门诊特殊疾病准入标准四川省医疗保险管理中心文件.docx

1、门诊特殊疾病准入标准四川省医疗保险管理中心文件 省级机关事业单位医疗保险门诊特殊疾病准入标准 第一类特殊疾病 一、糖尿病 (一)准入标准： (1)糖尿病症状+餐后任一时相的静脉血浆葡萄糖(VPG)11.1mmolL。 (2)空腹静脉血浆葡萄糖(FVPG)7.0 mmolL。 (3)口服葡萄糖耐糖试验2h血糖(2h PG)11.1mmolL。 具备以上任何一项指标时还须在另一天重复测定一次静脉血浆葡萄糖(VPG)，其结果也须达到标准者。 (二)申报所需资料： (1)三级医院提供的不同日期两次以上达到糖尿病诊断标准的静脉血浆葡萄糖化验报告单； (2)三级医院门诊病历或出院证(记载病情和治疗方案)。

2、 二、高血压病 (一)准入标准： (1)达到高血压水平3级SBP180mmHg或DBP110mmHg者。 (2)达到高血压水平2级SBP160一179mmHg或DBP100109mmHg者。 (二)申报所需资料： (1)三级医院提供的血压测量24小时动态血压监测报告， 必要时提供靶器官损害或临床相关病变的检查报告单； (2)三级医院门诊病历或出院证(记载病情和治疗方案)。 三、再生障碍性贫血 (一)准入标准： 全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。 骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低(如增生活跃，须有巨核细胞明显减少)，骨髓小粒成份中应见非造血细胞增多。 (有条件者应作骨髓活检等检查)。

3、能除外其它引起全血细胞减少的疾病。如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。 符合以上3项者。 (二)申报所需资料： (1)三级医院提供的血常规、骨髓检查报告单； (2)三级医院门诊病历或出院证(记载病情和治疗方案)。 四、甲亢病 (一)准入标准： 甲亢的临床表现。 甲状腺功能试验指标达到甲亢病诊断标准。 符合以上2项者。 (二)申报所需资料： (1)三级医院提供的甲状腺功能测定检查报告单； (2)三级医院门诊病历或出院证(记载病情和治疗方案)。 五、脑血管意外后遗症 (一)准入标准： 1有急性脑血管病病史(如脑血

4、栓、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血等)。 2有相应的客观检查诊断依据资料(如脑CT或MRI报告单等)。 3经临床治疗三个月后仍遗留以下症状和体征：(须有任意2项以上达到标准者) (1)意识障碍：格拉斯哥(Glasgow coma scai，GCS)昏迷量表评定11分； (2)肢体运动功能障碍：肌力(Lovert分级法)III级肌力；肌张力：Ashworth痉挛量表评定II级；偏瘫运动功能评定(Brunnstrom评价法)3级： (3)失语症程度(BDAE分级法)2级； (4)认知障碍：简易精神状态检查(MMSE)1.2； 凝血酶原时间延长； 白蛋白降低，白球蛋白比例倒置； 总胆红素升高。 3、

5、超声或CT检查和(或)胃镜检查(有任意2项以上达到标准者) 门静脉直径1.5 cm，脾脏增大，脾静脉O.8cm； 早期肝大，晚期肝缩小，肝裂增宽，左右叶比例失调，肝表面凹凸不平； 腹水； 食管胃底静脉曲张。 符合以上1、2、3条件。 (二)申报所需资料： (1)三级医院提供的血常规：肝功能；肝脾B超或CT和(或)胃镜检查报告单； (2)三级医院门诊病历或出院证(记载病情和治疗方案)。 八、甲、乙、丙、丁、戊型肝炎 (一)准入标准： 1急性肝炎(甲、乙、丙、丁、戊型)为一种自限性疾病，多数病人在6个月内能治愈。急性期常规住院治疗，如出院后需继续门诊治疗者(其享受门诊特殊疾病医疗保险的期限为6个月

6、)。 2慢性乙型肝炎(具备以下3项者) (1)病程超过半年。 (2)有肝炎症状、体征及肝功能异常者(转氨酶升高大于正常值上限的二倍)或肝组织病理学检查符合慢性肝炎(肝组织学显示Knodell HAI4，或炎症坏死G2或中度以上纤维化S2)。 - (3)有一种以上现症HBV感染标志阳性：血清HBsAg阳性；血清HBV DNA阳性；血清抗-HBc lgM阳性；肝内HBcAg和或HBsAg阳性，或HBV DNA阳性。 3慢性丙型肝炎(具备以下3项者) (1)病程超过半年。 (2)有肝炎症状、体征及肝功能异常者(转氨酶升高大于正常值上限的二倍)或肝组织病理学检查符合慢性肝炎(肝组织学显示炎症坏死G2或

7、中度以上纤维化S2)。 (3)有血靖抗-HCV阳性，或血清和或肝内HCv RNA阳性。 4慢性丁型肝炎(具备以下3项者) (1)病程超过半年。 (2)有肝炎症状、体征及肝功能异常者(转氨酶升高大于正常值上限的二倍)或肝组织病理学检查符合慢性肝炎(肝组织学显示炎症坏死G2或中度以上纤维化S2)。 (3)有血清抗-HDV IgG持续高滴度，HDV RNA持续阳性，肝内HDV RNA和或HDVAg阳性。 (二)申报所需资料： (1)三级医院、成都市传染病医院提供的近期(3个月内)肝功能检查报告单和(或)肝组织病理学检查报告单；病原学一肝炎标志物检测报告单； (2)三级医院、成都市传染病医院的门诊病历

8、或出院证(记载病情和治疗方案)。 九、肺心病 (一)准入标准： 1、有慢性肺胸疾病的病史。 2、有肺气肿、右心功能不全体征。 3、胸部x线或心电图或心脏彩超检查结果符合肺动脉高压、右心室增大的诊断标准。 (1)胸部x线表现： 右肺下动脉干横径15mm，或其横径与气管横径比值1.07，或动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上；右心室增大(结合不同体位判断)。 (2)心电图诊断标准： II、III、aVF导联中P波高尖，电压0.25mV呈“肺型P波”； 重度顺钟向转位V5 RSl，aVF RS或RQl，Rv1+Sv5l.2mV。 (3)心脏彩超： 主要条件： 右室流出道30mm； 右心室舒张末期内

9、径20mm； 右心室壁厚度5 mm，或有博动增强者； 左右心室内径比值1.4mm； 肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象(“a”波低平或2mm，有收缩中期关闭征等)。 参考条件： 室间隔厚度12 mm，震幅5 mm，或呈矛盾运动征象； 右心房增大25mm(剑突下区)； 三尖瓣前叶曲线的DE、EF速度增快，E峰呈高尖型或有AC间期延长。二尖瓣曲线幅度低，CE18 mm，CD段上升缓慢呈水平位，或EF下降速度缓慢1：32)。 凡具备以上7项中4项或4项以上者。 (二)申报所需资料： (1)三级甲等医院风湿免疫专科的病情诊断证明书及相关的检查报告单； (2)三级甲等医院风湿免疫专科门诊病历或出院证(记载病

10、情和治疗方案)。 十三、硬皮病 (一)准入标准： (1)四肢远端，面、颈或躯干部皮肤硬化。 (2)指(趾)皮肤硬化，指部点状凹陷性疤痕，双侧肺底部纤维化。 具备以上(1)或(2)中的两项者。 (二)申报所需资料： (1)三级甲等医院风湿免疫专科的病情诊断证明书及相关的检查报告单； (2)三级甲等医院风湿免疫专科门诊病历或出院证(记载病情和治疗方案)。 十四、冠心病心脏介入治疗术后抗血小板聚集治疗 (一)准入标准：已进行了冠心病心脏介入治疗手术需抗血小板聚集治疗者。 (二)申报所需资料：定点医院的相关出院证明书(含冠心病心脏介入治疗手术纪录和出院记录)。 第二类特殊疾病 一、恶性肿瘤病人的补充放

11、化疗及手术后门诊支持性治疗 (一)准入标准： ， l、有恶性肿瘤病理组织学和(或)细胞学诊断依据以及影象学诊断依据，并已进行了恶性肿瘤手术、放化疗治疗者。 2、恶性肿瘤病人经治疗生存五年以上需继续进行放化疗及支持性治疗者，应重新提供相关的资料(重新复查恶性肿瘤病理组织学和(或)细胞学以及影象学检查而获得的阳性结果报告)。 (二)申报所需资料： (1)三级医院提供的X光片或CT或MRI报告单；肿瘤病理学检查报告单： (2)三级医院出院证或门诊病历(记载病情和治疗方案)。 二、慢性白血病 (一)准入标准： l、相关病史及临床表现； 2、血液学检查，骨髓检查报告符合慢性自血病的诊断标准。 (二)申报

12、所需资料： (1)三级医院提供的血常规；骨髓检查报告单； (2)三级医院出院证或门诊病历(记载病情和治疗方案)。 三、红斑狼疮 (一)准入标准： (1)蝶形红斑或盘状红斑；(2)光敏感；(3)口鼻腔粘膜溃疡；(4)非畸形性关节炎或多关节痈；(5)胸膜炎或心包炎；(6)癫痫或精神症状；(7)蛋白尿或管型尿或血尿；(8)血小板100109L或白细胞4109L或溶血性贫血；(9)抗Sm抗体阳性；(10)抗核抗体(ANA)阳性1：80；(11)抗dgDNA抗体阳性或LE细胞阳性；（12）补体C3降低：(13)皮肤狼疮带试验(非皮损部位)或肾活检阳性。 符合上述13项中的4项以上(含4项)者。 (二)申

13、报所需资料： (1)三级医院提供的血、尿常规；狼疮细胞学检查；相关免疫学检查： (2)三级医院出院证或门诊病历(记载病情和治疗方案)。 四、慢性肾功能衰竭的透析治疗 (一)准入标准：患有慢性肾功能衰竭并符合腹膜透析或血液透析指标，现已进行透析治疗者。 慢性。肾功能衰竭的透析指标： l、腹膜透析指征：血肌酐在707 u m1L(8mgd1)或CcrlOmlmin伴出现尿毒症症状者；若为糖尿病并发者指征相应放宽，Ccr15mlmin。 2、血液透析指征：Ccr 510mlmin开始透析，糖尿病患者可提早至15mImin：出现水潴留、心力衰竭或尿毒症性心包炎：有难以控制的高血压和高磷血症，临床及X线检查发现软组织钙化。 (二)申报所需资料： (1)三级医院提供的肾功能检查(血肌酐、尿素氮)报告单； (2)定点医院进行透析的病情证明书； (3)三级医院出院证或门诊病历(记载病情和治疗方案)。 五、肾移植术后抗免疫排斥药物治疗 (一)准入标准：已进行了肾移植手术后需抗免疫排斥药物治疗者。 (二)申报所需资料：肾移植术后出院证和门诊病历(三级医院)(记载病情和治疗方案)。 六、肝移植受者后续抗排斥门诊治疗 (一)准入标准：肝移植受者术后需抗免疫排斥药物治疗。 (二)申报所需资料：肝移植术后出院证和门诊病历(三级医院)(记载病情和治疗方案)。