WHO高血压指南中文版成人高血压的药物治疗.docx

1、WHO高血压指南中文版成人高血压的药物治疗2021WHO-成人高血压药物治疗指指南（中文版）部分翻译 指正批评 内容v vi vii网络附件 A：证据摘要网络附件 B：证据到决策框架图表Fig. 1抗高血压药物治疗的分析框架3Fig. 2行业结构分析模型9Fig. 3一种以单药组合初始治疗的方法26Fig. 4一种不使用单一药组合的初始治疗方法（即单一疗法或自由联合疗法）27Fig. 5算法 128Fig. 6算法 229Fig. A3.1结果评级43致谢成人高血压药物治疗指南由世界卫生组织 (WHO) 非传染性疾病司编写。 HIV、肝炎和性传播感染 (HHS)、精神和物质使用障碍 (MSD)

2、、药品和保健品 (MHP) 部门、非洲 (AFRO)、东南亚 (SEARO)、欧洲 (EURO) 区域办事处 ) 和东地中海 (EMRO)，以及泛美卫生组织/美洲区域办事处 (PAHO/AMRO) 也做出了贡献。 这些部门派代表参加了本指南的 WHO 指导小组。ACRONYMS AND ABBREVIATIONS首字母缩略词ACE1血管紧张素转换酶 1ACE2血管紧张素转换酶 2ACEi血管紧张素转换酶抑制剂ARB血管紧张素II受体阻滞剂BB受体阻断药BP血压CAD冠状动脉疾病CCB钙通道阻滞剂CKD慢性肾病CRE世卫组织合规、风险管理和道德办公室CV心血管CVD心血管疾病DBP舒张压DM糖尿

3、病DOI利益申报ECG心电图EML基本药物清单ERG外部审查组ESRD晚期肾脏疾病GDG准则发展小组GRADE评估、发展和评价建议的分级HCW卫生保健工作者（非物理学家）HIC高收入国家HTN高血压LIC低收入国家LMIC中低收入国家LVH左心室肥大MACE主要心血管不良事件MI心肌梗塞MIC中收入国家NCD非传染性疾病PEN世卫组织基本非传染性疾病干预一揽子计划PICO人口干预比较结果QALY质量调整寿命年RAAS肾素-血管紧张素-醛固酮系统SBP收缩压概要每年死于心血管疾病的人数超过任何其他原因造成的死亡人数。 超过四分之三的心脏病和中风相关死亡发生在低收入和中等收入国家。高血压 - 或血

4、压升高 - 是一种严重的疾病，会显著增加心脏、大脑、肾脏和其他疾病的风险。 可以使用特定的收缩压和舒张压水平或报告的抗高血压药物使用情况来定义高血压。 全世界估计有 14 亿人患有高血压，但只有 14% 的人能控制住高血压。 但是，确实存在具有成本效益的治疗选择。在本指南中，世界卫生组织 (WHO) 提供了关于成人高血压药物治疗开始的最新和相关的循证全球公共卫生指南。 这些建议针对的是被适当诊断为高血压并接受生活方式改变咨询的成年非妊娠患者。该指南就高血压药物治疗的起始阈值、随访间隔、控制目标血压以及可能初始治疗的医护人员提供了新的建议。 该指南为决定是否开始单药治疗、双药治疗或单药联合治疗提

5、供了基础，并为各国选择高血压控制药物和算法的国家高血压管理指南提供了指导。该指南是根据 WHO 指南制定手册制定的。 简而言之，WHO 指导小组与指南制定小组合作，制定了关键问题并对结果进行了评级，以确定对指南制定至关重要的那些问题。利益冲突的处理符合当前的合规、风险管理和道德 (CRE) 政策，并要求 GDG 的所有成员填写标准的 WHO 利益声明 (DOI) 表格，并对其进行审查。 根据推荐、评估、制定和评价分级 (GRADE) 方法，使用证据的系统评价概述来构建结果汇总表。 指南制定小组在考虑证据的确定性的情况下制定了建议； 理想和不良影响之间的平衡； 资源需求和成本效益； 健康公平；

6、可接受性、患者价值观和偏好以及可行性。指南推荐1. 药物初始治疗的血压阈值世卫组织建议对确诊为高血压且收缩压为140 mmHg 或舒张压为90 mmHg 的个体开始药物抗高血压治疗。强烈推荐，中到高质量证据世卫组织建议对患有心血管疾病且收缩压为 130-139 mmHg 的个体进行药物抗高血压治疗。强烈推荐，中到高质量证据WHO 建议对没有心血管疾病但有高心血管风险、糖尿病或慢性肾病且收缩压为 130-139 mmHg 的个体进行药物抗高血压治疗。一般推荐，中到高度确定的证据2. 实验室检测建议在开始高血压药物治疗时，世卫组织建议进行检查以筛查合并症和继发性高血压，但前提是检查不会延迟或阻碍初

7、始治疗。有条件推荐，低质量证据3. 心血管疾病风险评估建议世卫组织建议在开始高血压药物治疗时或之后进行心血管疾病风险评估，但仅在可行且不会延误治疗的情况下进行。有条件推荐，低质量证据4. 推荐用作一线药物的药物类别对于需要药物治疗的高血压成人，世卫组织建议使用以下三类药物抗高血压药物中的任何一种作为初始治疗：噻嗪类和噻嗪类药物、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEis）/血管紧张素受体阻滞剂（ ARBs) 长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂 (CCBs)。强烈推荐，高确定性证据5. 联合治疗推荐对于需要药物治疗的高血压成人，世卫组织建议联合治疗，最好是单药联合（以提高依从性和持久性）作为初始治疗。 联合治疗

8、中使用的抗高血压药物应从以下三类药物中选择：利尿剂（噻嗪类或噻嗪样）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEis）/血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）和长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂 (CCB)。有条件推荐，中等质量证据6. 对目标血压的建议WHO 建议所有无合并症的高血压患者的血压治疗目标为 140/90 mmHg。强烈推荐，中等质量证据世卫组织建议高血压和已知心血管疾病 (CVD) 患者的收缩压治疗目标为 130 mmHg。强烈推荐，中等质量证据WHO 建议高血压高危患者（心血管疾病高风险、糖尿病、慢性肾病）的收缩压治疗目标为 130 mmHg。有条件推荐，中等质量证据7. 关于评估频率的建议世卫组织建

9、议在开始或更换抗高血压药物后每月进行一次随访，直到患者达到目标。有条件推荐，低质量证据世卫组织建议对血压得到控制的患者每 3-6 个月进行一次随访。有条件推荐，低质量证据8. 非医师专业人员治疗的建议世卫组织建议，药剂师和护士等非医师专业人员可以提供高血压的药物治疗，只要满足以下条件：适当的培训、处方权、具体的管理协议和医生的监督。有条件推荐，低质量证据1INTRODUCTION概述每年死于心血管疾病的人数超过任何其他原因。 超过四分之三的心脏病和中风相关死亡发生在低收入和中等收入国家 (1)。 血压是循环血液对身体动脉壁（身体的主要血管）施加的力。 血压被写成两个数字。 第一个数字（收缩压）

10、代表心脏收缩或跳动时血管中的压力。 第二个数字（舒张压）代表心脏在两次跳动之间休息时血管中的压力。 高血压 - 或血压升高 - 是一种严重的疾病，会显着增加心脏、大脑、肾脏和其他器官疾病的风险 (2)。 可以使用特定的收缩压和舒张压水平或报告的抗高血压药物使用情况来定义高血压。 全世界估计有 14 亿人患有高血压，但只有 14% 的人得到控制 (2)。 但是，确实存在具有成本效益的治疗选择。世界卫生组织 (WHO) 专门针对血压升高的指南上次发布是在 20 多年前1999 年现在已经过时。 2007 年，心血管风险综合指南包括一些关于高血压的建议，但也需要根据新的证据和实践进行修订和更新 (3

11、)。 在一些有争议的问题上尤其需要指导，例如何时初始治疗以及在初始治疗前是否需要进行实验室检测和心血管风险评估。 在过去十年中，世卫组织将高血压的诊断和管理纳入了总体心血管风险方法，作为 2007 年、2010 年和 2013 年世卫组织基本非传染性疾病 (NCD) 干预措施 (WHO PEN) 的一部分。然而，这种方法并未包括 药物治疗的最新进展。世卫组织基本药物清单 (EML) 将所有类别的抗高血压药物血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEi)、钙通道阻滞剂 (CCB)、血管紧张素受体阻滞剂 (ARB) 和噻嗪类利尿剂确定为必不可少的。 2019 年 6 月，EML 包括治疗高血压的单药联合用药

12、。 这进一步支持了本指南中对所有类别的抗高血压药物以及单药组合的评估。高血压指南的范围和目标2021 年世界卫生组织高血压指南旨在为成人高血压的初始治疗（使用药物制剂）提供最新和相关的循证全球公共卫生指南。 这些建议针对一般成人、非妊娠高血压人群。尽管一些国家和专业协会制定了有关高血压主题的指南，但这些指南是针对特定国家的人口或专业协会的特定环境或选区的。 最近高血压管理的转变，例如不再使用 受体阻滞剂作为一线药物，或者联合疗法和单药联合用药的研究和采用的增加，都是新指南的额外原因。 成人高血压药物治疗指南将是过去 20 年关于该主题的第一个全球指南，并将与低收入和中等收入国家 (LMIC)

13、具有特定的相关性。该指南就高血压药物治疗的起始阈值、随访间隔建议、控制目标血压以及可能初始治疗的医护人员提供了新的建议。 它为决定是开始单药治疗、双药治疗还是单药联合治疗提供了依据，并为各国在其国家高血压管理指南中选择高血压控制药物提供了指导。本指南将取代 HEARTS 技术包的循证协议和基于风险的 CVD 管理模块中的指南，以及 WHO PEN 包中关于初始治疗的阈值和首选药物治疗的指南。 高血压。该指南不涉及血压的测量或高血压的诊断。 它涉及对“已确认”诊断为高血压的个体的药物治疗，例如在发现血压在不同的两天内升高时诊断出的高血压。虽然本指南并未涉及高血压的可改变风险因素，例如不健康饮食、

14、缺乏身体活动、吸烟和酒精消费以及超重或肥胖，但高血压的综合治疗计划必须包括通过改变生活方式和其他措施来解决这些风险因素。 干预 (2).治疗或预防高血压的非药物方法包括：减少盐的摄入量（每天少于 5 克）多吃水果和蔬菜定期进行体育锻炼避免吸烟减少饮酒限制饱和脂肪含量高的食物的摄入量消除/减少饮食中的反式脂肪 (2).该指南不涉及高血压危象，因为它侧重于常规护理环境中的慢性血压管理。高血压指南的目标是:为初始高血压治疗提供一个血压阈值;确定在初始高血压治疗之前是否需要进行实验室检查或心血管风险评估;确定初始治疗药物;确定是否需要开始单药治疗、双药治疗或联合治疗;为高血压患者提供血压控制的目标;为

15、高血压患者提供随访的间隔时间确定非医师卫生保健工作者如何参与高血压管理.目标受众主要受众各级卫生保健的临床医生/卫生保健提供者.次要受众国家 NCD/CVD 项目经理、卫生保健学者、制定实践建议的政策制定者、学生和高血压药物制造商2制定指南的方法2.1Guideline contributorsIn order to develop the hypertension guideline, WHO established three groups:1.An internal WHO Steering Group to coordinate the guideline development pr

16、ocess.2.A Guideline Development Group (GDG), composed of hypertension (HTN) physicians, nephrologists, cardiologists, pharmacists, nurses, researchers, academics, policy-makers and representatives of patient groups, to review the evidence and develop recommendations. WHO selected the members of the

17、GDG based on relevant expertise but it also considered appropriate representation by region and sex.3.An External Review Group (ERG), composed of technical experts, representatives of HTN patient groups and ministries of health from low-resource countries, to provide peer review of the guideline and

18、 ensure recommendations are aligned with current global needs.Annex 1 lists the contributors in each group. Annex 2 describes the process for declaring and managing conflicts of interest.2.2分析框架和 PICO首次 GDG 会议于 2019 年 7 月在日内瓦举行，以确定指南的范围和 PICO（人群、干预、比较、结果）问题。 GDG 首先开发了一个分析框架（图 1），该框架展示了干预措施对中期和最终结果的影

19、响，并显示了关键问题的顺序，以便更好地将它们可视化并沿着患者流程路径放置。 在此之后，以及指导小组和方法学家之间的初步范围界定审查和讨论，提出了 PICO 问题。 这些在会议期间被审议、审议、进一步完善和投票。Fig. 1抗高血压药物治疗的分析框架Q1: 应该在什么血压水平初始药物治疗？Q2: 初始治疗是否需要实验室检测？Q3: 初始治疗是否需要风险评估？ Q4: 单药治疗与不治疗?问题5：单一疗法与其他单一疗法？问题6：单一疗法与联合疗法？问题7：联合治疗的选择是什么？ 问题8：单药组合与免费组合？问题9：治疗后目标血压水平？ 问题10：在初始治疗后，什么时候应该重新评估血压？ Q11：医生

20、管理与非医生管理？2.3结果重要性评级世卫组织指导小组成员与GDG和方法学家协商，制定了一份与HTN患者护理最相关的治疗结果清单。然后，GDG在1到9分的范围内对每个结果进行评级，并指出它认为每个结果对决策而言是关键的（评级7-9）、重要的（评级4-6）还是不重要的（评级1-3）。平均分数见附件32.4证据审查世卫组织指导小组在全球发展集团的参与下，确定了指南的范围，并以人口、干预、比较和结果（PICO）的形式确定了11个问题，以指导系统评价的研究（附件4）。11项审查概述说明了指南的制定过程。在PubMed、Embase、Cochrane图书馆和Epistemonikos进行了系统搜索，以确

21、定现有的系统性评论，这些评论回答了2015年或之后发表的PICO问题。然后根据以下标准评估合适的系统性审查their methodology as appraised by the AMSTAR (Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews) tool;how directly they matched the PICO questions;whether they reported sufficient information to allow for an assessment of the certainty of

22、 the evidence (e.g. tables with characteristics of included studies, risk of bias assessments at the study level, results of meta analyses in forest plots);whether they reported evidence in subgroups of interest (e.g. patients with diabetes mellitus (DM), cardiovascular disease (CVD), chronic kidney

23、 disease (CKD) etc); andthe date of the most recent review to ensure the most updated evidence was used.系统性审查小组对每个问题、比较、结果和问题中的子群体的最有用的审查进行了优先排序，并包括了全面解决每个问题所需的尽可能多的审查。（网络附件A提供了搜索术语和使用策略的详细信息。）未更新任何评论。 两个问题（PICO 2和10，见附件4）在现有的系统性审查中未得到解决，因此使用了初步研究的证据。在这种情况下，系统审查小组审查了现有指南中使用的研究清单，询问了GDG和内容专家，并搜索了主要研究

24、。 共纳入159项系统评价和17项额外的初步研究。其中大多数是传统的系统评价，作者进行了两两荟萃分析，而9个分析了个体患者数据。系统审查小组还确定了若干已发表的网络元分析。（有关详细信息，请参见Web附件A。）在使用AMSTAR工具进行评估时，发现大多数包含的审查具有高度确定性。选择过程的详细信息，以及每个PICO问题的审查和研究，见网络附件A。 对审查进行了另一次概述，以确定系统审查，从而为证据决策框架中的其他决策标准提供信息，包括人们的价值观、资源、可接受性、可行性和公平性，见网络附件A。GDG成员确定的初步研究丰富了该审查。这篇综述的重点是低收入和中等收入环境下HTN管理的证据。2.5M

25、ETHOD FOR DEVELOPING THE GUIDELINE证据级别与建议等级The GDG rated the certainty of evidence and developed the recommendations using the GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) approach (4). When making recommendations, GRADE defines the certainty of a body of evidence as “th

26、e extent of our confidence that the estimates of an effect are adequate to support a particular decision or recommendation” (5).Members of the GDG, with the help of the methodologist, developed evidence profiles to summarize relative and absolute estimates of effects, and an assessment of the certai

27、nty of the evidence. One evidence profile for each comparison within a PICO question was constructed, using the online Guideline Development Tool GRADEpro (https:/gradepro.org). When there were systematic reviews addressing the relative effects in specific subpopulations, separate evidence profiles

28、were constructed for each subpopulation.According to the GRADE approach, the certainty of the evidence can be high, moderate, low, or very low. Bodies of evidence from randomized controlled trials which comprised almost the totality of those included in this guideline start the assessment as high-ce

29、rtainty evidence but can be down-rated due to considerations of risk of bias, inconsistency, imprecision, indirectness, and publication bias.Table 1 presents an explanation of the different levels of certainty of the evidence (5).Table 1 Certainty of evidence and its implicationsCertainty levelDefin

30、itionHighWe are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of effect.ModerateWe are moderately confident in the effect estimate. (The true effect is likely to be close to the estimate of effect, but there is a possibility that it is substantially different.)LowOur confide

31、nce in the effect estimate is limited. (The true effect may be substantially different from the estimate of the effect.)Very lowWe have very little confidence in the effect estimate. (The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect.)The strength of the recommendations reflects the degree of confidence of the GDG that the desirable effects (e.g. beneficial health outcomes) of the recommendations ou