是有明顯神經血管的損傷時。7) 骨折固定好處：a. 避免軟組織進一步的損傷b. 減輕疼痛c. 減低發生脂肪拴塞及休克的機率d. 方便轉送或施予放射線檢驗 九、骨折的併發症包括：一)立即：1) 神經血管損傷2) 休克。3) 間隔腔壓力昇高症候群。4) 脂肪拴子症候群。二)早期併發症：1) 骨髓炎2

10、) 壓碎性傷害3) 靜脈炎及血拴症。 4) 壞疽或破傷風。 間隔腔壓力昇高症候群 (compartment syndrome) 一）較常發生的狀況1) 脛骨或前臂骨折。2) 過緊的包紮、石膏固定或使用PASG。3) 張力太大的傷口縫合。4) 壓碎性損傷引起的肌肉腫漲。5) 肢體局部受長時間的壓迫血液再灌注後的間隔腔滲透性改變。 二）臨床症狀（5ps）1) pain ( greater then expected )2) paresthesia ( in the involved peripheial nerve )3) paralysis ( motor deficits due to isc

11、hemia ) 4) pallor ( may or may not present )5) pulselessness ( loss pulse occur late or sometimes not at all ) 壓碎性傷害(一) 1) caused by continuous prolonged pressure on the body or limb release of noxious products form injuried muscle ARF2) S/S: neurological deficiency( flaccid, paralysis of the injury

12、 limb)、Dark urine (myoglobulin)3) Rhabdomyolysis hypovolemia,metabolic acidosis, hyperkalemia, 4) Hypocalcemia, DIC 壓碎性傷害(二) 1) blood chemistry anomalies in crush syndrome2) hematocrit 3) myoglobulin 4) potassium(initially) 5) calcium 6) phosporus 7) CPK 急診處置1) 處理休克。2) infusion 500ml/hr LR and 22.4

13、meq bicarbonate。3) 尿量小於300c.c/hr. 給予 mannitol 1g/kg per dose。 4) 如果 blood PH 7.45 ，給予 250 mg acetazolamin。e5) 監測生命徵象， 每小時檢查尿量及 PH 值（keep urine PH 6.5）。三)固定後臥床可能引發的併發症： 1) 肺炎2) 深部靜脈炎3) 肺部栓塞4) 尿道炎5) 傷口感染6) 肌肉萎縮7) 壓力性潰瘍十、骨折的合併症：1） 常見合併上肢周邊神經損傷的脫臼或骨折：1) 肩脫臼或近端肱骨骨折 腋下神經。2) 腕關節脫臼 正中神經。3) 遠端肱骨骨折 橈神經。4) 肱骨上

14、髁骨折 正中或前骨間神經。5) 肘關節脫臼或骨折 尺神經。 二) 常見合併下肢周邊神經損傷的脫臼或骨折：1) 恥骨骨折 股神經。2) 髖關節脫臼（後位） 坐骨神經。3) 膝關節脫臼 後脛神經。4) 脛骨頸關節、膝關節脫臼 腓前神經。十一、其他潛在損傷或合併症1) 鎖骨、肩胛骨、肩部骨折或脫位須考慮主動脈破裂的可能。2) 胸椎骨折須考慮胸主動脈破裂的可能。3) 背椎骨折須考慮腹內損傷的可能。4) 肘關節脫臼或骨折須考慮肱動脈、橈尺或正中動脈損傷的可能。5) 骨盆骨折須考慮骨盆血管損傷，其他頭胸腹的損傷的可能。6) 股骨骨折須考慮股骨、頸骨折或脫臼的可能。7) 膝關節脫臼須考慮膝膕動脈或神經損傷的

15、可能。8) 跟骨骨折須考慮脛骨、髖關節及背椎受傷的可能。 十二、骨折和出血量的關係： 骨折部位 出血量 橈尺骨 150250 肱骨 250 脛骨及腓骨 500 股骨 1000 骨盆 15003000十三、骨折的分類：1) closed/open, comminuted/noncomminuted2) avulsion/impaction(compression/depressed)3) incomplete( greenstick),chip, pathologic 4) stress(fatigue), occult, stable/unstable5) 不同型態的骨骼損傷: a. frac

16、ture orientation: oblique/ spiral/transverse (圖-1) b. traumatic articular lesions: subluxation/dislocation/diastasis(圖-2) c. epiphyseal fracture: Salter-Harris classification(圖-3) 圖 1 - A：transverse; B：oblique; C：spiral ; D：comminuted 圖 2 - A:normal; B:subluxation; C:dislocation 圖 3 - Salter-Harris

17、classification十四、骨折型態和受力大小的關係：1) 低受力Transverse、spiral2) 中等度受力Oblique、transverse or butterfly3) 高等度受力Comminuted十五、骨折的Xray判讀一) 骨折的描述須包括：1) 開放式或閉鎖式。 2) 骨折的部位。3) 骨折的性質。 4) 骨折移位的程度(圖- 4) 或變形的角度(圖- 5)。5) 有無合併脫臼或脫位。 圖 4 - 骨折移位的程度 圖 5 -變形的角度圖 4 - 骨折移位的程度 (A) No displacement (B) 50% displacement. (C) Complet

18、e displacement. (D) Nondisplaced, no separation. (E) 4 mm separation.二) X-ray的判讀原則1) 須提供兩張不同角度的透視及含蓋病灶上下兩個關節的片子，才能避免遺漏。2) 小孩創傷疑似骨折時，正常及不正常的兩側應對照比較。3) 病灶周圍軟組織有無腫脹或變型？4) 骨皮質是否平整對稱？有無突起？5) 骨髓質紋路分布是否正常？6) 病灶兩端關節面是否平整？7) 關節腔內影像是否均勻？ 各論: 各種常見骨骼肌肉內外傷之處置原則及方法1. 軟組織損傷 1) 扭傷（sprain）指韌帶受傷（ligmament） 2) 拉傷（stra

19、in）指肌肉或肌腱受傷（tendon）急診處置：包紮、固定(軟性繃帶或硬性石膏)、冷敷二. 開放性骨折急診處理:1) 控制出血。2) 疼痛控制。3) 固定。4) 大量生理食鹽水沖洗。5) 使用抗生素。三、鎖骨骨折 說明1) 骨折部位在中三分之一佔80%。2) 骨折部位在外三分之一佔10%。 3) 骨折部位在內三分之一佔10%。4) 手術適應症:a. 開放性骨折。b. 合併神經血管的損傷。c. 骨折尖端可能會穿透表皮時。急診處置：1) 中三分之一 八字肩帶( figure-8)或手臂吊帶(arm sling) 固定。2) 外三分之一 手臂懸吊固定或手術(會診骨科)。3) 內三分之一 手術較佳(會

20、診骨科)。 三、肩峰關節（acromioclavicular joint,A-C joint）;喙鎖關節 coracoclavicular joint,C-C joint) 說明 一）正常 X-ray ( 見圖- 6 ) A-C 0.8cm C-C 1.3cm 二）可能合併的損傷1) 腋下血管2) 胸部創傷 3) 鎖骨骨折4) 圖6 -正常肩峰關節 X-ray臂神經叢損傷 三）分類( 見圖- 7 ) : GrI: 裂開或移位不完全。 GrII: A-C joint明顯移位，但C-C joint無明顯移位。 GrIII: A-C joint 及C-C joint完全裂開。 圖- 7 GrI Gr

21、II GrIII 急診處置：1) GrI 手臂吊帶 固定。2) GrII 手臂吊帶固定。3) GrIII 手術。四、肩關節脫臼 說明1) 90%為前脫位，10%為後脫位。2) 常用的徒手復位法( 見圖- 8 ) - Hippocratic 復位法。 - Milch 復位法。 - Stimons 復位法。 圖8 Hippocratic 復位法 Milch 復位法 Stimons 復位法3) 手術適應症:a. 徒手復位法失敗。b. 慢性脫臼。急診處置:1) 疼痛控制。2) 徒手復位3) 徒手復位法失敗，會診骨科。五、肩胛骨骨折： 說明1) 50% 發生在 body，25% 發生在關節盂(gleno

22、id)，10% 發生在肩峰(acromial)。懷疑有肩胛骨骨折，需照肩胛骨的true AP view ，若確定有骨折情形，有時要考慮做CT。2) 手術適應症:a.肩峰骨折。b. 關節盂骨折。c. 移位2公分以上的 body fracture。d.關節盂頸部。急診處置:1) 疼痛控制。2) 會診骨科。六、肱骨骨折 說明1) 近端肱骨骨折1) 分類是以裂開的骨塊移位 1公分以上的塊數分類為 2-part，3-part 及4-part 2) 85% 的近端肱骨骨折可採非手術治療，80%可在急診處理。3) 手術適應症包括:a. 3-part 及4-part 骨折。b. 骨折合併脫位。二) 肱骨幹骨折

23、1) 大部分可採非手術治療。2) 手術適應症包括:a. 開放性骨折b. 合併神經血管損傷c. 病理性骨折d. 兩側肱骨幹骨折e. 多重創傷合併肱骨幹骨折f. 移位太大無法徒手復位g. segmental fracture 急診處置：a. sugar-tong splint (見圖-9 ):先固定7-14天後再使用castb. hanging cast(見圖-10 ): 缺點是容易造成angulatedc. 若組織腫脹厲害時使用整圈的spint 或cast要小心 圖 9 - sugar-tong splint 圖-10 hanging cast2) 肱上髁骨骨折： 說明 1) 最常見於3至10歲

24、的小孩，是小孩肘關節骨折最常見的型態。急診處置： a. 無移位 閉鎖式復位 + 內固定 b. 開放性骨折、閉鎖式復位後出現血管受損或不穩定骨折時 開放式復位. 七、肘關節脫臼： 說明1) 好發於5-25歲的病人，以後位脫臼最常見。2) 簡單的脫臼可輕易的以徒手復位，複雜的脫臼則考慮以手術復位。急診處置：1) 疼痛控制後行徒手復位(圖- 11 )2) 復位後以固定板固定、冰敷。 3) 複雜的脫臼 會診骨科。 圖- 11徒手復位圖八、前臂創傷 一) 近端橈、尺骨骨折： 說明：1) Monteggia骨折（見圖-12 ）： 近端橈骨脫位 + 近端尺骨骨折2) Galeeazzi 骨折（見圖-13 ）

25、：遠端尺骨脫位 + 近端橈骨骨折3) 成人以閉鎖式復位+ 內固定為主，小孩以閉鎖式復位為主。4) 若骨折角度大於 10或移位大於 50% 則考慮以開放式復位 + 內固定。 圖-12 Monteggia骨折 圖-13 Galeeazzi 骨折二) 橈、尺骨骨幹骨折： 說明 1) 單獨橈或尺骨骨幹骨折且斷端移位小於50%時，可考慮採石膏固定（約8-10週）。其餘情形仍以手術為主。三) 遠端橈、尺骨骨折： 說明：1) Colles 骨折、 Smith 骨折及Barton骨折(見圖-14 )。 圖-14 Colles 骨折 Smith 骨折 volar&dorsal Barton骨折急診處置: 1)

26、疼痛控制。 2) 會診骨科。九、指骨骨折 說明 一)近端及中段指骨骨折:急診處置: a. 關節腔損傷、移位骨折以閉鎖式復位+ 內固定為主。 b. 若為非移位骨折可使用凹槽形固定板固定(見圖- 15 )。 二) 遠端指骨骨折: 說明：1. 以粉碎性骨折最常見。急診處置: a. 以固定板固定為主。 b. 合併有指床損傷需進行修補。 圖- 15 凹槽形固定板固定十、掌骨 說明：1) 以頸部的骨折最常見2) 第五或第四掌骨骨折又稱boxers 骨折3) Bennetts(見圖- 16)骨折 : 是指大拇指掌骨骨折4) 第二、第三骨折彎曲角度15度或第四、第五骨折 彎曲角度30度需接受手術固定。 急診處

27、置:1) 若移位不嚴重可用凹槽形固定板固定。 圖- 16 Bennetts骨折2) 若移位嚴重會診骨科。十一、骨盆骨折 說明： 1) 分類方法很多，臨床區別穩定或不穩定最為主要。 2) 不穩定型骨盆骨折會造成休克死亡，而開放型的骨盆骨折死亡率更高。3) 骨盆骨折病患有很高的比率合併其他器官的損傷，其中以頭部或腹部的損 傷需立即排除。 急診處置: 1) 急救時隨時注意生命徵象，出現休克徵候群時應立即處理。 2) 若診斷出合併有頭部或腹部的出血應立即會診相關醫師。 3) 緊急接受外固定是否可減少出血量仍有爭論，但對動脈破裂則需接受動脈 血管攝影 + 動脈拴塞才能止血。 4) 穩定型骨盆骨折仍需建議

28、住院觀察。5) 一般處置的流程圖參考圖-17 Pelvic ring injury withunstable hemodynamics Primary survey and resuscitation no response (NR) EPH () angiography + selective embolization Abdominal sonogram or DPL, Portable CxR EPH () laparotomy or thoracotomy well response (WR) EPH (+) definite care or try nonoperative trea

29、tment secondary survey after study EPH (-) definitive care delay response (DR) EPH () nonoperative treatment if hemo- dynamics is stable, other-wise repeat abdominal sonogram, operation is mandatory CxR EPH () abdominal CT, rule out the possibility of retroperitoneal injury poor response (PR) EPH () laparotomy or thoracotomy repeat abdominal sonogram, CxR EPH () early ESF, treat the associated injuries EPH: Extrapelvic hemorrhage 圖-17骨盆骨折處置的流程