骨科临床路径全集范本模板.docx

1、骨科临床路径全集范本模板青少年特发性脊柱侧凸临床路径(2011年版)青少年特发性脊柱侧凸标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为青少年特发性脊柱侧凸（ICD10：M41.1）行侧凸后路矫形术（ICD-9CM3：81。05/81。08)。（二)诊断依据。根据临床诊疗常规骨科学分册（中华医学会编著,人民卫生出版社）.1.病史：患者就诊年龄1018岁，可伴有心、肺功能受损。评价患者的健康状况及性成熟程度，其母亲妊娠期的健康状况，妊娠前三月内有无服药史，怀孕分娩过程中有无并发症等;家族中其他人员脊柱畸形的情况。2。体格检查：（1)畸形情况描述：侧弯类型，双肩高度，剃刀背方向及高度，胸廓外形,腰部对称情况

2、，躯干偏移，C7S1距离,身高、坐高，脊柱活动度；（2）病因查体：皮肤的色素病变，背部有无毛发及囊性物,各个关节的活动性，完整的神经系统查体，测量双下肢绝对长度及相对长度,骨盆倾斜情况.3.辅助检查：（1）X线检查：需要拍摄站立位脊柱正侧位像、卧位左右弯曲相。必要时加拍牵引像、支点弯曲像，腰骶部畸形拍Ferguson像。畸形部位脊柱CT及三维重建。X线测量包括：端椎、顶椎、应用Cobb氏法测量侧弯度数、椎体旋转度的测定，Risser征测量；（2）有神经症状者可选择行NCV、肌电图或其他神经电生理检查；必要时行脊髓造影、造影后CT或全脊柱MRI检查以鉴别其他类型脊柱侧凸；（3)手术前可检查肺功能

3、、心脏功能或血气分析检查等。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南骨科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.诊断青少年特发性脊柱侧凸明确.2。手术治疗指征:（1）支具治疗期间，侧凸仍然呈进行性加重，侧凸度数40，建议手术治疗；（2）胸椎侧凸Cobb氏角大于40，患儿发育尚未成熟，随访发现Cobb氏角有增加趋势可进行手术；（3）胸椎侧凸Cobb氏角大于40,伴进行性胸椎前凸，肺功能已受影响的患儿应当手术矫正；（4）胸椎侧凸Cobb氏角大于40，发育成熟，随访发现侧凸有明显进展,应当手术治疗；（5）侧凸度数大于50，即使发育虽已成熟,可考虑手术治疗；（6）腰段或胸腰段侧凸Cobb氏角大于

4、35,随访进行性加重，躯干失平衡及严重背痛的患儿应当手术矫正。3.手术包括矫形和植骨.4。无手术禁忌症。(四）标准住院日为20天。（五)进入路径标准.1。第一诊断必须符合ICD-10:M41。1青少年特发性脊柱侧凸疾病编码.2。当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估)5天。1.必需的检查项目：(1）血常规、血型（ABO血型+Rh因子）、尿常规+镜检；（2）凝血功能检查、肝功能、肾功能、电解质检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（2）胸部X线平片、心电图、心肺功能检查；（3)骨科X线检查：站立位脊柱正

5、侧位像、卧位左右弯曲相；（4）畸形部位脊柱CT+三维重建。2。根据患者病情可选择的检查项目：（1）MRI；（2）牵引像、支点弯曲像、Ferguson像；（3）脊髓造影；(4）神经电生理检查；（5）血气分析。(七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。2.术前30分钟预防性用抗菌药物;手术超过3小时加用1次抗菌药物。（八）手术日为入院第6天.1。麻醉方式:气管内插管全身麻醉。2。手术方式：脊柱侧凸矫形、后路矫形内固定，植骨融合，必要时行截骨术和胸廓成型术.3

6、。手术内植物：可根据病人具体情况选用椎弓根螺钉、椎板钩、椎弓根钩、横突钩、连接棒、横连结、椎间融合器、自体骨、同种异体骨、人工骨。4。术中用药：麻醉用药、抗菌药;必要时使用止血药、激素（甲强龙、地塞米松)。5。输血：根据术中情况决定是否使用自体血回输或输注血制品。6.术中必须使用神经电生理功能监测。(九）术后住院恢复14天。1。必须复查的项目：血常规、脊柱正侧位X线检查。2.必要时复查的项目：凝血功能、电解质、肝肾功能、心肺功能、CT、MRI.3。术后用药：（1）抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号)执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一

7、、二代头孢菌素，头孢曲松；（2）术后镇痛:参照骨科常见疼痛的处理专家建议（中华骨科杂志。2008年1月.28卷.1期）；（3）术后必要时使用激素:地塞米松、甲强龙等；（4）根据病人具体情况选择使用预防并发症的药物.4.术后必要时制作支具。(十)出院标准。1.切口:愈合好,无感染征象，或可在门诊处理的未完全愈合切口。2.没有需要住院处理的并发症和合并症.(十一）变异及原因分析。1。合并症：本病可能合并其他疾病,患者术前心肺功能障碍,术前准备及检查时间可能延长.患者术前存在神经功能障碍，如截瘫、不全瘫，术后恢复时间延长,可适当延长住院时间,但不以神经功能完全恢复为出院标准。2。本病因畸形程度不同及

8、发病年龄差异，可能需要分期手术治疗。3.并发症：术后可能出现神经系统症状，需要延长治疗时间。4.内植物选择：根据矫形方法选用不同内植物。5。植骨融合选择：根据术中情况选用不同植骨材料及方法。青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单适用对象：第一诊断为青少年特发性脊柱侧凸（ICD-10:M41。1)行侧凸矫形、内固定、植骨融合术（ICD9CM-3：81.05/81。08）患者姓名: 性别: 年龄： 住院号： 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 20天时间住院第1天住院第2天住院第35天（术前日）主要诊疗工作询问病史及体格检查初步的诊断和治疗方案完成住院志、首次病程等病历

9、书写开检查检验单上级医师查房与手术前评估确定诊断和手术方案完成上级医师查房记录完善术前检查项目收集检查检验结果并评估病情请相关科室会诊上级医师查房,术前评估和决定手术方案完成上级医师查房记录向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书、自费用品协议书麻醉医师查房，向患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱:骨科护理常规二级护理饮食患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：血常规、血型、尿常规、便常规凝血功能、电解质、肝肾功能感染性疾病筛查胸部X线检查、心电图、肺功能、超声心动图站立位全脊柱正侧位像、卧位左右弯曲相全脊柱CT+三维

10、重建必要时行脊柱牵引像、支点弯曲像、Ferguson像、Stagnara像、脊髓造影、造影后CT、MRI长期医嘱： 骨科护理常规二级护理饮食患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：根据会诊科室要求安排检查和化验呼吸功能锻炼长期医嘱：同前临时医嘱：术前医嘱明日在全麻下行后路脊柱侧凸矫形、内固定、植骨融合术前禁食水术前用抗菌药物皮试，手术抗菌药物带药一次性导尿包术中用术区备皮术前灌肠配血其他特殊医嘱主要护理工作入院介绍（病房环境、设施等）入院护理评估观察心肺功能、劳动耐力观察患者病情变化防止皮肤压疮护理心理和生活护理指导呼吸功能锻炼做好备皮等术前准备提醒患者术前禁食水术前心理护理术前指导术中唤醒及患者相

11、关配合事宜病情变异记录无 有,原因:1.2。无 有，原因：1。2.无 有，原因:1.2.护士签名医师签名时间住院第26天（手术日）住院第7天（术后第1日)住院第8天（术后第2日）主要诊疗工作手术向患者家属交代手术过程概况及术后注意事项完成手术记录完成术后病程上级医师查房观察有无术后并发症并做相应处理，观察下肢运动、感觉上级医师查房完成常规病程记录观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理观察下肢运动、感觉上级医师查房完成病程记录根据病情拔除引流管切口更换敷料康复训练重点医嘱长期医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食轴线翻身留置引流管并记引流量抗菌药物其他特殊医嘱必要时术后激素临时医嘱：心

12、电监护、吸氧（根据病情需要)止吐、止痛等对症处理必要时血常规补液（酌情)输血（根据病情需要）长期医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食轴线翻身留置引流管并记引流量抗菌药物其他特殊医嘱必要时术后激素临时医嘱：复查血常规补液(酌情）镇痛等对症处理长期医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食轴线翻身抗菌药物其他特殊医嘱必要时术后激素临时医嘱：复查血常规（必要时)换药，拔除引流管拔尿管(根据病情)止痛等对症处理主要护理工作观察患者病情变化并及时报告医师术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者病情并做好引流量等相关记录术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者病情变化术后心理与生活护理指导术后患者功能锻

13、炼指导正确的翻身及坐起方法病情变异记录无 有,原因：1。 2.无 有,原因：1。2.无 有，原因：1。2.护士签名医师签名时间住院第9天(术后第3日)住院第1019天(术后第413日)住院第20天（术后第14日）主要诊疗工作上级医师查房住院医师完成病程记录伤口换药(必要时)指导患者功能锻炼复查术后全脊柱X片（根据患者情况）定做术后支具（必要时)上级医师查房住院医师完成病程记录伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼指导正确使用支具上级医师查房,进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,确定畸形矫正情况，明确是否出院完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历向患者交代出院后的康复锻炼及

14、注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱:骨科术后护理常规二级护理饮食抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗其他特殊医嘱临时医嘱：复查血尿常规、生化(必要时）补液（必要时）换药（必要时）止痛等对症处理长期医嘱：骨科术后护理常规二级护理饮食抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好,无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗其他特殊医嘱 临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）补液（必要时)换药（必要时)止痛等对症处理出院医嘱：出院带药 日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约伤口换药及必要时拆线时间)3个月后门诊复查不适随诊术后康复治疗主要护理工作观察患者病情

15、变化术后心理与生活护理指导患者功能锻炼观察患者病情变化指导患者功能锻炼术后心理和生活护理指导患者办理出院手续出院宣教病情变异记录无 有，原因:1。2.无 有,原因：1.2。无 有，原因：1.2.护士签名医师签名强直性脊柱炎后凸畸形临床路径（2011年版）强直性脊柱炎后凸畸形手术治疗标准住院流程（一)适用对象。第一诊断为强直性脊柱炎后凸畸形（ICD10:M40.1）行脊柱后路截骨矫形、内固定、植骨融合术（ICD9CM-3：81.0481.08）。（二）诊断依据。根据临床诊疗常规-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社)。1.病史：有强直性脊柱炎病史,出现脊柱后凸畸形.2。体格检查：脊柱后凸畸

16、形,正常腰前凸消失，胸廓活动度降低，腰椎活动度降低，可能合并神经损害的体征，可能合并髋、膝关节强直.3。辅助检查：全脊柱正侧位片，必要时行CT或MRI检查及相关实验室检查。（三)选择治疗方案的依据。根据临床诊疗常规骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.诊断强直性脊柱炎后凸畸形明确。2。手术治疗指征：脊柱后凸，患者要求矫形，伴有神经功能损害者;ESR小于30mm/h。3.无手术禁忌证.4。手术方案：截骨+内固定+植骨融合。截骨方式主要包括Smith-Peterson和经椎弓根椎体截骨术。（四）标准住院日为16天。（五）进入路径标准。1。第一诊断必须符合ICD10:M40。1强直性脊柱

17、炎后凸畸形疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径.（六）术前准备(术前评估）0-3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、血型（ABO 血型+Rh因子)、尿常规；（2）凝血功能检查、肝功能、肾功能、电解质检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒,艾滋病）；（3）ESR、CRP、HLAB27、ASO；（4）胸部X线平片、心电图、肺功能检查;（5)骨科X线检查:颈椎正侧位片、站立位全脊柱正侧位像。2。根据患者病情可选择的检查项目：全脊柱CT及三维重建、MRI、肌电图、血气分析、超声心动图、双下肢血管彩色超声。（七）预防性抗菌药物选择

18、与使用时机.1。按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号)执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。2.术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物.(八）手术日为入院第1-4天.1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉。2。手术方式:脊柱后路截骨矫形+内固定+植骨融合；必要时行椎体间融合.3.手术内植物：可根据病人具体情况选用椎弓根螺钉、连接棒、横连结、椎间融合器等。4.术中用药:麻醉用药、抗菌药;必要时使用止血药、激素（甲强龙、地塞米松）。5。根据术中情况决定是否使用自体血回输。6。根据畸形情况决定是否使用术中脊髓功能监测

19、.7。输血:视术中具体情况而定.（九）术后住院恢复812天。1。必须复查的项目：血常规、腰椎正侧位片.2。必要时复查的项目：CT或MRI、肝肾功能、电解质。3。术后用药：（1)抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号)执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间.建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；（2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议（中华骨科杂志。2008年1月。28卷.1期)；（3）术后神经营养药物：VitB1、VitB12等；（4）术后必要时使用激素：地塞米松、甲强龙等;(5）根据患者病情预防应激性溃疡、深静脉血栓等.4。术后支具，保护性下地活

20、动。（十）出院标准。1。切口：愈合好,无感染征象，或可在门诊处理的未完全愈合切口。2.没有需要住院处理的并发症和合并症。(十一)变异及原因分析。1。合并症:本病可能合并其他疾病，如患者术前心肺功能障碍,导致术前检查及准备时间延长。2.本病因畸形程度不同及发病年龄差异，可能需要分期、分部位手术治疗。3.并发症：本病术后可能出现神经系统症状，需要延期治疗.4。内植物选择：根据矫形方法选用不同内植物。5.植骨融合选择：根据术中情况选用不同植骨材料及方法。强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单适用对象：第一诊断为强直性脊柱炎后凸畸形（ICD-10:M40。1）行脊柱后路截骨矫形、内固定、植骨融合术（ICD9

21、-CM3：81。04-81。08）患者姓名： 性别： 年龄: 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 16天时间住院第1天住院第2天住院第3天(术前日）主要诊疗工作询问病史及体格检查上级医师查房初步的诊断和治疗方案完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写开检查检验单完成必要的相关科室会诊上级医师查房与手术前评估确定诊断和手术方案完成上级医师查房记录完善术前检查项目收集检查检验结果并评估病情请相关科室会诊上级医师查房，术前评估和决定手术方案完成上级医师查房记录等向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书(患者本人不能签

22、字时）、自费用品协议书麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱：骨科护理常规一级护理饮食临时医嘱：血常规、血型、尿常规凝血功能电解质、肝肾功能ESR、CRP、ASO、RF、HLA-B27感染性疾病筛查胸部X线平片、心电图、肺功能、站立位全脊柱正侧位像、颈椎正侧位片根据病情：全脊柱CT及三维重建、MRI、肌电图、血气分析、超声心动图、双下肢血管彩色超声长期医嘱: 骨科护理常规一级护理饮食患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：根据会诊科室要求安排检查和化验镇痛等对症处理呼吸功能锻炼长期医嘱：同前临时医嘱：术前医嘱:明日在全麻下行脊柱后凸矫形、内

23、固定、植骨融合术前禁食水术前用抗菌药物皮试，手术抗菌药物带药一次性导尿包术中用术区备皮术前灌肠配血其他特殊医嘱必要时术中带激素主要护理工作入院介绍(病房环境、设施等）入院护理评估观察心肺功能、劳动耐力观察患者病情变化防止皮肤压疮护理心理和生活护理指导呼吸功能锻炼做好备皮等术前准备提醒患者术前禁食水术前心理护理术前指导术中唤醒及患者相关配合事宜病情变异记录无 有，原因：1。2.无 有，原因：1。2。无 有，原因：1。2.护士签名医师签名时间住院第14天（手术日）住院第5天(术后第1日)住院第6天（术后第2日）主要诊疗工作手术向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项术者完成手术记录完成术后病

24、程上级医师查房麻醉医师查房观察有无术后并发症并做相应处理,观察下肢运动、感觉上级医师查房完成常规病程记录观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理观察下肢运动、感觉上级医师查房完成病程记录拔除引流管,伤口换药指导患者功能锻炼指导患者坐起（根据病情)重点医嘱长期医嘱:骨科术后护理常规一级护理饮食轴线翻身留置引流管并记引流量抗菌药物其他特殊医嘱术后激素预防脊髓水肿（必要时）临时医嘱:今日在全麻下行后凸矫形+内固定+植骨融合术心电监护、吸氧(根据病情需要）补液胃粘膜保护剂（必要时)止吐、止痛等对症处理（必要时）急查血常规输血（根据病情需要）长期医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食轴线翻身留置

25、引流管并记引流量抗菌药物其他特殊医嘱术后激素预防脊髓水肿（必要时）临时医嘱：复查血常规输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）镇痛等对症处理长期医嘱:骨科术后护理常规一级护理饮食轴线翻身抗菌药物其他特殊医嘱术后激素预防脊髓水肿（必要时)临时医嘱：复查血常规（必要时）输血及或补晶体、胶体液（必要时）换药，拔引流管拔尿管(根据病情）止痛等对症处理主要护理工作观察患者病情变化并及时报告医师术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者病情并做好引流量等相关记录术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者病情变化术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼指导正确的翻身及坐起方法病情变异记录无 有，原因:

26、1.2。无 有，原因：1。2。无 有，原因：1。2.护士签名医师签名时间住院第7天（术后第3日)住院第8天(术后第4日）住院第9-16天（术后第512日）主要诊疗工作上级医师查房住院医师完成病程记录伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼复查术后全脊柱X片（根据患者情况）定做术后支具（必要时）上级医师查房住院医师完成病程记录伤口换药(必要时）指导患者功能锻炼指导正确使用支具上级医师查房，进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，确定畸形矫正情况,明确是否出院出院前复查ESR、CRP完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项,如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：骨科术后护理常规二级护理饮食抗菌药物：如体温正常，伤情况良好,无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗其他特殊医嘱临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）补液（必要时）换药（必要时）止痛等对症处理长期医嘱：骨科术后护理常规二级护理饮食抗菌药物：如体温正常,伤情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗其他特殊医嘱 临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时)补液（必要时）换药（必要时）止痛等对症处理出院医嘱：出院带药