AASLD腹水指南.docx

1、AASLD腹水指南 2012年AASLD成人肝硬化腹水处理指南更新版 江西省*市第三人民医院消化内科 杨力 译 前言 本指南由美国肝病研究学会(AASLD)批准并代表学会的观点，这些推荐意见提供了有资料支持的方法。推荐意见基于以下几点（1）对该主题全世界近期发表的文献进行正式的回顾和分析（Medline检索）；（2）美国内科医师学会评估健康实践和设计实践指南的使用手册1；（3）方针政策，包括AASLD在发展和运用实践指南的政策以及美国胃肠病协会关于指南的政策声明2；和（4）作者对本病的经验。 这些推荐意见的目的是为医师提供诊断，治疗和预防方面的首选方法，与标准的治疗原则相比，这些推荐意见应根据

2、每例患者具体情况灵活运用，具体的推荐意见基于相关发表的资料。 为更充分的描述支持这些推荐意见的证据质量，AASLD实践指南委员会为每项推荐意见提供了证据的评级（反映利益与风险）和水平（评价其强度或可信度）（表1，选自美国心脏病学会和美国心脏协会实践指南）3，4。 表1；推荐意见分级系统 分级 类型 有证据和/或总体一致认为诊断评价、过程或治疗是有益、有用、有效的 诊断评价、过程或治疗的有用性/有效性的证据不一致和/或有观点分歧 a 证据和/或观点权衡是赞同有用性/有效性 b 证据和/或观点显示无有用性/有效性 有证据和/或总体一致认为其诊断评价/过程/治疗是无用/无效，在一些患者可能是有害的

3、证据水平 类型 A级 数据来源于多个随机临床资料或荟萃分析 B级 数据来源于单个随机资料或非随机研究 C级 仅为专家共识、病例观察或医疗标准 这些指南用于临床可检测到的成人腹水患者，虽然一般治疗方法可适用于儿童，但儿科的各项基本指标比成人要小很多，并且在成人与儿童之间可能有不可预料的差异。 影像学检测出腹水但没有临床表现的患者尚无详细的处理意见，因为还缺乏这一状况自然史相关的发表资料。这些患者应在间隔或许3个月后或者在临床腹水明显时行影像学复查，一旦临床可检测到腹水或者出现其它的症状或体征，如腹痛或发热，则应实施腹腔穿刺术，并可适用本指南列出的方法。 在Medline查新检索2007-2012

4、年间文献，搜索主题包括腹水，肝肾综合征，饮食治疗，药物治疗，放射治疗，外科手术和治疗。检索仅包括英文出版文献及人类资料。共检索到479篇文献，在2007年为撰写前一版腹水指南也进行过类似的检索。 序言 如使用扩展的肝脏诊断代码，在美国，肝硬化是导致死亡的第八大病因5。腹水是肝硬化三大并发症中最常见的一种，另外两种并发症是肝性脑病和静脉曲张破裂出血6。大约有50的代偿期肝硬化（未出现以上并发症之一）患者在10年间会发生腹水6。腹水是导致患者住院最常见的肝硬化并发症7，腹水和肝肾综合征的病理生理在其它地方已经被回顾8。慢性肝脏疾病自然病程中，肝硬化进展到液体潴留是一个重要标志，大约15的腹水患者在

5、1年中死亡并且44%在5年中死亡9。多数出现腹水的患者建议行肝移植。 评估与诊断 病史 美国多数腹水患者（大约85%）有肝硬化（表2）10，大约15的腹水患者是由非肝源性病因导致的液体潴留。成功的治疗取决于腹水病因的确定，例如利尿剂治疗对腹膜转移性恶性肿瘤没有效果。腹水患者应询问引起肝脏疾病的危险因素，随非酒精性脂肪性肝炎成为多数患者的病因，那些没有明显肝硬化病因的患者应询问其一生的体重（以确定超重或肥胖的年数）和糖尿病 11。既往肿瘤病史，心衰病史，肾脏疾病，甲状腺疾病和结核病史也有关联，噬血细胞综合征可被误认为肝硬化腹水12，在淋巴瘤或者白血病时可有发热，黄疸和肝脾肿大12。 体格检查 出

6、现全腹膨胀应叩诊两侧胁部，如果胁部浊音较正常有所增加（如在患者仰卧位时，腹部后侧面叩出气液平面高于正常情况），则应行移动性浊音检查。出现移动性浊音检查腹水的敏感性为83%，特异性为56% 13，检查出移动性浊音时大约已有1500ml的腹水13，如无移动性浊音，则患者有腹水的可能性小于1013，与移动性浊音比较，液波震颤和凹坑体征繁琐较少实施13，心肌病引起的腹水与酒精性肝硬化引起的腹水症状类似，肺动脉高压也可导致心衰和腹水，前者可出现颈静脉怒张而后者不会出现。检查血脑钠肽或前脑钠肽浓度有助于鉴别心源性与肝源性腹水14，前者中位前脑钠肽浓度为6100pg/mL，后者仅为166pg/mL14。 表

7、2；腹水的鉴别诊断 肝硬化 酒精性肝炎 心脏衰竭 癌症（腹膜癌，巨大肝转移等） 混合性腹水如肝硬化加另一个引起腹水的病因 胰腺炎 肾病综合征 结核性腹膜炎 急性肝衰竭 Budd-Chiari综合征 肝窦阻塞综合征 术后淋巴漏 粘液水肿 极少数情况下巨大囊肿或假性囊肿可类似于腹水，腹腔穿刺抽取的液体有其特异性。多囊肝少数情况下可引起门静脉高压和腹水，影像学可提供正确的诊断15。 肥胖患者行腹水体格检查有一定困难。如存在腹水，应行腹部超声加以确诊。在患者就医前腹水通常存在时间不长，相反，数月至数年的缓慢腹部增大更可能是肥胖而不是腹水。 通过病史及体格检查疑诊的新发腹水，常可通过腹腔穿刺术和/或腹部

8、超声确诊。腹水的病因诊断需要基于病史，体格检查和腹水分析的结果，一般来说，很少需要进行其它的检查。但是，通常进行肝脏超声以筛查肝细胞癌，门静脉血栓和肝静脉血栓。 腹腔穿刺术 腹腔穿刺术获取适当的腹水进行分析或许是诊断腹水病因最快捷有效的方法16，17，可以很容易的鉴别门静脉高压引起的腹水和其他原因引起的腹水10，此外，鉴于入院时常有较高的腹水感染发生率，进行入院检查可能会检测出意外的感染18。 当用套管针行腹腔穿刺术时，虽然既往发表的系列文献报道有相对较高的发病率甚至死亡率，但近期关于腹腔穿刺术并发症的研究证实无穿刺相关的死亡或感染19，尽管71的患者有凝血酶原时间异常，但只有1的患者报道出现

9、并发症（腹壁血肿）19，虽然有更严重的并发症（腹腔积血或者穿刺针刺入肠道）发生20，这却是极其罕见（<1/1000），所以并不能就此停止腹腔穿刺术。一项涉及4729例腹腔穿刺术的研究，作者报道9例出血并发症中的8例发生在有肾功能衰竭的患者，或许血小板性质异常预示着易于发生出血21。 虽然有些医师在给有凝血功能障碍的肝硬化患者行腹腔穿刺术前常规给予血制品（新鲜冷冻血浆和/或血小板），但该做法并没有资料支持19，20。肝硬化患者常规检查凝血功能并不能反映出血风险，因为促凝与抗凝不足之间的平衡，这些患者经常有正常的总体凝血功能23。在近期的一项有关腹腔穿刺术输血的意见调查中，参加一个肝脏疾病凝

10、血功能障碍会议的大约100位肝脏病学家中的50%表明，他们或者在腹腔穿刺术之前从不使用血浆或者仅仅在国际标准化比值（INR）>2.5时使用24。预防性输血的风险与成本超过了其益处。对于凝血功能障碍，只有当临床出现明显的纤溶（深在的皮下瘀斑/血肿）或弥散性血管内凝血时才不能进行腹腔穿刺术。优球蛋白血块溶解时间缩短（<120分钟）可证实有纤溶25，然而，该检验并不常规使用。6-氨基己酸通常被用于治疗纤溶，治疗后溶解时间恢复正常后可行腹腔穿刺术26。需腹腔穿刺术的患者出血发生不到1/1000, 没有资料支持存在某个凝血参数界限值，超过了就不能进行腹腔穿刺术19。一项涉及1100例有大量腹

11、水的腹腔穿刺术，并无出血并发症发生，尽管（1）无预防性输血，（2）血小板计数低于19,000个/mm3(19 x106/L)(54% < 50,000)，且（3）凝血酶原时间国际标准化比值（INR）高达8.7（75% >1.5和26.5% >2.0）22。 在过去，通常将腹部正中线耻骨与肚脐连线中点定为穿刺点27，现在，由于腹腔穿刺引流大量液体以及腹中部脂肪厚度增加，左下腹成为腹腔穿刺术首选的部位（图1），在左下腹部髂前上棘上2指宽（3cm）并向髂前上棘内侧2指宽，已显示较中部脂肪少且腹水较多，是治疗性腹腔穿刺术较好的部位28，盲肠有扩张（由于果糖）或阑尾切除术后瘢痕时右下腹

12、是次选的穿刺部位。应避开腹壁下动脉，这些血管走行在耻骨与髂前上棘之间的中线，然后在腹直肌中向上行走。腹壁可见的侧支循环亦应避开，腹腔镜检查可发现侧支循环出现在中线并且在腹腔穿刺时有导致血管破裂的风险29。 瘦的患者可使用1或1.5英寸的21或22号针头行诊断性腹腔穿刺术，肥胖的患者可使用3.5英寸的22号针头27，大口径（15或16号）多孔穿刺针可用于治疗性腹腔穿刺术。有时塑料套管可掉落腹腔，并需腹腔镜或开腹手术来取回30。 如果由于肥胖，腹水较难定位，可用腹部超声进行腹水定位，并识别脾脏与其他器官以避开它们。腹腔穿刺术的禁忌证较少，但应该在接受培训后才能进行该操作。 推荐意见 1.住院或门诊

13、新发的明显腹水患者，应行腹腔穿刺术获取腹水 (I类, C级) 2.由于出血非常少见，腹腔穿刺术之前不推荐常规预防性使用新鲜冰冻血浆或血小板(III类, C级) 腹水分析 在绝大多数腹水标本中，有些检查在大量检验项目中应优先检查（表3），如疑是单纯肝硬化腹水，只需对首次样本进行筛选检查（如细胞计数和细胞分类，白蛋白和总蛋白），如这些检查结果出人意料的发现异常，可对另一份腹水样本行进一步检测，此外，许多实验室将部分腹水保存几天，这些腹水在妥善处理后可以进行检测，然而，因为大多数样本都是来自单纯肝硬化腹水，所以大部分患者不需要行进一步检测。 表3；腹水实验室资料* 常 规 可选用 不常用 没有用的

14、（当有疑是感染） 细胞计数和分类 在血培养瓶中培养 AFB涂片和培养 pH 白蛋白 葡萄糖、 细胞学 乳酸 总蛋白 乳酸脱氢酶、 甘油三醋 胆固醇 淀粉酶 胆红素 纤维连接蛋白 革兰氏染色 粘多糖 缩写：AFB，抗酸菌 *改编自Runyon 17，经Saunders Elsevier许可后转载 应注意腹水总体外观，从清亮至脓性，血性，乳糜性27。如疑是腹水感染（发热，腹部疼痛，不明原因的肝性脑病，酸中毒，氮质血症，低血压或体温过低），应使用血需氧和厌氧菌培养瓶在病床旁进行腹水细菌培养。使用尿液试纸检测腹水液中的中性粒细胞只需要90秒到 2分钟31，然而，最大的尿液试纸研究（2123例腹腔穿刺术

15、）证实敏感性仅有45% 32，尿液试纸检测腹水中性粒细胞并无预期的敏感。一种特异性腹水试纸被提出，以检测腹水中性粒细胞计数 ≥ 2 5 0 个/ m m 3 (0.25 x 109/L)，敏感性调准至100% 33。 一项研究显示自动细胞计数是精确的，如能够得到进一步确认，自动细胞计数快速得到的结果将可以取代人工细胞计数34。根据临床评估在首次标本中另检测如乳酸脱氢酶（LDH）和葡萄糖以协助鉴别诊断自发性细菌性腹膜炎和继发性细菌性腹膜炎35，腹水癌胚抗原>5ng/ml,或碱性磷酸酶>240U/L也可精确地诊断消化道穿孔36。 前瞻性研究证实血清腹水白蛋白梯度（SAAG）在腹水

16、分类上优于基于渗出液/漏出液概念的总蛋白以及修正后的胸水渗出液/漏出液标准 10，37。计算SAAG包括测量在同一天获取的血清和腹水白蛋白浓度，并用血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度，如SAAG ≥1.1g/dL(11g/L)，患者有门静脉高压，其准确性达97% 10，门静脉高压同时合并有引起腹水其它病因的患者SAAG也可≥1.1g/dL。即使输液和使用利尿剂，SAAG仍维持准确性38。 在门诊接受系列治疗性腹腔穿刺术的患者可能只需检测细胞计数和细胞分类 36，37（作者在2年的临床穿刺中已穿刺大约400例，其中仅检测出8例自发性细菌性腹膜炎发作未发表的观察结果）39，40。在行系列

17、大量腹水穿刺的无症状患者不必行细菌培养，其假阳性结果可超过真阳性39，40，通常并不需要重复检测治疗性穿刺放出的腹水总蛋白和SAAG。 最贵的检查是细胞学涂片以及分枝杆菌的培养，仅在考虑有较高该病可能时才做以上的检测。仅在腹膜癌时腹水细胞学检查结果呈阳性 41。如果送检三份样本（来自3个不同的腹腔穿刺术过程）并及时处理，此时细胞学检查腹膜癌的敏感性为96.7；第一份样本阳性达82.8， 并且2份样本中至少有 1份阳性达93.3 41， 这个研究中，50ml新鲜腹水在室温下送往实验室立即进行测定，如第1份样本诊断恶性，则不需要对其它样本再继续检测恶性细胞。使用DNA流式细胞仪或磁珠富集法可以进一

18、步改善细胞学敏感性 42，43。患有腹膜癌的患者通常会有乳腺癌，结肠癌，胃癌或者胰腺原发性肿瘤病史，分枝杆菌涂片的敏感性几乎是0，分枝杆菌的腹水培养的敏感性大约50 44，仅在患者有高危结核性腹膜炎感染时（如近期来自于疫区的移民或者有获得性免疫缺陷综合征者）45在首次腹水样本检测时需行分枝杆菌培养，聚合酶链反应检测分枝杆菌或腹腔镜下活检和结核分枝杆菌培养是最快速准确诊断结核性腹膜炎的方法。 多篇前瞻性资料显示,中性粒细胞（PMN）计数≥2 5 0 个/ m m 3 (0.25 x 109/L) 的腹水通过老式方法培养仅有大约50%病例有细菌生长，例如用注射器或试管装取腹水至实验室，而抗生

19、素治疗前用血培养瓶进行床边腹水培养则有80病例有细菌生长 46，47。单剂量有效抗生素常导致细菌培养阴性35。 鉴别诊断 尽管在大多数患者肝硬化是引起腹水的病因，但还有15是由肝外疾病引起，包括癌症，心脏衰竭，结核或肾病综合症（表3） 10。大约5的腹水患者有2个或者2个以上的致病因素，例如混合性腹水10，通常，这类患者有肝硬化再加上另一个可引起腹水的病因；如腹膜癌或腹膜结核。许多患者腹水不可思议的甚至发现有2个或3个至病因素（如心脏衰竭，糖尿病性肾脏病变，以及非酒精性脂肪性肝炎导致的肝硬化），在这种情况下，可能单个的病因不会严重到形成腹水，但所有这些患病因素综合作用则会导致钠水潴留。 必需提

20、到的是癌抗原125 (CA125)，基本上所有的患者包括任何病因引起的男性胸腹水有升高的CA125，当胸腹水控制后，CA125显著下降 48，49，当间皮细胞在腹水的压力下该实验数值升高，非常没有特异性。当该检验结果异常，女性患者亦不需要转诊行妇科手术，即使是卵巢在十余年前被切除者。在腹腔镜下肝硬化是经常被发现的腹水形成病因（因为其为最常见的病因）而不是卵巢癌，而且患者可能术后死亡，腹水患者并不需要检测CA125。 推荐意见 3.初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、 腹水总蛋白与血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度=血清白蛋白( g / L )一 腹水白蛋白( g / L )( I类

21、, B级) 4.如疑是腹水感染，则在抗生素治疗之前应在床旁使用血需氧和厌氧菌培养瓶行腹水培养 (I类, B级) 5.为排外可能存在的疾病，可行其它的腹水检查（表3）(IIa类, C级) 6.血CA125检测无助于腹水的鉴别诊断，故不推荐用于任何类型的腹水患者 (III级, B级) 腹水治疗 腹水患者适当的治疗依赖于腹水潴留的病因，SAAG有助于诊断以及治疗方法的选择。SAAG较低(< 1.1g/dL)的腹水患者通常无门静脉高压，亦可排外肾病综合征，对限钠和利尿治疗无应答 17。相反，SAAG较高(≥1.1g/dL)的腹水患者有门静脉高压，对限钠和利尿治疗有应答 17。 本指南其余的

22、推荐意见仅适用于肝硬化门静脉高压引起的腹水患者。非门静脉高压引起的腹水患者，其治疗转归取决于基础疾病的成功治疗。 一线治疗 酒精性肝损伤是导致高SAAG腹水肝病中最可逆的病因之一 17，治疗此类腹水最重要的一点是停止饮酒以控制基础疾病（表4），在戒酒几个月后，酒精性肝病中可逆转的部分能有显著改善。近期的一项研究表明， Child-Pugh C酒精性肝硬化患者停止饮酒后3年存活率大约为75，而那些继续饮酒的患者3年之内均死亡50，戒酒一段时间后腹水可消退或对药物治疗更佳。 一项仅涉及酒精性肝病患者的随机试验已显示，巴氯芬减轻酒瘾和减少饮酒，5mg口服 tid使用3天然后10mg tid 51。失

23、代偿乙型肝炎后肝硬化和自身免疫性肝炎相关腹水对特异性治疗亦有显著应答52，除酒精，乙型肝炎和自身免疫性肝炎之外的肝脏疾病很少可逆，到出现腹水时，这些患者最好转送行肝移植评估而不是长时间药物治疗。 表4：肝硬化腹水患者的治疗观点 一线治疗 饮酒者，应戒酒 饮食限钠和饮食教育 两种利尿剂，常为安体舒通和速尿，口服每日一次 停止使用非甾体类抗炎药 肝移植评估 二线治疗 停止使用β-受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂 可考虑加用米多君，特别是在严重低血压的患者中 系列治疗性腹腔穿刺术 肝移植评估 经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS） 三线治疗 腹腔静脉分流 饮食和利尿

24、剂 肝硬化腹水的一线治疗关键是（1）教育饮食限钠（(2000mg/天88mmol/天）和（2）口服利尿剂 16，17。非常严格的限钠可加速腹水动员，但由于其无味以及可能进一步加重通常就存在于此类患者的营养失调而不被推荐。门脉高压性腹水的液体丢失和体重改变与钠平衡直接相关，是限钠而不是限水导致体重的下降，液体随钠被动丢失53,54。 尿钠监测 当体重下降的速度小于预期时，尿钠排泄的测定是有价值的参数 16，17。随机点尿钠为0mmol/L或>100 mmol/L时有临床价值，但浓度位于两者之间则无帮助，这是由于一天中缺乏一致的尿钠排泄以及缺乏总尿量数值，后者可以从300ml至3000ml不

25、等。 与随机点尿液样本比较，收集24h尿量以确定尿钠排泄非常有益，然而，全天尿量收集较为繁琐，需提供患者容器口头或书面用法说明，以及如何转送实验室以保证能够完整收集标本。通过测量尿肌酐可评估完整收集的24h尿量，男性肝硬化患者尿肌酐排泄>15mg/kg/d，女性肝硬化患者尿肌酐排泄>10mg/kg/d，尿肌酐少表明尿量收集不完整。无腹泻的非发热肝硬化患者总体非尿钠排泄<10mmol/d 54。治疗的目标之一是增加尿钠排泄以使其超过78mmol/d (88mmol摄入/天-10mmol非尿钠排泄/天) ，仅有10%-15%的患者自发性尿钠排泄>78mmol/d，而仅需单独

26、饮食限钠（无利尿剂），然而，如果可以选择，多数患者宁愿服用利尿剂并且有更多些的钠摄入，而不是不用药且更严格的钠限制。 一个随机点的尿钠浓度大于尿钾浓度与24h尿钠排泄>78mmol/d相一致55，尿钠/尿钾的比值可取代繁琐的24h尿收集，当其比值>1，患者可出现体液丢失，比值越高，尿钠排泄越多。 液体限制 绝大多数肝硬化腹水患者并不需要限制液体。肝硬化腹水患者常见慢些低钠血症，其很少发病，除非是在手术室肝移植过程中快速的纠正它 56。一项涉及997例肝硬化腹水患者的研究证实，仅1.2%的患者血钠≤120mmol/L，仅5.7%的患者血钠≤125mmol/L 57。在这种

27、情况下，尝试使用高渗盐水快速纠正低钠血症较低钠血症本身导致更多的并发症 58。 Vaptans Vaptans是一类相对较新的药物-血管加压素受体拮抗剂，其研究主要是在心功能不全，也用于肝硬化59，60，其用途是治疗低钠血症，亦被研究用于减轻液体负荷。这些药物显示可纠正轻度低钠血症，热而，低钠血症的纠正与更重要的临床转归并不一致。在肝硬化患者中静脉注射用药物考尼伐坦（Conivaptan ）已被研究，并批准用于治疗等血容量性和高血容量性低钠血症的住院患者59，生产厂家告知在肝硬化患者中应慎重使用该药，可发生低钠血症快速纠正，而产生永久的临床后遗症，如脱髓鞘改变。口服药物托伐普坦（Tolvapt

28、an ）可增加治疗前<130mmol/L患者的血钠浓度60，但停药后低钠血症可复发61。 一项涉及1200例肝硬化患者的研究62，最新的口服药物萨特普坦（satavaptan）被专门研究，以确定其治疗腹水而不是低钠血症的疗效，发现在肝硬化腹水的长期处理中并无临床益处，与安慰剂比较，萨特普坦死亡率也更高62。这些药物也可增加口渴。 是否这些药物能安全有效而没有副作用的用于一组更需要纠正的肝硬化低钠血症（血钠≤120mmol/L）患者尚不清楚，成本效益也值得考虑。遗憾地是，许多理论上允许治疗腹水的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂，显示加重低血压而无临床使用价值。肝硬化腹水重度低钠血症应限

29、制液体，然而，没有数据支持开始限制液体的明确界点，也无数据支持限制的程度。实际上，很少强制限制液体，血钠<120-125mmol/L是合理的界点。肝硬化患者通常无低钠血症相关症状，除非血钠<110mmol/L或血钠快速下降。 卧床休息 尽管传统上推荐卧床休息（基于来自心衰的推断），但这不现实，并且也无对照试验支持这一做法。肝硬化腹水患者直立姿势可加剧血浆肾素的升高，理论上讲，这增加钠储留，但在提倡卧床休息之前，尚需将这种理论概念转化为有临床价值的结果。 利尿剂 通常利尿剂治疗为上午一次口服安体舒通与速尿，起始剂量为安体舒通100mg和速尿40mg 16，17。既往推荐安体舒通单独治

30、疗，但高钾血症以及该药的半衰期长使得仅在液体负荷较少的患者中作为单药使用63。一项随机对照试验显示，单独使用速尿较安体舒通疗效差 64。肝硬化患者口服速尿生物利用度较好，静脉速尿伴有肾小球滤过率急性下降也支持口服途径治疗 65，66。一项随机试验声称证实应该单独使用安体舒通，仅在难治的患者加用速尿 67，在单独安体舒通组利尿较缓慢并且较少需要剂量调整，这样对门诊患者有益 61. 然而，另一项随机试验表明初始联合治疗缩短中度腹水的动员时间 68，最终多数患者需要联合治疗。起始联合治疗最大样本研究曾经实施（包括3860例肝硬化腹水患者） 69，起始联合治疗在快速钠排泄和维持血钾正常上是首选的治疗方

31、法，替代的方法是安体舒通单独治疗，特别是在门诊。 如体重下降和尿钠排泄不充分，两种口服利尿剂每3-5天同步增加（100mg:40mg）。一般而言，这种比例能够维持血钾正常，通常最大剂量安体舒通400 mg/d, 速尿160 mg/d 16，17。低血钾患者可暂时停用速尿，这在酒精性肝炎中非常常见。器质性肾脏疾病患者（如糖尿病肾病或免疫球蛋白A肾病）或行肝移植患者由于高钾血症的缘故，安体舒通耐受剂量较常用量低。 单一上午服药使依从性最大化，服用药物超过每日一次降低了依从性，并可引起夜尿。 男性乳房发育症患者阿米洛利(10-40mg/d)能够替代安体舒通，然而，一项随机对照试验显示，阿米洛利非常昂

32、贵并且疗效次于安体舒通活性代谢物70。氨苯喋啶，美托拉宗和氢氯噻嗪亦用于腹水治疗 71-73。在安体舒通与速尿联合治疗的基础上加用氢氯噻嗪亦可快速导致低钠血症，应避免或慎重使用73.。新一代醛固酮拮抗剂依普利酮已应用于心衰74，但尚未在肝硬化腹水中使用。 其它的利尿剂如托拉塞米和布美他尼，在它们的费用合理之前，必需先证实其优于现行的药物。虽然肝硬化腹水患者静脉注射80mg 速尿能够引起肾灌注的急性下降及随后的氮质血症，但在一项研究中一样的剂量亦显示区分利尿剂抵抗（8h内尿钠<50mmol）和利尿剂敏感患者（>50mmol）75，另一项研究证实了上述观察76，静脉速尿实验可以快速的检查出利尿剂抵抗患者，以便它们更快捷的接受二线治疗75，然而，静脉速尿可引起氮质血症（见下），其重复使用应尽可能减至最