二级综合医院评审自评报告空表.docx

1、二级综合医院评审自评报告空表二级综合医院评审自评报告单 位：镇原县第一人民医院填报日期：年 月 日自评结果汇总表ABCD合理缺项备 注数 量比例(%数量比例(%数量比例(%数量比例(%数量比例(%第早第早第早第 四早第五早第六早合 计项目 类别第一章至第六章基本标准核心条款C级B级A级C级B级A级自评二甲 90% 60% 20% 100% 70% 20%名称款数达标情况核心条款达标情况第一章 医院功能任务29A3ABBCC第一章 医院服务48A3ABBCCD第三章 患者安全26A6ABBCC第四章医疗质量安全与持续改进322A13ABBCCD合理缺项第五章护理管理与质量持续改进53A1ABBC

2、CD第六章 医院管理105A7ABBCCD合计583A33ABBCCD合理 缺项1、逐项一览表序号评审标准及评价要点自评结果ABCD原因第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求11.1.1.121.121 31.13141.1.4.1一、科学规范的内部管理机制51.2.1.161.2.2.171.2.3.181.2.4.191.2.5.1101.2.6.1三、承担政府指令性任务111.3.1.1121.3.2.1131.3.3.1141.3.4.1四、应急管理151.4.1.1161.4.2.1171.4.3.1181.4.3.2 191.4.4

3、.1201.4.4.2211.4.5.1五、临床医学教育及科研221.5.1.1231.5.2.1241.5.3.1251.5.4.1六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）261.6.1.1271.6.2.1281.6.3.1291.6.4.1 第一章医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）302.1.1.1312.1.2.1322.1.3.1332.1.4.1二、门诊流程管理342.2.1.1352.2.2.1362.2.3.137223.2382.2.4.1三、急诊绿色通道管理392.3.1.1402.3.1.2412.3.1.3422.3.1.443

4、2.3.2.1442.3.2.2452.3.3.1462.3.3.2472.3.4.1482.342 492.343502.3.5.1512.3.5.2522.3.6.1四、住院、转诊、转科服务流程管理532.4.1.1542.4.2.1552.4.2.2562.4.3.1572.4.4.1582.4.5.1五、基本医疗保障服务管理592.5.1.1602.5.2.1612.5.3.1六、患者的合法权益622.6.1.1 632.6.2.1642.6.3.1652.6.4.1662.6.5.1七、投诉管理672.7.1.1 682.7.1.2692.7.2.1702.7.3.1712.7.4.

5、1八、就诊环境管理722.8.1.1732.8.2.1742.8.3.1752.8.4.1762.8.5.1772.8.6.1第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份783.1.1.1793.1.2.1 803.1.3.1813.1.4.1一、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤823.2.1.1833.2.2.1843.2.3.1三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误853.3.1.1863.3.2.1873.3.3.1 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求883.4.1.1893.4.2.1 五、加强特殊药物的管理，提高用药安全903.5.

6、1.1913.5.1.2923.5.2.1六、临床“危急值”报告制度933.6.1.1943.6.2.1 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生953.7.1.1963.7.2.1八、防范与减少患者压疮发生973.8.1.1983.8.2.1九、妥善处理医疗安全（不良）事件993.9.1.1 1003.9.2.1 1013.9.3.1十、患者参与医疗安全1023.10.1.11033.10.2.1第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织1044.1.1.11054.1.1.21064.1.2.11074.1.2.21084.1.3.1一、医疗质量管理与持续改进1094.2.1.

7、11104.2.1.21114.2.2.11124.2.2.2113422.31144.2.3.11154.2.4.11164.2.4.21174.2.4.31184.2.5.11194.2.5.21204.2.6.11214.2.7.1二、医疗技术管理1224.3.1.11234.3.1.21244.3.2.11254.3.3.1126433.21274.3.4.11284.3.5.1 1294.3.5.2四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）1304.4.1.11314.4.2.11324.4.3.11334.4.4.11344.4.5.11354.4.6.11364.4.6.2五、住院诊疗管理与持续改进1374.5.1.11384