三级中西医结合医院评审细则征求意见稿doc.docx

1、三级中西医结合医院评审细则征求意见稿doc附件2三级中西医结合医院评审细则（征求意见稿）第一部分 中西医结合服务功能（650分）第一章 发挥中西医结合特色优势的措施（50分） 评审内容评审方法评审指标分值1.1依据功能与任务，确定医院的发展战略和中长期发展规划，体现发挥中西医结合特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中西医结合临床疗效。（4分）查阅相关资料并抽查两项具体措施。医院未制定中长期发展规划或发展规划未体现以中西医结合为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣2分；发挥中西医结合特色优势的措施未落实，每项扣2分；部分落实，酌情扣分。41.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作

2、计划，有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。（16分）1.2.1医院年度工作计划体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施。查阅评审前3年工作计划和相关资料。医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣2分41.2.2有发展中医和中西医结合重点专科、学科和加强中西医结合人才培养的具体措施和明确的资金投入。查阅资金拨付、支付清单（凭证）等相关资料。无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣1分；措施未落实，每项扣1分；部分落实，酌情扣分。41.2.3医院对影响

3、中西医结合特色优势发挥和提高中西医结合临床疗效的关键问题有系统的调研分析，制订针对性措施。查阅相关资料并抽查两项具体措施。未开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣2分；部分落实，酌情扣分。41.2.4医院对中医特色指标（包括中医药人员占医务人员比例、中药收入占药品收入比例、饮片收入占药物收入比例等）定期（至少每年一次）进行考核分析。查阅相关资料。未定期进行考核分析，不得分。未实行绩效考核管理扣2分；考核方案中未将发挥中西医结合特色情况作为分配依据内容扣2分。41.3医院管理体系中建立引导发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥

4、中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效作为重要指标。（11分）1.3.1医院制定发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的鼓励和考核制度。查阅相关制度、工作记录等资料并访谈有关人员。未制定发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣2分；已制定，未实施，扣2分。41.3.2科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的相关指标。科室综合考核目标中无中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣2分。41.3.3医院实行绩效考核管理,将发挥中西医结合特色优势

5、和提高中西医结合临床疗效情况的考核结果在科室分配方案中体现。未实行绩效考核，不得分；未体现在科室分配方案中，不得分。31.4积极开展中医药、中西医结合对口支援工作，并制定鼓励措施。（8分）1.4.1将对口支援下一级中医医院、中西医结合医院、乡镇卫生院和社区卫生服务机构的中医药、中西医结合工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。查阅医院年度工作计划、对口支援协议书等相关材料。未纳入院长目标责任制，扣1分；未纳入医院年度工作计划，扣1分；无确定的对口支援单位，扣1分；无鼓励措施，扣1分。41.4.2开展中医适宜技术推广、人员交流等中医药、中西医结合对口支援工作。查阅相关资料并访

6、谈有关人员。未开展中医药、中西医结合对口支援工作，不得分。未开展中医适宜技术推广工作，扣1分（是中医适宜技术推广基地但未开展适宜技术推广工作的，扣2分）；未开展人员交流工作，扣2分；工作不到位，酌情扣分。41.5认真组织实施中医药特色优势建设相关项目。（11分）1.5.1按照项目建设方案制定项目实施计划。查阅项目实施计划。无项目实施计划，不得分。31.5.2按照项目要求开展设备购置、人员进修等相关工作。查阅相关资料。项目未实施，不得分；未按照项目要求开展工作，每一项未达到要求，扣2分。41.5.3达到项目预期建设目标，业务水平或工作量得到提高。查阅相关资料和记录。未达到项目预期建设目标或业务水

7、平、工作量未提高，酌情扣分。4第二章 队伍建设（90分）评价指标评价方法评分细则分值2.1.参照关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知配备人员。（46分）2.1.1中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例60%。查阅上一年度和本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣1分。72.1.2中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例40%。每低于标准1个百分点，扣1分。72.1.3护理人员系统接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训（培训时间100学时）的比例70%。每低于标准1个百分点，扣1分。72.1.4每个临床科室中（口腔科、

8、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外），中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师、中西医结合人员占执业医师总人数比例60%。每1个临床科室不符合要求，扣1分。72.1.5院级领导中中医药、中西医结合人员的比例60%。每低于标准10个百分点，扣1分。32.1.6医院主要负责人、业务管理领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人要经过中医药和中西医结合政策、中医药和中西医结合知识和管理知识的系统培训。查阅上年度人事档案及相关证明材料。现场访谈院领导和相关部门负责人对中医药、中西医结合政策、规章制度等的了解程度。每1人不符合要求，扣1分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣1分）。3

9、2.1.7医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药、中西医结合人员的比例应60%。查阅上年度人事档案及相关证明材料。每低于标准5个百分点，扣1分。32.1.8临床科室负责人中（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员比例60%。每低于标准1个百分点，扣1分。52.1.9临床科室负责人（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）中应有具备正高级专业技术职务任职资格的中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师或中西医结合人员。每个科室负责人不符合要求，扣1分。42.2建立符合国家规定的中医药和中西医结

10、合专业技术人员聘用、考核、评价管理规范，对其他卫生专业技术人员的考核、评价有中医药的内容和要求，建有专业技术档案。（4分）查阅相关资料，抽查3名员工的人事档案。未制定中医药和中西医结合专业技术人员管理规范，不得分；未建立专业技术档案，扣3分；对其他卫生专业技术人员考核、评价无中医药的内容和要求或未建立专业技术档案，每人扣1分。42.3制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（20分）2.3.1制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况。无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣3分

11、；部分落实，酌情扣分。52.3.2医院年度工作计划中有优化中医药和中西医结合人员结构、加强中医药和中西医结合人才队伍建设的具体措施并落实。查阅年度工作计划并抽查1项措施的落实情况。年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣3分；部分落实，酌情扣分。52.3.3医院有中医、中西医结合重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并认真组织实施。查阅相关资料，并抽查2个科室实施情况。无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，每科扣1分。52.3.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。查阅相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣3分；部分落

12、实，酌情扣分。52.4认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（20分）2.4.1开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。查阅相关材料。未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣3分。52.4.2开展中医住院医师规范化培训。查阅相关材料，并抽查3名医师的培训档案。未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣1分。52.4.3开展中医药、中西医结合专业技术人员“三基”培训。未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣1分。52.4.4开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。查阅相关资料，现场考核非中医类别执业医师5人（含1名口腔或公共卫生类别执业

13、医师）。未开展培训，不得分；未考核，扣2分；现场考核每人不符合要求，扣1分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣1分）。5第三章 临床科室建设（150分）评价指标评价方法评分细则分值3.1按照有关规定，合理设置临床科室，科室命名符合有关规定。（15分）3.1临床科室12个（急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、针灸科、麻醉科、预防保健科），医技科室8个（药剂科、放射科、检验科、病理科、血库、消毒供应室、病案室、营养部）。查阅相关资料；实地考查。每少1个科室，不得分。53.1.2医院和临床科室命名符合有关规定，科室名称不得含有 “中西医结合”字样，不得使用含

14、有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。实地考查。医院名称不规范，扣5分；科室名称不规范，每1科室扣5分。103.2.参照中医医院临床科室建设与管理指南（试行）的相关要求加强科室建设与管理。（25分）3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。实地考查。门诊、病房、急诊设置与设施每个区域不符合要求，扣2分；部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分，最多扣 1.5分）。53.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。查阅人事档案。每1人不符合要求，扣1分。33

15、.2.3高级专业技术职务人员中中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师、中西医结合人员的比例70%；中级专业技术职务人员中中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师、中西医结合人员的比例60%。查阅人事档案。每低于标准1个百分点，扣0.1分33.2.4病房护士长应接受过系统中医知识技能岗位培训，能够正确指导护士开展辨证施护和运用中、西医护理技术。查阅工作记录等资料并现场考察。护士长未接受过系统中医知识技能岗位培训，不得分；不能正确指导护士开展辨证施护和运用中、西医护理技术，扣 1分。33.2.5上级医师正确指导下级医师进行中西医结合诊治工作。抽查本年度归档病历5份。查房记录中无上级医师辨证分析与

16、治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗方案未及时审核指导，每份病历扣0.5分。53.2.6及时开展病例讨论，提高中西医结合诊治急危重症、疑难病的水平。抽查5份讨论病例。未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医、中西医结合内容，每1例扣1分。33.2.7开展以中医药和中西医结合知识和技能培训为主的专科继续教育。查阅继续教育相关文件、证书等材料并抽查住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人现场访谈。未按要求开展继续教育，每人扣1分。33.3制定并实施常见病及中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中西医结合优势病

17、种的疗效及中西医结合特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（20分）3.3.1每科制定至少3个以上完善的常见病、中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案。查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料。未制定中西医结合诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。43.3.2医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈3名中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师或中西医结合人员（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分；

18、掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣1分）。43.3.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查在院病历3份（原则上每个病种1份）。未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分，最多扣1分）。43.3.4每年对诊疗方案实施情况及中西医结合优势病种的疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。查阅相关资料。未对中西医结合优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分;总结、分析、评估不到位，酌情扣分；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分；优化不符合要求，酌情扣分。43.3.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期中西医结合干预诊疗方案，手术病例能正确配

19、合使用中医药治疗。查阅相关文件，抽查10份手术病历。未制定中西医结合诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣2分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣0.5分43.4实施国家中医药管理局制定的常见病中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（15分）3.4.1实施至少1个常见病中医临床路径。查阅1个病种临床路径及其他相关资料。未制定本科室常见病种中医临床路径实施方案，不得分。33.4.2医师掌握本专科常见病临床路径实施方案。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）科室负责人未掌握本科常见病临床路径实施方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1

20、分；掌握不全面，每人最少扣0.5分，最多扣1分。43.4.3临床路径方案在临床中得到应用。抽查在院病历3份。无临床路径表单，每份病历扣0.5分；未执行临床路径方案，每份病历扣0.5分。33.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径标准。查阅相关资料。未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分。23.4.5执行国家中医药管理局制定的常见病中医诊疗方案。抽查3份执行路径的病历。未按照诊疗方案应用治疗药物，每份病历扣1分。33.5严格执行中医病历书写基本规范和中医电子病历基本规范（试行），中药处方格式及书写符合相关规定。（20分）3.5.1入院记录四诊信息

21、资料完整。抽查本年度年度归档病历10份。四诊信息资料不完整，每份病历扣0.5分。43.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣0.5分。53.5.3病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣0.5分。53.5.4中医方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。33.5.5中药处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。检查本年度门诊饮片处方20张。处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.2分。33.5.6实施电子病历的医院符合中医电子病历基本规范（试行）。（选查）实地考查并抽查3份住院电子病历。中

22、医电子病历系统不符合要求，酌情扣分，最少扣1分，最多扣3分；未成立电子病历管理部门扣2分；未配备专职人员扣2分；电子病历内容不符合要求，每份病历扣1分。53.6严格执行中成药临床应用指导原则。（10分）3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。抽查本年度归档病历10份。使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。43.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。检查本年度门诊中成药处方20张无病名诊断、证候诊断，有不合理用药（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方（每份病历）扣0.2分。43.6.3门诊中成药使用剂量用法正确。用法、剂量错误，每张处方（每份病历）扣0.1分。23

23、.7中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师、中西医结合人员掌握本专科的中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（13分）现场考核3名中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师或中西医结合人员（含学科带头人或科室负责人1名）。学科带头人或科室负责人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分；其他医师未掌握，每人每项扣2分。133.8合理配置、应用中医诊疗设备。（10分）查阅设备清单并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。中医诊疗设备配置未达25种，每少1种，扣1分；设备未使用，每1种扣1分。103.

24、9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。（12分）3.9.1开展中医诊疗技术项目（以医疗服务收费项目计算）40种。查阅本年度中医诊疗技术项目清单。每少1项，扣1分。33.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例7%。查阅上一年度医院针灸科、推拿按摩科、理疗康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。每低于标准1个百分点，扣0.5分。53.9.3病区设立中医综合治疗室，门诊设立中医综合治疗区。抽查3个科室，现场考查。病区未设立中医综合治疗室，每科扣0.5分；门诊未设立中医综合治疗区，扣1分。23.9.4针灸、推拿等非药物疗法在临床科室广泛应用。抽查3个科室相关材料未使用针灸治疗

25、，每个科室扣1分。23.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（15分）3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂20种。查阅上一年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣3分）。53.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例40%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例20%；中药饮片处方占门诊人次的比例30%。查阅本年度某一个月的统计资料。每低于标准1个百分点，扣1分。10第四章 重点专科建

26、设（100分）评价指标评价方法评分细则分值4.1省级以上中医、中西医结合重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。（22分）4.1.1省级以上中医、中西医结合重点专科（专病）不少于3个，至少有1个国家级中医重点专科。查阅相关资料，现场考查。不达标，不得分。34.1.2专科床位数不低于30张。床位数低于规定要求，每低于标准10%，扣1分。34.1.3诊疗设备满足临床工作需要。未按照科室建设与管理指南配备诊疗设备，扣1分；未配备专科中医诊疗设备，不得分。34.1.4中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例70%以上；

27、专科学术带头人在省级以上学术团体任职。中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师的比例，每低于标准5个百分点，扣0.5分；学术带头人学术团体任职不符合要求，扣1分。34.1.5专科诊断水平和中西医结合疗效水平较高，中医辨证论治准确率不低于90%，中西医结合治疗比例总体不低于70%，优势病种中西医结合治疗比例不低于80%。查阅上年度统计资料，查阅运行病历10份。辨证论治准确率低于90%，扣1分，病历不合格，每份扣0.3分；中西医结合治疗比率低于70%，扣2分；优势病种中西医结合治疗比率低于80%，扣2分。44.1.6采取措施，转化科研成果，提高中西医结合

28、临床疗效查阅文件资料无以提高临床疗效为目标的科研成果转化，不得分。24.1.7专科服务量在国内中医、中西医结合同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。查阅评审前3年统计材料，现场考查。门诊量未逐年增加，扣1分；出院人数未逐年增加，扣1分。24.1.8区域外住院患者比例达到30以上。每低1个百分点，扣0.2分。24.2制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中西医结合特色优势和提高中医西医结合临床疗效的具体措施。确定的重点病种应具有明显的中西医结合特色优势，主要研究课题应针对中西医结合治疗重点病种的难点。（13分）4.2.1按照要求制定专科建设发展规划。查阅相关资料。未制定专科建设发展规划

29、，不得分；专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分。24.2.2制定年度重点专科工作计划。查阅前2个年度专科工作计划。未制定年度工作计划，每少一年扣1分；工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分。24.2.3制定本专科发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。查阅相关资料，现场访谈并抽查2项措施的落实情况。未制定具体措施，不得分；措施未落实，每项扣1分；部分落实，酌情扣分。34.2.4确定的重点病种应具有明显的中西医结合特色优势，中西医结合临床疗效突出，居本专科收治病种前列。查阅相关资料。未确定重点病种，不得分；确定的重点病种达不到收治病种前列，每个

30、病种扣1分；确定的病种中西医结合特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分。34.2.5临床上注重解决重点病种中西医结合治疗难点。查阅相关资料。临床未注重解决重点病种中西医结合治疗难点，每个病种扣1分。34.3制定并实施本专科常见病及重点病种的中西医结合诊疗方案，定期对中西医结合治疗方法的临床疗效进行评价，分析中西医结合治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。（25分）4.3.1研究制定本专科重点病种和常见病种（至少3个以上）的中西医结合诊疗方案，突出中西医结合诊疗方法的综合运用。查阅3个病种诊疗方案及其它相关资料。未制定中西医结合诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣2分；中西医结合诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣1分；反映不充分，酌情扣分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.3分。54.3.2医师掌握本科诊疗方案。现场访谈3名中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师或中西医结合人员（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣3分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌