1、重点专科检验科执行标准国家临床重点专科检验科评分标准(试行)一、本标准分六个部分,实行量化千分制,其中“基础条件”占150分,“医疗技术队伍”占150分,“医疗服务能力与水平”占170分,“医疗质量状况”占250分,“科研与教学”占180分,“生物安全”占100分。二、标准中的相关技术指标,如无特别注明,均指评估时上一年度的数据。5年时间从2006年1月1日算起。 三、标准中部分指标内容可累积计分,但最后得分不超过标准分。四、本标准中包括的人员是指执业地点所在医院的人员。五、此标准用于答辩评比。标注*项需提供相关原始资料的复印件,并经所在医院盖章确认(如所提供的原始材料不明确,视为无效)。六、
2、申报本标准评审的医疗机构检验科必须符合以下条件:1、所属医院为三级医院。2、申报的检验科不应包括检验科以外的检测实验室,其检测能力需涵盖以下亚专业:临床化学检验、临床免疫学检验、临床血液学及体液学检验、临床微生物学检验、临床分子生物学检验。3、学科带头人是本科室第一负责人,正高级职称,具有带动学科持续发展和梯队建设的能力。序号检查内容标准分检查方法评分标准备注一基础条件150 1*发展环境(30)医院有检验科建设发展规划10查医院相关文件、会议纪要等材料有发展规划,得2分;有专题研究检验科建设会议纪要,得2分;规划具有可行性和合理性,得2分;规划得到执行、且有明显效果,得4分提供资料医院有支持
3、检验科建设的政策或措施10查有关资料政策、措施齐全,为院内重点学科(专科),得10分;政策措施不完善或不得力,得5分;无明确的政策、措施或不落实,不得分。实验室有保证开展工作的空间10查实验室平面图实验室总面积2000平方米,得6分;面积2000平方米,但1500平方米,得2分;1500平方米,不得分;科室标识规范、清楚,得4分。2*支撑条件(30)相关科室工作能够与检验科发展相匹配10听取汇报临床科室设置齐全,门急诊量5000人次/天,得5分,每少500人次/天,减1分;床位数1200,得5分,每少100张,减1分。提供资料检验设备能满足检验科开展技术项目需要,具有先进性和适宜性10听取汇报
4、满足需要,得5分;医疗设备具有先进性,得3分; 具有适宜性,得2分。提供仪器清单(包括使用年限)及相关检验项目清单医院对检验科经费投入情况10查医院账薄、报表,核对有关数据评估前5年投入1000万元,得10分,每少100万元,减1分;未专款专用的,不得分。出示财务证明,并盖院章3*科室管理(40)科室有详细的发展规划及具体实施计划5查看资料有科室规划及具体实施计划,得2分;计划现实合理,得1分;有落实的措施,得2分。提供资料科室整洁,管理有序5查看资料科室整洁,得1分;管理制度落实到位,得2分;各项工作合理有序,得2分。提供资料遵守医疗机构临床实验室管理办法,按照体系文件管理运行20查看资料查
5、卫生部历年督导检查结果,成绩优良得10分;获国家认可委或国际著名机构颁发的相关证书,得10分。提供资料实验室相关资质10查看资料具有卫生部认可的开展临床基因扩增检测的资质,得5分;具有CDC认可的HIV初筛实验室的资质,得5分。提供资料4实验室信息系统(50)设有自动报告历史结果回顾功能10听取汇报血液、体液、生化、免疫等专业都设有自动报告历史结果回顾功能,任一亚专业未满足,扣10分。实验室信息化管理40听取汇报,查有关资料实验室应建立实验室信息系统,得5分;实验室信息系统与医院信息系统联网,得5分;可以在异地(实验室以外)查看检验结果,得5分;有条码双向系统得10分;有自动复检功能,得5分;
6、有网络故障紧急预案,得5分;应有检验数据备份的硬件设施和执行记录,得5分。提供相关资料二医疗技术队伍1505*技术团队(30)整体实力30听取汇报,查有关资料医师、医技人员的配备满足临床工作和科室发展的需要,至少4名以上执业医师,得10分,2名得6分,1名得3分;对医师、技师进行规范化培养和锻炼,科室有完整的人员培训体系,记录齐全,得20分。提供医师资格证、执业医师证和培训记录6*学科带头人(25)学术地位15听取汇报,查有关资料正高级专业技术职称,得5分;博士生导师,得5分,硕士生导师,得3分;国家级学术团体任主任委员得5分,副主任委员或学组组长得4分,常委及以下任职得2分。学会团体主要指以
7、下3个学会:中华医学会检验分会、中国医师协会检验医师分会、中国医院协会临床检验管理专业委员会。提供资料临床能力10听取汇报,查有关资料具有临床医师资格,得5分,非临床医师,得3分;掌握本专业的技术知识,分析疑难报告,并能接受临床的咨询解释,得5分。提供资料7*学科骨干(20)数量10听取汇报,查有关资料有明确的学科骨干人员4名,并分属不同亚专业,副高职以上职称,能满足各专业方向可持续发展的需要,得6分,每少1名,扣1.5分。近5年每名骨干发表(第一作者或通讯作者)统计源3篇,或SCI 1篇,得4分,每人不足扣1分 提供资料学术地位5听取汇报,查有关资料其中至少2人具有临床医师资格得2分,1人得
8、1分;至少一人任省级学术团体委员或以上职务得3分。提供资料临床能力5听取汇报,查有关资料掌握本专业的技术知识和相应的先进技能,分析疑难报告,并能接受临床的咨询解释,得5分。提供资料8*医师队伍(15)年龄结构5查档案资料年龄结构合理(45岁以下医师至少有2名),能满足可持续发展需要,得5分。 提供资料学历结构5听取汇报,查档案资料研究生学历人员比例60%,得5分,40%60%,得3分;低于40%,不得分。职称结构5听取汇报,查职称证书高级医师总数比例为30%,中级医师约占40%,各级人员比例可上下浮动20%范围,符合要求得5分。9*技师队伍(30)人员数量,年龄结构10查档案资料人员数量满足要
9、求,年龄结构合理,能满足可持续发展需要得10分。提供资料学历结构15听取汇报,查档案资料本科及以上学历人员比例40%,得15分;30%40%,得10分;低于30%,得5分。提供资料职称结构5听取汇报,查职称证书高级职称占总人数比例10%,得2分,低于10%,得1分;中级职称比例30%,得3分,20%30%,得2分,低于20%,不得分。提供资料10*人才培养(30)有专科人员培训计划并保证落实25查人才培养计划及落实情况培养方向明确,得5分;规划合理,得5分;落实到位,得5分。有完整的科室业务学习计划及实施记录,得10分。提供资料学习培养情况5查看有关资料评估前5年到国外专业进修人次数超过3人次
10、(进修时间不低于1个月),得5分;2人次,得4分;1人次,得3分,无人国外专业进修不得分。提供资料三医疗服务能力与水平17011*总体水平(40)集中设置,统一管理10听取汇报,查阅相关资料集中统一原则建立实验室, 提供组织机构图得5分;统一的质量和安全管理文件,得5分。检测规模开展检测项目数20听取汇报,查有关资料开展检测项目数(以检测报告项目计算项目数,计算项目除外)400项者得10分;300项者得8分;200项者得6分。符合国家有关规定的检测项目数400项者得10分;300项者得8分;200项者得6分。提供医院检验项目收费明细表平均年检测项次数10听取汇报,查有关资料年总检测项次数(以报
11、告项目计算项目次数)2000万次者得10分,每缺少100万次扣5分,不足1000万次者不得分。提供资料12*亚专业建设(50)各亚专业的技术水平和服务能力50听取汇报,查有关资料临床血液、体液专业除了具有检测常规项目外,还有流式分析、寄生虫、凝血项目、骨髓细胞形态学及贫血相关检测能力,得10分;免疫专业具有检测肿瘤标志物、激素、感染性疾病血清学检测、过敏性疾病、骨代谢标志物、自身免疫性疾病的能力,得10分;生化专业具有除常规生化项目外,还有治疗药物浓度监测、特定蛋白、蛋白质电泳和免疫电泳的检测能力,得10分;微生物专业除普通细菌培养外还应能培养和检测需养菌、厌氧菌、真菌及耐药细菌监测,得10分
12、;临床分子生物学至少包括乙型肝炎病毒核酸定量检测、丙型肝炎病毒核酸定量检测及其他病毒核酸检测,得10分上述各专业技术能力未满足条件,每项扣2分。提供项目列表13*辐射能力(80)进修人员来源情况10查进修人员统计表近五年,每年接受进修人员不少于3名,每人每次3个月,少1名或3个月扣3分。提供相关资料检验技术的影响力5查相关合同及资料接受其他医疗机构的标本检测,有完整相关协议并得到医院相关部门批准,得5分。提供相关资料支援基层建设40查相关资料有选派人员前往二级或以下单位任职或讲学,得10分;参加学会组织的支援西部或欠发达地区的学术支持活动(包括讲课),得10分;接受基层或西部边远地区的进修人员
13、,得10分。通过网络信息系统为基层提供技术支持,得10分提供相关资料参与编、译检验相关宣传资料5查相关资料近3年参与编、译检验相关资料3本,得5分;少1本,扣2分。提供相关资料13承担卫生部或中华医学会指令性任务20查相关证明资料重大研究项目(如:检验项目参考区间建立)得10分。起草/制定本行业相关规范性文件或标准,得10分。提供相关证明四医疗质量状况25014*质量管理 (50)质量管理方针与目标文件10查有关资料,文件及记录建立完整的质量管理体系,得3分;有明确的质量方针和目标,得2分; 岗位职责明确,得3分;授权上岗,得2分;文件编写缺失或与实际不符者每项扣2分,扣完为止。提供相关认可证
14、书或相关文件试剂与耗材10查看相关管理文件建立政策及程序管理相关试剂及消耗品,得2分;有试剂及消耗品管理相关记录,得4分,有一项不完整,扣1分; 试剂有使用记录,确保试剂在效期内使用,得4分,有一项次不合理扣1分。扣完为止。提供资料仪器设备10查看相关文件建立仪器设备管理相关制度,得5分;每年有校准、维修和保养记录,得5分,有一项次不合理,扣2分。扣完为止。提供资料内部审核10查有关资料,文件及记录应有相关文件及政策确保定期对实验室内部审核,并确保其运行有效,得3分;内部审核文件应确立审核类型、频次、方法,得3分,缺乏相应要素的不得分;检查近1年内审相关记录,发现不足或改进机会是否有恰当措施进
15、行纠正,记录完整得4分,记录不全或缺乏改进措施的每项扣1分。扣完为止。提供资料持续改进10查有关资料,文件及记录应有投诉及差错管理相关制度及文件,得2分;近2年投诉及差错记录完整,得2分;应有相应措施确保差错及投诉得到及时纠正,并有相应措施预防减少类似发生的可能性并改进,得6分,记录不全者每项扣2分。扣完为止。提供资料15*检测质量(160)分析前质量控制20查有关资料应有样本接收制度及文件,得5分;应有样本拒收标准及文件,得5分;近1年样本接收及拒收记录记录完整,得5分;有样本采集和运送时间的监控措施,得5分。提供资料建立科室质量管理小组,开展质量管理工作,有质量评价和分析记录(至少每6个月
16、1次)5查有关资料制度健全,落实到位,得5分。有1项缺项或1处不落实扣2分。扣完为止。提供资料室内质控覆盖率25查有关资料大于90%,得15分,每降5%,扣1分。扣完为止。有室内质控总结,得5分;有改进措施,得5分。提供资料,有标准质控品, 参加卫生部临检中心室间质评项目10查有关资料参加卫生部临检中心已开展的室间质评项目大于90%,得10分,每降5%,扣1分。扣完为止。提供资料参加卫生部临检中心室间质评项目合格率25查相关资料和记录参与项目合格率大于90%,得15分,每降5%,扣2分。扣完为止。对不合格项目有改进措施,得10分。提供资料有明确的血液标本接收、拒收标准及相应的记录,全程可跟踪。
17、10全程跟踪检验科血液标本的接收情况有明确的血液标本采集时间、接收时间、报告时间,得10分,缺少任一项不得分。无标本拒收的标准扣2分,标本拒收记录不完整扣2分。提供资料检验报告单的规范性5查有关资料检验报告单格式规范、统一,并提供生物参考区间,得3分。检验报告单包含患者信息、标本类型、样本采集时间、结果报告时间,得2分。每出现一项不符合,扣2分。提供资料检验报告的审核10查看检验报告审核制度有“双人双审”制度,得4分。无则不给分。有关于报告更改的程序文件,得3分;报告更改需记录报告更改的时间、更改者的姓名,得3分。提供资料缩短检验报告时间,满足临床需求30查相关检验报告时间资料门诊临检血、尿、
18、粪常规(包括复检)报告不超过1小时,得8分;门诊、病房生化(常规生化项目、特定蛋白、心肌酶谱)报告不超过一个工作日,得8分;门诊、病房免疫( 甲型、乙型及丙型肝炎标志物、肿瘤标志物)报告不超过1个工作日,得7分;急诊血、尿、粪常规报告不超过30分钟,急诊常规生化报告不超过1.5小时,得7分。每增加1小时,扣2分。扣完为止。提供承诺书并加盖医院公章“危急值”制度完善,工作流程快捷有效20查有关资料有报告危急值相关程序,得10分;有检验科记录,得5分;有临床科室记录,得5分。提供检验科相关文件和记录提供临床科室的记录16*服务质量(40)检验窗口流程设置合理5查有关资料优化流程,布局设置合理,检验
19、窗口前患者排队不超过20分钟者,得5分。提供示意图,公告、照片开设照顾窗口、落实便民措施5查有关资料开设照顾窗口,是否有便民措施,得5分;未开设,不得分。提供照片窗口服务质量5查有关资料有规范化服务用语,有患者就诊流程,提供咨询服务,窗口管理有序,投诉少,得5分。提供照片建立检验科与临床科室间定期有效沟通机制,公示沟通方式和途径,征求临床对检验结果的意见、建议,并及时有效反馈。15查与临床沟通措施及意见征求结果记录。评估前5年,每年2次征求临床意见、建议,覆盖所有临床科室(至少15个),得10分,对意见、建议有分析、反馈得5分;每年只有1次,得2分,对意见、建议有分析、反馈,得5分。提供资料病
20、人满意度调查5查有关资料满意度大于90%,得5分,每下降5%,扣1分。扣完为止。提供相关资料明确告知门诊患者取报告时间5查有关资料已开展工作,得5分。提供资料五科研与教学18017*学科水平重点学科10查有关资料国家重点学科/重点实验室,得10分;部级重点实验室,得8分;省级重点学科/重点实验室,得5分。提供证明材料博士/硕士学位授予学科10查有关资料博士学位授予学科10分,硕士学位授予学科5分。提供证明材料18*学术影响(20)学术委员会任职10查现任职聘书。学科多人担任职务,查具有最高职务任职情况1人。全国主委10分、副主委或专业组长7分,常委4分,委员2分;省级主委4分,副主委2分。一人
21、担任数职,以最高学术职称登记一次。省级副主委以下任职,不得分。学会团体主要指以下3个学会:中华医学会检验分会、中国医师协会检验医师分会、中国医院协会临床检验管理专业委员会。提供资料学术刊物任职5查杂志编辑部颁发有效期内的聘书或杂志刊载的编委名单。学科多人担任职务,查具有最高职务任职情况1人。SCI收录杂志的主编5分、副主编4分,编委3分;中华医学会系列杂志主编5分、副主编3分,编委2分;其他国家级检验医学杂志主编、副主编、编委1分。一人担任数职,以最高学术职称登记一次。最高不超过5分受邀在学术会议上做学术报告情况5查有关资料,如大会邀请函、会议批件及论文集等评估前5年,在全国性学术会议上做学术
22、报告5人次得5分,4人次得4分,3人次得3分,2人次以下得1分。提供相关证明文件限三大学会:中华医学会检验分会、中国医师协会检验医师分会、中国医院协会临床检验管理专业委员会。19*专科方向(10)专科的临床研究方向10查5年内有关资料专科有23个稳定、明确的研究方向,且与临床工作密切相关,研究内容系统、具体,得10分。提供资料20*科研项目(30)国家重大重点项目10查5年内有关资料以第一负责人承担国家重大重点项目、863、973课题,1项得10分;提供资料国家级项目10查5年内有关资料以第一负责人承担国家自然科学基金、国家重大重点项目、863、973项目子课题,10项以上得10分,每少1项减
23、1分。,部(省)级项目5查5年内有关资料以第一负责人承担省部级课题10项以上得5分,每少1项减0.5分。国际合作5查5年内科研合作标书有4项以上得5分,每少1项减1分。提供资料21*临床方向的科研成果(50)国家级、中华医学/部(省)级科技奖励25查5年内有关资料作为第一完成单位获国家级一等奖1项,得25分,二等奖1项,得20分;中华医学会及部(省)级一等奖1项,得10分,二等奖,得5分;三等奖2分,其他位次完成单位得相应分数的50%。不同奖项可累积计分,总分不超过25分。提供证书SCI收录、中华医学系列杂志及统计源期刊论著(包括综述)20查5年内有关资料SCI收录每篇得2分;中华医学会系列杂
24、志每篇得1分;统计源期刊杂志每篇得0.5分;可累积计分,总分不超过20分。限第一作者或通讯作者提供资料发明应用专利5查5年内有关资料,有效期内每项发明专利得2分,每项实用新型专利得1分,以正式证书为准,可累积计分,总分不超过5分。提供资料22*教学培训(30)本科生教学10查5年内有关资料承担临床教学任务,课堂授大课100学时/年,或学生数200人/年,得6分;大课100学时/年,或学生数200人/年,得2分;实习课200学时/年或每年生产实习5人次,每人6个月,且轮转安排合理,得4分,不足,得2分。未承担者不得分。提供资料研究生培养10查5年内毕业博士和硕士研究生数量评估周期内博士及硕士毕业
25、生10人,得10分,少1人扣1分。提供资料规范化检验医师培养基地 10查5年内培养规范化医师人数、合格率是卫生部检验医师培养基地,得5分。培养合格率大于95%,得5分;每低5%,扣1分,扣完为止。提供相关证明23*继续教育(10)继续教育学分记录完整5抽查10个人的继续教育学分有1人分数不满,扣0.5分。扣完为止。提供资料主办国家级、省级(甲类)、市级(乙类)继续教育项目,或承担讲课任务5查5年内获批文件、项目开展记录情况、授课讲义,同一项目不重复计分,不同项目可累积计分国家级1项次,得3分,省1项次,得2分,市级1项次,得1分;举办培训班1次,得2分。总分不超过5分。承担讲课任务得分数降50
26、%24*编写教材(10)五年内参加教育部、卫生部普通高等院校规划教材编写工作10查5年内有关资料主编得5分,副主编得3分,编者得1分。可累计,总分不超过10分。提供资料六生物安全10025*安全管理(30)实验室安全管理制度完整10查有关资料,有专人负责安全培训、安全用电用水、化学危险品管理、废弃物管理等实验室安全工作,并有具体制度。有实验室安全管理小组,得5分,有具体制度,得5分。提供资料实验室风险评估内容应满足国家有关实验室生物安全标准,并定期评估10查有关资料实验室风险评估报告满足实验室生物安全通用要求GB19489(2008),得4分。符合实验室生物安全通用要求中有关生物安全II级实验
27、室的各项要求,得4分;每年至少做一次评估和确认,得2分。提供资料对实验室全体工作人员、实习生、进修人员每年进行安全培训并考核10查看培训考核记录,包括实验室全体人员有培训讲义,得2分,全体工作人员(包括实习生、进修人员)有安全培训考核记录,得8分;每发现实验室人员有一人缺少培训考核记录扣1分。扣完为止。提供资料26*安全操作(70)实验室有明确的分区5查有关资料实验室入口有明确的生物危险标识,得1分,出入口有洗手装置,得1分,出入通道分清洁通道及污染通道两种,得1分,实验室内有分区标识,得1分,执行GB19489(2008)7.17实验室内务管理规定,得1分。提供资料、照片实验室检验人员正确做
28、好个人防护15查有关资料实验室有更衣室,得2分;医务人员在操作区域工作时穿白大衣、佩戴手套,得1分;不穿露脚面、脚跟的鞋,得1分;洗手台旁配有洗手液,得1分;操作区域无食品、个人物品,得1分;有女职工在工作区域披长发、戴下垂耳环,扣1分。实验室工作人员有定期体检,并保留体检结果,得3分。实验室配有紧急处理医疗箱,内容物齐全,并在有效期内,得2分。有洗眼器和紧急喷淋装置,得3分。非本科室工作人员进入实验室有登记,得1分。提供资料、照片标本采集、转运、检测、处理过程中做好安全防护10查有关资料工作人员采集标本过程中佩戴手套,得1分;使用真空采血管,得1分;废弃针头置于一次性利器盒,得1分;准备下次
29、采血前工作人员手部消毒,得1分;每位患者使用一份消毒垫巾,得1分;标本的转运使用符合生物安全要求的容器,得2分;转运过程未发现标本倾倒、外溢,得1分;检测完毕的标本加盖放入冰箱统一保存指定日期,得2分。提供规章制度加必要证明文件规范实验室医疗废弃物处置5查有关资料垃圾分类符合相关规定,得1分;医疗废弃物弃置于有生物安全标识的黄色垃圾袋,得1分;损伤性利器弃置于利器盒,得1分;检验后标本无害化出科,并放置医院统一污物处理点,得1分;非一次性使用的医疗废弃物(如试管、移液管等)的消毒符合相关技术规范,得1分。提供规章制度加必要证明文件规范安全用电操作5查有关资料。实验室所有大型仪器设备使用三相插头接地,得2分;大型自动化
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