科室工作手册.docx

1、科室工作手册 呼吸内科2018年度质量与安全管理 质控工作重点 月份 科室自查重点内容 1 1、病历书写原则及基本要求及门诊病历书写要求； 2、运行病历检查； 3、抗菌药物合理应用原则学习及抗菌药物自查； 4、临床技术操作规范与临床诊疗指南的落实与应用； ；5、核心制度落实（信息安全管理制度落实）2 ；1、入院记录书写要求及核心制度落实（首诊负责制度落实） 、抗菌药物的分级管理；2 ；3、核心制度落实（分级护理制度落实）正确识别患者身份患者十大安全目标落实（确立查对制度，、4 落实）； 5、运行病历检查3 1、病程录书写要求及患者诊疗计划的管理； 2、科室质量与安全管理季度分析、总结、持续改进

2、； 、抗菌药物及激素药物自查；3 4、核心制度落实（值班和交接班制度落实）； （特殊药物的管理，提高用药安全）；、5患者十大安全目标落实 6、多学科综合诊疗制度的落实与管理；4 、病案归档率（重点）；1 ；2、运行病历检查（三级医师查房制）（重点） 3、抗菌药物临床合理应用管理：5 1、住院病历质量评价标准； 、应急预案流程与演练；2、医疗安全（不良事件上报）管理及药品不良反应上报分析。3 ：4、患者或授权委托人的知情权利的落实（重点） 5、住院时间超过；30天病人管理（重点）6 （病历排序、病案首1、处方、化验、特殊检查报告书写要求； 页信息填写，病例复制黏贴现象） 、科室二级质控小组开展活

3、动情况专项检查；2 、合理用药检查。3 4、会诊制度、急诊会诊制度的落实（重点）； 7 1、住院病案首页填写； 2、患者十大安全目标管理（执行手卫生规范、落实医院感染控制的基本要求）； 3、核心制度落实（疑难病例讨论制度落实）； 、激素类药物与血液制剂应用与管理。4 、合理用血检查。5 、科室临床路径病种与相关管理制度；68 、病案信息安全制度；1 、合理用药检查；2 ；、核心制度落实（急危重患者抢救制度落实）3 、科室全员质量与安全教育和培训的管理和落实。49 、提高上级医师查房记录书写内涵；1 、危急值专项检查；2 3、临床输血管理（临床用血审核制度）； 4、化学药物、肿瘤化疗药物的管理；

4、 5、科室质量与安全管理季度分析、总结，持续改进。10 1、病情评估制度落实与管理； 、科室临床诊疗指南、技术操作规范培训。2 3、核心制度落实（危急值报告制度）； ；4、患者十大安全目标管理（妥善处理医疗安全不良事件）11 1、出院记录、出院指导及随访管理； ；、运行病历检查（转科、患者交接落实情况）2 、3（死亡病例讨论制度）； 4、知情同意专项检查； 、科室急救设备完好率。5 、药物临床应用指南培训。6 、合理用药专项检查。7 12 1、科室质量与安全管理年度总结、分析、持续改进； 2、根据年度总结、分析，制定下年度工作计划； 3、业务学习及三基三严考核培训年度落实情况检查。 4、科室消

5、防器材、全员消防能力管理。 5、合理用血专项检查 呼吸内科室病案小组工作记录 记录时间 2018.06.27 检查人员 上月追 踪评价 1、上级医师签字不及时、病例排序混乱、病历首页缺项已整改。 2、病历特点、诊断依据、上级医师查房复制黏贴有改进，但仍未整改彻底。 本月检 查结果1、上级医师查房内涵不足，上级医师水平不能充分体现。 2、重要用药、停药、化验分析记录不全面。 3、出院记录不规范。 存在问题原因分析 1、上级医师查房内涵不足，体现不出上级医师的水平。原因 分析： （1）部分下级医师经验、能力、水平均较低，只千篇一律的 采用“同意目前诊断及治疗”等套话来记录上级医师的意见。对上级医师

6、查房时所讲解的内容不能充分理解，也不能进行适当的归纳总结，无法将上级医师的真正意图和专业水平体现出来； （2）在实际工作中，部分上级医师在查房时只把目光放在了 对患者的治疗过程和治疗效果上，而对疾病的诊断依据及鉴别诊断未做充分讲解，亦未对该疾病目前国内外新进展进行介绍，无法体现出对下级医师的临床教学； （3）上级医师在查房时讲的有关患者病史和体征的补充内容下级医师没有及时记录或记录不全面。 2、重要用药、停药、化验分析记录不全面。原因分析： （1）部分医师责任心不强； （2）上级医师督导次数过少； 未设立奖惩制度。 ）3（ 3、出院记录不规范。原因分析： （1）培训次数过少，内容掌握不牢固；

7、（2）部分医师责任心不强； （3）科室未设立奖惩制度。 整改措施 1、加强病历书写基本规范的再培训，使各级医师从思想上高度重视病历书写基本规范中具体要求。 2、购买呼吸科呼吸与危重症医学分册、研究生教材呼吸病学，订购呼吸内科相关杂志，并认真培训学习，提高病历书写内涵质量。 3、通过组织观摩教学查房、提高上级医师查房的内涵质量，加强对住院医师的“三基”培训，提高住院医师的临床综合能力。 4、上级医师对病历质量的日常检查中应加强对下级医师的检查督导力度，病历上交前上级医师应严把质量关，力戒草率签字。加强一级质控的监管。 5、建议职能部门加强监督检查力度，采取定期与不定期相结合的办法，对运行病历进行

8、抽查，及时公布抽查结果。 6.结合病历书写基本规范的具体要求，针对病历中普遍存在的问题，进行深入剖析，使各级医师充分认识病历中各种问题所产生的根源，理清改进思路和明确解决办法。 7.结合医院绩效考评，加强奖惩力度。对病历质量高的个人，给予一定的奖励，对于病历质量差的个人采取相应的惩罚措施。 科室负责人 日期：2018-06-27 记录人： 日期：2018-06-27 呼吸内科科室合理用药小组工作记录 记录时间2018-06-30 检查人员 上月追 踪评价 1、住院患者抗菌药物使用率及使用强度均达标。 2、抗菌药物使用前微生物标本送检率较前提高，但仍未达标。 本月检 查结果 抽查20份病历中抗菌

9、药物应用情况： 1、12份病历未送检微生物标本，其中包括10份使用了限制级或特殊使用级抗菌药物治疗的病历； 份病历对应用抗菌药物未进行合理应用分析。2、有6存在问题原因分析 、抗菌药物使用前微生物标本送检率未达标，部分病例未及1 时行病原学及药敏检查，原因分析：）医师及患者缺乏及时行病原学及药敏检查的意识，未意识（1到微生物标本送检的重要性及对抗菌药物应用的指导作用，有些 医师还是经验性用药；（2）有些患者由于痰不易咳出，未及时行痰培养检查，造成病 原菌送检率低。 2. 对应用抗菌药物未进行合理性应用分析，原因分析： 部分医师对在病程中应体现抗菌药物使用的合理性未从思1）（ 想上引起重视； ）

10、对抗菌药物合理应用分析能力不够；（2 ）病历书写习惯性复制粘贴。（3整改措施 严格按抗菌药物临床应用指南合理选择与1.1、加强培训学习， 使用抗菌药物，积极进行病原检查，针对药敏选择抗菌药物；提高患者对微生物标本送检的重要性及对抗菌、加强宣讲，1.2 药物应用的指导作用的认识；、对于痰不易咳出的患者可应用高渗盐水雾化协助祛痰检1.3查，发热患者可及时行血培养检查，不能局限于痰检查； 结合平时培训及日平时注意掌握抗菌药物使用的合理性，2.1、牢固掌握药物的适应症、加强合理用药知识的学习，常自学结合， 禁忌、及用法用量等； 、规范病历书写，病程记录详实；2.2 、完善制度，控制复制粘贴比率，严格把

11、关病历质量。2.32018-06-30 日期： 科室负责人：2018-06-30 日期： 记录人： 呼吸内科室不良事件小组工作记录 记录时间 2018-06-28 检查人员 上月追踪评价 1、对于上月出现的医疗器械不良事件本月未再发生，对于临床操作前的查对不认真已得到整改。 2、对于医嘱方面的漏下医嘱、下错医嘱尚未完全整改。 本月检 查结果 1、本月共上报不良事件2例，1例为医嘱错误事件，1例为上级医师医嘱未及时落实。 2.发现不良事件后，及时的填写了医疗（不良）事件上报表，但未及时上报相关部门，也没按照要求进行问题原因分析和制定整改措施。 存在问题原因分析 1、对不良事件上报的目的及意义认识

12、不够，对开展根因分析 和整改措施分析意识不强。 2、对不良事件上报的流程及时限掌握不够牢固。 3、医院相关部门对于上报不良事件的指导和督查不够。 整改措施 1、 加强对医院不良事件管理办法进行再学习，掌握开展不良 事件上报的目的和意义。 2、严格按照流程上报，及时进行根因分析和整改措施的落实工作。 3、建议意义相关部门加强指导、督导检查，提高不良事件上报率和根本原因分析能力。 科室负责人： 日期：2018-06-28 2018-06-28 日期： 记录人 呼吸内科室危急值小组工作记录 记录时间 2018年06月28日，16：30 检查人员 上月追 踪评价 1.登记内容较前改善，及时记录被通知医

13、师姓名，登记项目较清晰完整； 2.但仍存在病程记录不规范现象，主要是处置记录无上报医师具体姓名及职称、查看情况，处置记录时间具体到时与分的问题。 本月检 查结果 1、个别病历无明确的处理时间，以及未记录到时与分，记录中无具体处理医师姓名。 2、个别病历存在通知医师及汇报医师未记录具体医师名及职称。病程记录中处置医师与记录医师不一致 3、登记本存在明显修改3处，均无修改人签字； 存在问题原因分析 1.部分医护人员对最新的危急值项目不能熟练掌握，对部分新旧危急值项目存在混淆，导致登记出现多处修改现象。 2.部分医师对危急值处理的规范性不能完全掌握，主要是病程记录的规范性不熟悉。 3、部分医务人员态

14、度随意，重视程度不够。 4、管理小组对危急值监管不够及时到位，培训，考核次数过少，对科室人员危急值制度的掌握情况不能完全了解。 整改措施1、加强科室人员对危急值报告制度与流程的学习，特别是针对危急值项目的掌握、登记完整规范性、病程记录规范性以及危急值追踪体现上，结合2018年06月份第二次修订的危急值内容，上报质控员后安排时间进行重新学习、考核。 2、加强管理小组对出现危急值项目的监管，将06月份出现的常见问题纳入07月份的检查重点。 、完善惩罚措施，落实责任到人。3 科室负责人： 日期：2018.06.30 记录人： 日期：2018.06.30 呼吸内科室质量与安全工作小组工作记录 记录时间

15、 2018.06.28 检查人员 上月追 踪评价1、部分病人及授权委托人对病情、治疗措施、医疗费用知晓不完全情况已整改；病例中病人及其家属签字不及时已整改。 2、病程中复制粘贴现象尚未整改彻底。 检查内容一、各小组履行职责情况。 二、科室本月质控重点：会诊制度执行落实情况； 检查结果 一、二级质控小组开展工作情况 1、各小组均能按照职责开展工作，履行职责较认真到位。 2、所有小组档案支撑材料均不全 二、本月质控重点检查发现存在的问题： 本月我科医师院内会诊共166个，完成158例，完成率为95.8%；急会诊完成率100%；存在如下问题： 1.部分会诊未按时完成； 2.存在住院医师会诊； 已应诊

16、会诊，电子病例未显示完成。3. 存在问题原因分析 一、所有小组档案支撑材料均不全的原因分析： 1.小组成员思想上认识不到位，对职责不够重视，对评审条款掌握不好，不知道都应该有哪些支持材料。 2.医院职能科室培训不足，指导不力。 3.质控小组督查不严，指导不力。 二、会诊制度执行不严的原因分析： 1.部分临床医师对会诊制度重要性认识不够，造成会诊制度执行不到位； 2.会诊医师兼顾病房工作，有时工作较忙，未能及时完成工作；3.到会诊科室，需会诊的患者不在病房，影响会诊效率，交班 存在漏洞； 4.电子病历操作不熟练。 整改措施 一、所有小组档案支撑材料均不全的整改措施 1、加强、纠正小组成员思想认识

17、； 2、组织认真学习评审条款，做到熟练掌握，知道都应该有哪些支持材料。 3、争取职能科室的帮助、支持。 二、会诊制度执行不严格的整改措施 1、加强会诊制度的学习，使其认识到院内会诊的重要性及必要性，定期检查临床医师对会诊制度的知晓及执行情况，确保会诊制度落实到实处； 2、坚持会诊每日排值班，若遇工作较忙时，可合理安排工作，必要时请其他医师协助会诊，保证及时完成工作。 3、做好会诊交接班工作，因特殊情况未完成会诊，向隔日会诊医师告知，以确保会诊工作完成；若因患者不再病房，可向病人所在科室医护人员通知病人，建议待病房等候，或者患者能外出 者，可带相关资料到我科室。 4、加强电子病例培训学习。 科室

18、负责人： 日期：2018-06-30 记录人： 日期：2018-06-30 2018年6月呼吸内科质量与安全指标完成情况 （以医院发到各科室的质量与安全指标为参考值） 序号 指标名称 目标值 本月 情况 上月 情况与上月 比较是否达标 1 2 3 4 5 出院患者总数 住院次均费用 门诊人次 门诊次均费用 不良事件报告例数 同比合理同比合理 同比合理 同比合理 20件/百张 /年床 267 5890 1204 278 2 268 6187 1272 281 3 是是是是是 否 否 否 否 否 6 重大医疗过失和医疗事故报告率 100% 0 0 是 否7 8 法定传染病报告率 平均住院日100%

19、 医院下达科室指标 3 9 0 9 是是 否 否9 住院超过30天病情分析率 100% 0 0 是 否10 药占比医院下达科室指标 49.17 49.37 是 否 11 耗材占比 医院下达科 室指标 10.4 10.96 是 否 12 床位使用率93% 是 否 13 临床路径入组率、入组后完成率、完成人 数占出院病人的比例50%、70% 50%、 0 0 是 否 14 危重病人抢救成功率 同比合理 1 0 是 否 15 例住院重点疾病总周数、死亡例数、2与1月内再住院例数、平均住院日与平 均住院费用持续改进指 标 15 16 是 否 16 例总手术点住院重数、死亡例数、非计划再次手术例数、平均

20、住院日与平均住院 费用持续改进指 标 是 否 17 输血适应症选择正确率 99% 无输血病例 无输 血病例 是 否 18 输血申请单审核率 100% 无输血病例 无输 血病例 是 否 19 输血治疗病程记录及评估符合规范要求率 100% 无输血病例 无输血病例 是 否20 大量用血审批审核率 100% 无输血病例 无输 血病例 是 否 21 临床用血有关知识知 晓率100% 100% 100% 是 否 22 临床危急值及时规范处置率 100% 3 3 是 否 23 死亡病例讨论、疑难 危重病例讨论率100% 100% 100% 是 否24 处方合格率 95% 是 否 25 门诊病历书写合格率

21、90% 是 否 26 甲级病案率 90% 100% 100% 是 否27 出院病历7日归档率 100% 100% 98.28% 是 否28 病案首页主要诊断正 确率100% 100% 100% 是 否 29 三基考核合格率 100% 100% 100% 是 否 30 抗菌药物使用强度（4.15.3.6） 医院下达科室指标 18.78 29.91 是 否 31 住院患者抗菌药物使用率（4.15.5.1） 医院下达科室指标 76.21 78.68 是 否32 门诊患者抗菌药物使 用率（4.15.5.1）医院下达科 室指标 是 否 33 限制使用级抗菌药物使用前微生物样本送 检率50% 45% 44

22、.80% 是 否34 特殊使用级抗菌药物使用前微生物样本送 检率80% 57.89% 81.25% 否是 科室质量与安全管理重点监控指标分析 一.存在问题： 1、无病例入组临床路径 2、限制使用级、特殊使用级抗菌药物使用前微生物样本送检率不达标 二.原因分析： 1.1无病例入组临床路径问题：主要是科室尚未开展临床路径管理。 2.1我科病人大部分为慢性支气管炎病人，反复入院，病人不愿每次入院都行化验检查，病人配合不佳。 2.2医生对此项检查不重视，未按诊疗规范下医嘱。 2.3医生下达医嘱，但未严格落实督促病人取标本及时送检。 三.改进措施： 1、积极学习临床路径知识，增强相关认识，尽早开展临 床

23、路径。 2.1加强患者思想教育，按诊疗规范及时行化验检查。 2.2医生在思想上要充分重视，按诊疗规范下医嘱。 呼吸内科6月份质量与安全会议记录 会议 时间2018.07.02 记录人 参会 人员 会议内容 一、各质控小组工作汇报 （一）病案质控小组： 、存在的问题及原因分析：1）上级医师查房内涵不足，不能体现出上级医师的1（ 水平的原因：只千篇一律部分下级医师经验、能力、水平均较低，等套话来记录上级医师的的采用“同意目前诊断及治疗”也对上级医师查房时所讲解的内容不能充分理解，意见。无法将上级医师的真正意图和不能进行适当的归纳总结， 专业水平表现出来；部分上级医师在查房时只把目光放在在实际工作中

24、，而对疾病的诊断依据了对患者的治疗过程和治疗效果上，亦未对该疾病目前国内外新进及鉴别诊断未做充分讲解， 展进行介绍，无法体现出对下级医师的临床教学；上级医师在查房时讲的的有关患者病史和体征的补 充内容下级医师没有及时记录或记录不全面。 （2）重要用药、停药、化验分析记录不全面的原因分析： 部分医师责任心不强； 上级医师督导次数过少； 未设立奖惩制度。 （3）出院记录不规范的原因分析： 培训次数过少； 部分医师责任心不强； 未设立奖惩制度。 2、整改措施： （1）各级医师都应从思想上高度重视病历书写基本规范中具体要求，牢固掌握其精神内涵。通过组织观摩教学查房、提高上级医师查房的内涵质量，加强对住

25、院医师的“三基”培训，提高住院医师的临床综合能力。 （2）购买呼吸科呼吸与危重症医学分册、研究生教材呼吸病学，订购呼吸内科相关杂志，并认真学习。 （3）上级医师对病历质量的日常检查中应加强对下级医师的检查督导力度，病历上交前上级医师应严把质量关，不能草率签字。加强一级质控的监管。 （4）职能部门应加强监督检查，采取定期与不定期相结合的办法，对于运行病历及时抽查。 （5）职能部门应结合病历书写基本规范的具体要求，针对病历中普遍存在的问题，采取定期授课的方式进行深入剖析，使各级医师充分认识病历中各种问题所产生的根源，理清改进思路和明确解决办法。 （6）结合医院绩效考评，加强奖惩力度。对病历质量对于

26、病历质量差的个人给予鼓励和宣传，高的个人科室， 和科室采取相应的惩罚措施。 3、上月问题追踪情况 （1）上级医师签字不及时、病例排序混乱、病历首页缺项已整改。 （2）病历特点、诊断依据、上级医师查房复制黏贴有改进，但仍未整改彻底。 （二）合理用药小组： 1、检查存在的问题及原因分析： （1）6月份抗菌药物使用前微生物标本送检率未达标，部分病例未及时行病原学及药敏检查原因： 医师及患者缺乏及时行病原学及药敏检查的意识，未意识到微生物标本送检的重要性及对抗菌药物应用的指导作用，有医师还是经验性用药； 有些患者由于痰不易咳出，未及时行痰培养检查，造成病原菌送检率低。 （2）部分医师对抗菌药物应用病程

27、书写不规范，记录不及时原因： 部分医师思想未重视在病程中应体现抗菌药物使用的合理性； 知识掌握不牢固，病历书写不规范，不全面，证据不充分； 病历书写习惯性复制粘贴。 2、整改措施： 1.1 严格按抗菌药物临床应用指南合理选择与使用抗菌药物，积极进行病原检查，针对药敏选择抗菌药物； 1.2 提高医师、患者重视对微生物标本送检的重要性及 对抗菌药物应用的指导作用； 1.3对于痰不易咳出的患者可应用高渗盐水雾化协助祛痰检查，发热患者可及时行血培养检查，不能局限于痰检查； 2.1 平时注意掌握抗菌药物使用的合理性，结合平时培训及日常自学结合，加强合理用药知识的学习，牢固掌握药物的适应症、禁忌、及用法用量等； 2.2 规范病历书写，病程记录详实； 2.3 严格把关病历质量，禁止反复复制及粘贴。 3、上月问题追踪情况 （1）住院患者抗菌药物使用率及使用强度均达标。 （2）抗菌药物使用前微生物标本送检率较前提高，但仍未达标。 （三）不良事件管理小组： 1、检查存在的问题： （1）本月共上报不良事件2例，1例为医嘱错误事件，1例为上级医师医嘱未及时落实。 （2）发现不良事件后，及时的填写了医疗（不良）