近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录.docx

1、近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录近四年放射科医疗质量管理与 持续改进措施记录医疗质量持续改进记录表填写要求1、 放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专 职质控员。2、 本医疗质量持续改进记录表由科主任负责， 质控员负责填写3、 每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制 指标。4、 放射科根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、 日常放射科医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次， 并做好记录，根据存在问题制订整改措施， 并对整改措施进行效果评 价，由科主任审阅后签字负责。6、 每月底对放射科质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗 质

2、量控制总结，科主任签字后交医务科审查。7、 每年底对本年度放射科医疗质量控制情况进行总结。放射科医疗质量管理小组组长：成员：放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2009年1月 检查人员主要检查内容放射科科务会制度落实医疗质量存在问题1、 由于工作繁忙，科务会召开不及时。2、 科务会召开时1可不确定， 人员不齐全，缺之相应 讨论及决议记录。预期目标兀善科务会制度，形成有效、机制的科务会官理。改进措施1、 为传达医院有关决议，解决科内存在某些冋 题，如年度计划，人员轮换，违章处理等，必须 建立科务会制度，共同讨论科内有关冋题， 促进 科内工作开展。2、 科务会由科主任主持，副主任、技师长及

3、其 它有关人员参加，遇到特殊事件，科主任可邀请 其它有关人员临时参加，并作好记录。3、 科务会一般一月一次， 特殊情况可临时召开。4、 科务会应贯彻民主集中制原则，一旦形成决 议，必须按决议执行。5、 科务会在讨论涉及全院某些方面问题时，必 须上报医院院长或有关部门同意后方可执行。图像质量规范临床科医师普放申请单填写，增加 X线投照准确度： 按“基本要求”填写并加填原 X线号码；扼要填写主要症 状、病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果及初步诊改进措施断；申请检查部位、方法和目的；需用碘剂的检查，需注明 碘过敏试验结果。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任

4、签字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2009年2月 检查人员主要检查内容放射科交接班制度洛实医疗质量 存在问题1、 个别人员没有等到接班人员接班， 一到时间就“下班”，出现 漏岗现象。2、 部分夜班报告存在漏写、漏报现象。预期目标落实交接班制度，不漏岗、不漏报告。改进措施1、各检查室人员下班前应量完成本室工作，未完成的工作，需 与接班人员交班后下班。2、门诊医师中班负责透视，到写片室 接班，并负责完成留下的诊断工作及中午急诊工作， 协助完成中 午理片，晚6时与接夜班医师交班后下班。3、门诊技术员中班 负责门诊各机房、暗房及登记室接班，负责完成各室留下的工作 及中午急诊登记、拍片、洗

5、片工作，完成理片工作，下班前应与 夜班技术员交班。4、CT中班医帅和技术员，卜班前应元成当班 工作，遗留冋题到门诊交班。5、门诊夜班医师与中班医师接班 后完成当晚急诊，协助技术员理片及登记当天差错废片和交班日 志。6、门诊技术员夜班与中班技术员接班后，应元成遗留工作 及夜班急诊，统计当天工作量、差错及废片，整理好交班日志， 晚9 10时必须到科内查房一次，并记录查房情况。 7、夜班过程中，医技明确分工，紧密协作，共同完成任务，接班前或交班 不清楚，中班负责坚守岗位或处理遗留问题再下班。 8、值班人员需坚守岗位，兼管安全保卫，特殊问题随时请示科主任处理。图像质量改进措施规范临床医师CT申请单填写

6、、增加CT检查操作准确度：按 “基本要求”填写，包括CT号；扼要填写主要症状、病史（包 括治疗及手术史）、体征、术后复查病人注明手术后时间、相关 的X线、超声、化验检查等检查结果及初步诊断意见，需增强者应作碘过敏试验并注明碘过敏试验结果； 申请检查部位、方 法和目的。备注医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科质量管理与持续改进记录检查日期2012年1月检查人员主要检查内容放射科疑难病例阅片落实医疗质量存在问题个别医技人员参加疑难病例分析读片会， 不积极，尤其是在 专题涉及介入、放疗的读片分析时，认为不涉及本专业，不上心， 没有意识到放射医学影像各个方面都是触类

7、旁通的。预期目标疑难病例分析读片是由主任组织、资深医师参加知道的难得 的学习机会，希望各个医师珍惜这些难得的学习机会，学为己用。改进措施1、 每月由科主任组织，医疗质量管理小组成员主持，进行一次 疑难病例、少见病例或典型病例集体读片讨论。2、 疑难病例读片由接诊医师准备病例资料、介绍病情、检查经 过；参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊 断意见。3、 疑难病例讨论必要时应邀请临床或其他医技人员参加，广泛 听取各种意见，相互参考，以求作出更准确的诊断。4、 遇有紧急情况，随时组织读片讨论，以缩短抢救治疗时间。图像质量改进措施规范临床医师放射申请单填写：1、一般资料：按“基本要求”

8、 填写，门诊患者应填写患者详细地址、邮政编码和联系电话等； 2、主要的临床症状和体征，应尽量详细填写；3、术后复查的病 人注明手术复查，应简要填写；4、写清楚临床初步诊断，以便 放射科医生检查前心中有数，确定检查方法； 5、检查部位要清楚具体。备注：我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科质量管理与持续改进记录检查日期2012年2月检查人员主要检查内容放射科X线影片评片落实医疗质量 存在问题1、 个别人员摄影技术不过关，在摄影人员相对不足的情况下， 存在无证上岗的情况。2、 由于患者人数增多，技师投照时一味求快，而不注重摄影质 量，从而使甲片率明显下降。预期目标照片质量

9、：优良率95 %、优级率55 %、良级率40 %、废片 率W2 %改进措施1、 为了不断提高本科技术人员的摄片质量和责任感，保证X线 的诊断准确性和临床诊断可靠性，每天拍摄的照片采取民主评片 制，以使本科技术人员在每日的实践中取长补短， 以资达到共同 提高。2、 优劣照片评比标准甲类片：位置摆直正确无人为之异 常阴影对比度适当黑化度满意理想良好的清晰度失真 度在最小限度内，以上即为甲类片。乙类片位置正确无人 为之异常阴影对比度，黑化度均不理想适当失真度增大丙类片位置偏斜失真增大对比度、黑化度、清晰度均不 理想，细微组织结构模糊，自然光的曝面微小，但不影响诊断。 废片位置不正失真度在最大范围内自

10、然光曝面大片影 响诊断3、 差错及事故： 左右位置颠放 片号摆错要求的部位投掉或投错 自然光曝面引起不能诊断 照片经投照丢失和干烤中照片严重粘连造成不能诊断。图像质量改进措施备注：我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科质量管理与持续改进记录检查日期2012年3月检查人员主容要检查内放射科X线诊断报告追踪落实医疗质量存在问题1、 放射科的诊断报告追踪记录不够详细、存在敷衍、不认真的 情况，不能起到积累经验、学习资料之用。2、 放射科的记录米用打印的方式，记录比较准确，且专人负责， 不失为一个详细的医学记录和借鉴方式。预期目标将诊断报告追踪记录当做一个学习、强化的过程，而

11、不是 敷衍了事。改进措施1、 每月派专人追踪一次。2、 追踪内容按病例追踪登记簿逐项填写，特殊情况应在备注中 说明，以备复核。3、 目的：首要作为积累经验，提高诊断水平，其次作为质量考 核依据，供上级检查参考。4、 追踪的病例由专人保管，作医学资料存档。备注：我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科质量管理与持续改进记录检查日期2012年4月检查人员主要检查内容放射科每日朝会制度落实医疗质量存在问题每日朝会制度是对前一天全科工作的总结和评价，包括注意一 些相关问题和对某些医院内容的传达。但是一些同志对此不重 视，经常接口早上有病人，无故不参加，对此提出批评。预期目标每日

12、朝会制度是对前一天全科工作的总结和评价，包括注意一 些相关问题和对某些医院内容的传达，一定要保证全科每个同 志的参加。改进措施1、 每周1 5早晨8时30分为科内朝会时间。2、 全科工作人员，实习进修医师均按时参加科内朝会。3、 夜班值班医师、技师于前日晚作好交班准备工作（包括填写 工作日志及值班情况）。4、 朝会时间全科人员应严肃认真参加，衣帽整洁，细心听取交 班内容。5、 交班人员应向全科人员报告前日工作统计，机器使用，科内 安全，照片是否齐全以及其他有关事宜或注意情况。6、 朝会期间，科主任或其它医师、技师、登记员等均可在此时 提出有关冋题，以利科内工作正常进行。图像质量改进措施改进关于

13、焦片距和肢片距的选择：投照时病人应尽量使肢 体贴近暗盒，并且与胶片平行。在肢体与胶片不能靠近时，应 尽量增加焦片距，可同样收到放大率小、锐利度高的效果。不 能平行时，应根据几何投影原理减少影像变形。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修 情况。质控员签字科主任签字放射科质量管理与持续改进记录检查日期2012年4月检查人员主要检查内容放射科政治学习落实医疗质量存在问题作为一个部队医院，政治学习是不可或缺的内容，是我军在 政治上、思想上与党保持一致性的法宝和胜利保证。 个别人员没 有把政治学习的重要性提高到思想认知的高度， 参加政治学习不 及时，笔记记录不完全。预期目标把政治学习的重要性提

14、咼到思想认知的咼度， 及时参加科内 组织的政治学习，并记录笔记。改进措施1、 科内每周政治学习不少于1小时，学习时作好记录（人员内 容、讨论情况）。2、 政治学习内容为：传达院周会内容，学习 医院政治处布置学 习文件及医德医风有关文章及报导等。3、 定期或不定期参加医院政治处的各种考试，将各种考试成绩 在科内存档。4、 凡院有关政治学习的大会，每人必须按时参加，缺席者按缺 勤处理。5、 政治学习记录作为科内每人年终考评或晋升的参考资料之一。图像质量改进措施改善中心线与斜射线的利用：中心线垂直于被摄体和胶片为 最好的投影方式。与胶片不平行而成角者中心线应与肢体与胶片 夹角的分角面垂直，倾斜中心线

15、与利用斜射线可得到相同效果。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修 情况。质控员签字科主任签字放射科质量管理与持续改进记录检查日期2012年4月检查人员主要检查内容放射科业务学习考核结果检查医疗质量存在问题个别同志在业务学习后的考核结果中成绩仅为合格， 凸显了其对于放射科的基本知识掌握不牢固，不重视。预期目标加强全科同志的 基本理论，基本知识，基本操作 学习。改进措施1、 为培养人才，提高业务素质，科内必须建立业务学习及考核 制度。2、 业务学习以基本理论，基本知识，基本操作为主，另外举办 专题讲座，以助知识更新。3、 为加强科内新业务的开展，根据科内设备添置及新项目开展， 特邀院外教授，专家来科讲学