变态反应性鼻炎.docx

1、变态反应性鼻炎变态反应性鼻炎 中医临床优势病种论著 湖南中医药大学耳鼻咽喉科博士导师 李凡成变态反应性 鼻炎 （变应性 鼻炎 ），亦称过敏性 鼻炎 ，是以型变态反应为主要病理的常见鼻病，有常年性与季节性之别，全球患病率约10%15%，中国部分地区高达40%，近二十年来有明显升高的趋势。可发生于任何年龄，但以青少年居多。可伴有呼吸道变态反应病史，病程长者可并发鼻息肉，严重影响人们的生活质量。另外，血管运动性 鼻炎 、嗜酸性细胞增多性非变态反应性 鼻炎 两种疾病，虽然西医病因病理不同，但临床表现与变态反应性 鼻炎 似类，从中医证治因机认识的角度可以不必区分，故也属本节讨论范畴。中华人民共和国中医药

2、行业标准中医病证诊断疗效标准称本病为鼻鼽，是指因禀质特异，邪犯鼻窍所致，以阵发性鼻痒、连续喷嚏为特征的疾病。在古代文献中亦属鼽嚏的范畴。鼻鼽之名出自素问脉解。古代文献对本病论述丰富，对其病因病机，历代医家有主寒、主热之分，有肺脏虚冷、脑冷肾寒、肺脏感寒、脑冷肺寒等不同观点；主热者，有心火邪热干于阳明、邪热客肺等。前者为多数医家所倡导。内经认为与时令气候有关，亦与肾有关，如素问宣明五气说：五气所病，肾为欠为嚏。隋巢氏诸病源候论卷二十九认为肺脏虚冷是发病的主要原因，指出：“肺气通于鼻，其脏有冷，冷气入乘于鼻，故使津液不能自收。”金刘河涧素问玄机原病式六气为病指出：“痒为火化，心火邪热干于阳明，发于

3、鼻而痒则嚏也。”认为鼻痒、喷嚏是由于火热侵及阳明所致。明戴思恭秘传证治要决及类方卷十说：“清涕者，脑冷肺寒所致，宜细辛、乌、附、干姜之属。”而徐春甫古今医统则认为：“鼻鼽者，热客太阴之经也。”这些认识均具有代表性。【中病因病机】本病的发生主要与肺脾肾阳气亏虚，体质特异，卫外不固关系密切，故不任风寒异气或花粉等不洁之气侵袭，或因某些饮食物触发，致阵发性鼻痒、喷嚏、清涕长流，且反复发作。亦或因郁热内蕴、阴阳失调、寒热错杂所致。1、肺经寒实：素有哮喘宿疾，脏腑阳气不足，寒邪得以客于肺经，壅滞鼻窍，宣降失调，遂致鼽嚏不止。中藏经卷上说：“肺气通于鼻，和则能知香臭矣。有寒则善咳，实则鼻流清涕。”2、肺气

4、亏虚：先天不足，素体虚弱，产后体虚，病后失养，致肺气亏虚，卫外不固，腠理疏松，营卫失调，风寒异气乘虚侵袭，为鼽为嚏。3、脾气亏虚：后天不足，脾气亏虚，甚则脾阳不足，土不生金，清阳不升，肺失所养，故脾虚则肺气不足，卫表不固，易感外邪侵袭，为鼽为嚏。4、肾阳亏虚：肾阳不足，肺失温煦，卫表不固，易感外邪侵袭；又肾阳不足，命门火衰，或脾肾两虚，不能温化固摄水液，寒水上犯，以致清涕下注为鼽。如医法圆通鼻流清涕卷一说：“肾络通于肺，肾阳衰而阴寒内生，不能收束津液，而清涕亦出”。5、郁热内蕴：肺胃或膀胱郁热，气化不行，太阳之气痹阻于下，寒水之气侵泛于上而为鼽。素问痹论说：“胞痹者，少腹膀胱内痛，若沃以汤，涩

5、于小便，上为清涕。”奇效良方卷五十九亦说：“盖鼻者，足阳明胃经所主，阳明之脉，左右相交，注于鼻孔。又鼻者肺之窍，故肺气通于鼻。其邪热干于二经，发于鼻，而为窒塞鼽嚏之证。”6、寒热错杂：鼽嚏久病不愈，邪入厥阴，厥阴主阴尽阳生，易致寒热错杂，营卫失调致病。 【鉴别诊断要点】中医临证主要应与急性 鼻炎 鉴别：多有受凉感冒诱因，早期往往有鼻塞、喷嚏、清涕，非阵发性、发作性，且多伴有微恶寒、发热、周身不适等症，检查见鼻粘膜充血肿胀，鼻内充满浆液性分泌物；后期则多为粘脓液性涕，病程一般在1周左右。【优势分析】西医对本病有多种治疗方法。细胞膜稳定剂或炎症介质阻释剂，如色甘酸钠、酮替芬、托普斯特；抗组织胺类药

6、物，如扑尔敏、息斯敏（阿司咪唑）、地氯雷他定、氯雷他定（开瑞坦）；白三烯受体拮抗剂，如扎鲁司特、孟鲁司特；鼻用激素鼻腔局部应用，如丙酸倍氯米松（伯克纳）鼻雾剂、丙酸氟替卡松（辅舒良）喷雾剂、曲安奈德（珍德）鼻喷雾剂、布地奈德（雷诺考特）气雾剂；鼻腔用减充血剂，如麻黄碱滴鼻液、盐酸赛洛唑啉喷鼻液；非特异脱敏疗法，如细菌脱敏、组织胺脱敏、封闭抗体脱敏（胎盘脂多醣）疗法，以及特异性脱敏疗法，如粉尘螨滴剂（畅迪）等；其他治疗方法。其中临床上用得最广泛的是前四种方法，主要针对变态反应的病理，具有针对性强、起效快的优点，但均有一定副作用，停药后可能易于复发。非特异性脱敏疗法具有增强患者机体对变态反应原耐受

7、力的作用，效果较巩固，疗程较长；特异性脱敏疗法是近几年才被推广应用的新方法，但适应证太窄，疗程一年半左右或更长，很难对多种变态反应原全部起作用，效果尚有待临床进一步评价。中医对本病的优势，主要体现在通过辨证论治而达到调理机体阴阳平衡状态，即固根本、防复发；现代中药药理研究表明，很多药物能够对变态反应的多个病理环节起干预作用，控制其发作状态有一定效果，但总体上不及西药针对性强、起效快。根据对本病中西医结合病理认识，变态反应性 鼻炎 因于肺脾肾阳气不足，可能主要是机体内分泌系统、植物神经系统与免疫系统，以及基因因素的失调，即自我调节、自我稳定的功能不足。临床上虽然西医的药物疗法控制变态反应发作的效

8、果好，但不能达到对内分泌、植物神经、免疫系统自我稳定的调节和调理作用，这可能是西医治疗变态反应性 鼻炎 难以取得巩固疗效的重要原因。而中医的辨证论治、针灸疗法等，则在调整此类患者的内分泌系统、植物神经系统、免疫系统功能方面具有明显效果。采用中医辨证论治或针灸治疗等中医疗法，以持久地改善患者机体功能状态，配合西医药物治疗以尽早控制发作症状，是治疗变态反应性 鼻炎 的主要思路和基本方法。【辨证论治】一、肺经寒实证主证：多伴哮喘宿疾，阵发性鼻痒、喷嚏、流清涕，遇风冷则喷嚏频作不已。检查见鼻粘膜淡白或灰暗、水肿。伴恶风，易感冒，面色淡白。舌质淡，苔薄白，脉细紧。病机分析：肺主宣降，肺经寒实，宣降失调，

9、营卫不和，故鼻嚏阵作，遇风冷而诱发；寒主收引，肺津敷布失调，故鼻粘膜淡白或灰暗、水肿；哮喘宿疾多属虚，肺虚而寒，故伴恶风，易感冒，面色淡白，舌淡而脉细紧。治法：温肺散寒，化饮止嚏。方剂：小青龙汤（伤寒论）。药物组成：麻黄9g，白芍药10g，细辛3g，干姜10g，法夏10g，五味子6g，炙甘草9g，桂枝6g。加减：酌加黄芪、党参；痒重者银柴胡、蝉蜕、全蝎祛风止嚏；清涕多加煅牡蛎涩涕止津。本证亦可用温止流丹（辨证录：人参、荆芥、细辛、诃子、甘草、桔梗、鱼脑骨）加减。二、肺气亏虚证主证：阵发性鼻痒、喷嚏、流清涕，早晚易发，检查见鼻粘膜色淡、水肿。伴恶风，容易感冒，面色不华，舌质偏淡，苔薄，脉缓弱。病

10、机分析：肺主卫外。肺气虚则卫表不固，不任风寒异气侵袭，且早晚自然界阳气不足，肺虚之体此时亦阳气不足，故鼽嚏发作以早晚多见；肺虚寒滞，津液敷布失调，故鼻粘膜色淡、水肿；全身及舌脉所见为肺气亏虚之证。治法：益气固表，摄津止涕。 方剂：玉屏风散（世医得效方）合桂枝汤（伤寒论）加减。 药物组成：黄芪30g，白术10g，炙甘草9g，防风6g，桂枝6g，白芍10g，五味子6g。加减：位鼻痒重者，酌加银柴胡、蝉蜕、全蝎之类祛风止嚏；伴经常性鼻塞者，加白芷、川芎、石菖蒲之类散寒通窍；伴夜尿或小便清长，或脉沉者，加巴戟天、锁阳之类温壮肾阳；涕多者酌加乌梅涩津止涕；舌质胖嫩或有齿痕者，酌加茯苓、党参、陈皮健脾化湿

11、；若兼见舌质偏红胖，或有苔黄，乃肺气不足而兼肺经郁热，加桑白皮、地骨皮、黄芩、牡丹皮、葛根之类以清郁热。三、脾气亏虚证主证：本证多见于小儿。阵发性鼻痒、喷嚏、流清涕，鼻塞、鼻胀较重。鼻粘膜肿胀明显，苍白或灰暗，或伴头重头昏，四肢困倦，纳差。舌质淡胖有齿痕，苔白，脉细缓弱。病机分析：脾为后天之本，主运化，升清降浊。脾虚则土不生金，肺气亦虚，卫表不固，不任风寒异气侵袭，故鼽嚏阵发；脾虚土壅，湿浊内郁、上干，清窍不利，则鼻胀、头重头昏、鼻粘膜肿胀苍白或砂暗；脾主四肢，脾虚故四肢困倦，纳差；舌脉所见为脾虚湿郁之证。治法：健脾益气，固表止嚏。方剂：参苓白术散（太平惠民和剂局方）加减。药物组成：黄芪10g

12、，党参10g，白术6g，茯苓10g，薏苡仁10g，炙甘草3g，白豆蔻6g，陈皮3g，山药10g，砂仁6g，乌梅6g，防风6。加减：纳差明显者加神曲健脾开胃，伴腹胀加枳壳，伴平时鼻塞明显者加白芷、石菖蒲化浊通窍，舌苔腻加法夏；伴黄浊涕时，酌加皂角刺、金银花、鱼腥草之类排脓通窍；夜尿多加乌药、益智仁。四、肾阳亏虚证主证：阵发性鼻痒、喷嚏、流清涕，或喷嚏频作，连连不已，清涕量多如注。鼻粘膜苍白紫暗、水肿。伴形寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，尿后余沥，夜尿频。舌质淡胖，苔白，脉沉弱。病机分析：肾为元阴元阳之府，温肺而暖脾。肾阳不足致肺气亦亏，卫表不固，不任风寒异气侵袭，故鼽嚏阵发；肾阳亏者乃阳虚之极，津液

13、失摄，故喷嚏频作，清涕如注；阳虚气化不利，与寒相凝，上为鼻粘膜苍白紫暗、水肿，下为小便清长，尿后余沥，夜尿频。腰为肾之府，膝为骨之节，乃肾所主，肾虚故腰膝酸软；阳虚生外寒，故形寒肢冷；舌脉所见为肾阳亏虚之证。治法：补肾益气，温阳固表。方剂：右归丸（景岳全书）。药物组成：制附子6g，肉桂3g，熟地黄15g，山药15g，山茱萸12g，菟丝子10g，鹿角胶10g，枸杞子10g，当归10g，杜仲（盐炒）10g。加减：酌加白蒺藜、全蝎、五味子。舌质若转淡红，可去附子、肉桂，加巴戟天，重用白芍。五、郁热内蕴证主证：阵发性鼻痒、喷嚏、流清涕，鼻粘膜苍白或暗红、或潮红。或伴口微苦、咽微干，小便黄，大便或干结。

14、舌质偏红，苔黄，脉洪缓有力，或细数，或小数。病机分析：脏腑郁热于内，风寒、尘螨、花粉等不洁之气感受于外，营卫失和，邪正相争，故阵发鼻痒、喷嚏、清涕；营卫不和，肺失宣降，气血失于和畅，复因郁热或风寒异气外侵，郁热相胜，是以鼻粘膜苍白或暗红、潮红而不定。口苦咽干，溲黄便结及舌脉所见为脏腑郁热之证。治法：清热凉血，化气利水。方剂：清热止嚏汤（中西医结合耳鼻咽喉科学）加减。药物组成：葛根15g，赤芍15g，牡丹皮15g，紫草15g，黄芩10g，知母10g，黄柏6g，泽泻12g，生地黄15g，红花6g，肉桂1g，细辛3g。加减：大便干结，加麻仁、郁李仁、瓜蒌仁之类润肠通便。 若伴乍冷乍热，或有黄浊涕，鼻

15、塞重，口渴而不多饮，可从肺经郁热认识，治以清热宣肺，用泻白散加减，药用黄芩、桑白皮、地骨皮、知母、白蒺藜、牡丹皮、赤芍、麦冬、桔梗各10g，银柴胡15g，甘草6g，酌情加减，如涕黄属于鼻窦炎者，加皂角刺、白芷、金银花。若伴胸闷心烦，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉濡数，当从湿热郁阻，肺失宣降认识，治以清利湿热，宣畅肺气，可用三仁汤加减，药用麻黄36g，杏仁9g，白豆蔻6g，薏苡仁20g，厚朴6g，半夏9g，通草5g，竹叶6g，滑石15g，蝉蜕5g，酌情加减。若口苦咽干而见烦躁，或颜面潮红、眩晕，耳闭塞感，小便黄，舌质偏红，脉弦小数者，可从肝胆郁热认识，治以清利肝胆，用龙胆泻肝汤加减，药用柴胡、黄芩

16、、栀子、龙胆草、泽泻、白蒺藜、当归、车前子各10g，生地黄15g，甘草、木通各6g，酌情加减。六、寒热错杂证主证：阵发性鼻痒、喷嚏、流清涕，频繁发作，遇冷遇热均易诱发，四肢发冷，手足不温，胸中烦热，咽干舌燥，大便不调，舌质或淡或偏红，苔或微黄，脉沉或弦。病机分析：此证多有肺经郁热而脾肾阳虚，致营卫失调，卫表失疏，不任风寒异气侵袭，故鼽嚏阵发；肾阳不足，遇寒有加，或肺本郁热，遇热有加，故遇冷热均易诱发；脾肾阳虚，故四肢发冷，手足不温；肺经郁热，故胸中烦热，咽干舌燥，大便不调。治法：温脏扶正，调和寒热。方剂：乌梅丸（伤寒论）加减。药物组成：乌梅10g，细辛3g，炮附子6g，桂枝6g，白参10g，干

17、姜6g，当归10g，黄芩10g，牡丹皮15g，白芍15g。加减：发作频繁加黄芪30g、五味子6g；大便秘结加枳壳、白术行气理脾，助以瓜蒌仁润肠通便。【外治】、滴鼻法（紫苍油）：紫草、苍耳子（打碎）各30g，麻油或花生油浸过药面小时，文火煎至苍耳子焦黄，去渣，以油滴鼻，每日2次。、吹鼻法：煅鱼脑石10g，冰片3g。各研细末，和匀装瓶备用。取少量吹鼻，每日3次。如鼻内发干，吹药后滴少量滋润剂。3、锌离子鼻部透入疗法，每日1次；或鼻丘液氮冷冻疗法，每周次；或氦氖激光照射鼻腔，每日1次。4、烧灼法：用棉签醮10%硝酸银溶液涂抹下鼻甲表面及其相对应的鼻中隔粘膜，以降低鼻粘膜敏感性。5、下鼻甲黏膜下注射：

18、利多卡因1.5mL加地塞米松5mg，或单用黄芪注射液4mL，行双侧下鼻甲注射，每侧剂量各半，每周12次，连续34次。6、鼻堤封闭：0.5%普鲁卡因，每侧0.51mL，每周23次，3次1疗程。【针推按摩治疗】一、体针、虚寒证：取穴：肺寒证取太渊、列缺、禾髎、太白；脾气亏虚证加足三里；肾阳亏虚证取太溪、命门、禾髎。治法：温阳益气，宣通鼻窍。补法，或用电针、温针，每天次。、郁热证：取穴：禾髎、合谷、尺泽、足三里、阴陵泉。治法：泻法，每日次，10次为疗程。二、耳针取穴：内鼻、神门、内分泌、肺、脾、肾等。治法：调理脏腑。埋针或用王不留行贴压，两耳交替施治，23日次，10次为1疗程。三、灸法取穴：主穴取印

19、堂、上星、百会、禾髎，配穴取身柱、膏盲、命门、肺俞、肾俞、足三里、三阴交每次各穴。治法：温阳散寒，宣通鼻窍。以艾条温和灸1520分钟至局部发热焮红为度，每日次，710次为1疗程。四、穴位贴敷药物：代温灸膏，或冬病夏治方，白芥子30g，延胡索、甘遂、细辛、丁香、白芷各10g。研粉，临用前以川椒或干椒煎水调成稠面状。取穴：大椎、肺俞、膏盲、肾俞、颤中。治法：温脏扶阳。以代温灸膏直接贴于穴位；或先取有黄豆大孔胶布置于穴位，其孔对准穴位，置药膏少许置于孔处，再贴上胶布固定。上午贴，保留48小时。每周1次，连续3次为1疗程，四季均可应用。亦可于晚上睡前先用热水浸足15分钟，再以代温灸膏贴敷双侧涌腺穴，次

20、晨取去。五、发泡疗法取穴：印常，或内关。药物：斑蝥研粉。治法：先取有黄豆大孔胶布置于穴位，其孔对准穴位，放少量斑蝥粉，再贴上胶布固定，约24小时后取去。若穴位起水泡，待其自然吸收，或用注射器抽吸，保持局部干燥清洁。每周次。六、水针法取穴：按体针选穴，每次12穴。药物：10%葡萄糖、胎盘脂多醣、胎盘组织注射液、维生素B1、B12，以及当归、丹参、徐长卿等中药注射制剂，任取一种。治法：调理脏腑，扶正利窍。每穴注入0.51mL药液，每日次，10次为1疗程。七、脓毒搬家法药物：蟾蜍、硇砂、金项砒、麝香、朱砂、蜗牛、大蜘蛛等量组成共为细末，用少许清水调。方法：用新毛笔蘸此药水涂抹， 鼻炎 涂抹印堂穴、

21、咽炎 涂抹天突穴。一周1次，一般12次即可。七、按摩部位：鼻根、鼻梁、迎香、面颊、颈枕等部位。治法：疏通经络，调和营卫，通利鼻窍。患都自行用双手鱼际肌摩擦至发热，再贴于鼻梁两侧，自鼻根至迎香反复摩擦至局部发热为度；或以两手示指或中指腹部于鼻梁两边反复上下按摩数十次至局部发热；再由攒竹向太阳穴推按至发热；亦可用手掌心按摩面部及颈后、枕部皮肤，每次1015分钟。日行数次。【经验方】一、抗过敏汤（中西医结合耳鼻咽喉科学）组成：五味子、银柴胡、苍耳子、炙甘草各6g，乌梅、防风各10g、党参15g，黄芪30g。水煎服，每日剂，10剂为1疗程。适应证：变态反应性 鼻炎 ，狂嚏连连，清涕如注，早晚易发。舌质

22、淡红，苔薄，脉缓弱者。二、清肺脱敏汤（南京中医药大学干祖望教授经验方）组成：黄芩、桑白皮、枇杷叶、茜草、紫草、旱莲草各10g，水煎，分2次服，每日1剂。适应证：过敏性 鼻炎 ，或伴化脓性鼻窦炎（有黄浊涕），舌质偏红胖，苔黄，脉洪小数。三、补阳疗嚏汤（河南中医学院耳鼻咽喉科蔡福养教授）：组成：苍耳子610g，辛夷1015g，白芷1020g，细辛36g，党参2030g，桂枝1015g，白芍1220g，黄芪3060g，白术2030g，藁本1015g，鹿角霜1020g，巴戟天1215g，炙甘草610g，徐长卿1520g，制附子1012g，生姜3片，大枣3枚。加减：脐下隐疼有重坠感或妇女带下者加韭子、芡

23、实；头脑冷痛者加吴茱萸，重用细辛；耳鸣耳聋者加五味子、灵磁石；鼻塞持续而重者加地龙、丝瓜络；鼻涕量多，连连不止者加苍术、茯苓、干地龙；腰膝冷痛或脊背凉楚者加杜仲、鹿角胶、狗脊等。用法：浸泡30分钟，先武火后文火煎1015分钟，放凉温服。每日1剂，早晚各1次分服。适应证：温阳补气，疗嚏止痒。用于阳虚鼻鼽。四、温肺健脾汤（上海中医药大学耳鼻咽喉科刘福官教授）组成：黄芪30g，党参15g，白术15g，防风10g，苍耳子6g，辛夷6g，白芷6g，薄荷（后下）6g，乌梅l0g，泽泻10g，细辛2g，附子6g，肉桂（后下）6g，白扁豆20g，甘草l0g，狗脊15g，蝉蜕6g，地龙10g，茜草10g适应证：

24、变态反应性 鼻炎 ，阳气亏虚，反复发作，病程长，舌质淡，脉虚细。五、鼻敏汤（湖南中医药大学徐绍勤教授）组成：黄芪20g，白术10g，防风10g，麻黄5g，附子6g，细辛3g，巴戟天10g，淫羊藿10g，苦参6g，诃子10g，白芍1g，甘草g。水煎服，每日剂。适应证：变态反应性 鼻炎 ，肺脾肾虚，早晚易发，或伴哮喘，舌质淡，苔薄，脉沉缓弱。六、固表止鼽汤（云南中医学院耳鼻咽喉科郭兆刚教授）组成：生黄芪20g，白术、防风各15g，柴胡、苍耳子、五味子、防已、黄芩、乌梅各10g，生甘草、炙麻绒各6g。水煎服，每日剂。适应证：变态反应性 鼻炎 肺气亏虚，兼夹郁热。七、御风健脾汤（中西医结合耳鼻咽喉科学

25、）组成：白术12g，苍耳子7g，黄芪15g，玉竹9g，防风9g，白蒺藜9g，蝉蜕7g，薏苡仁12g，甘草7g，水煎服，每天剂。适应证：变态反应性 鼻炎 肺脾两虚证，大便软或稀。【临证心法】一、辨证论治规律（一）首辨寒热，次辨脏腑1、辨寒热：变态反应性 鼻炎 的总体证候分为两大类，即虚寒证和郁热证，因此，临床上应首辨寒热。虚寒证居多，约占2/3强。凡见有口苦咽干，或小便黄，或伴黄涕，或舌质偏红胖，或见苔黄，或见脉洪缓有力、小数者，皆属郁热之证，以舌脉之辨为主，不必悉俱。郁热所在之脏腑，以肺、胃（阳明）、膀胱、肝胆为主。但纯热证少，兼热证多，尤以肺气虚而兼郁热者为多；肝胆郁热多属变症，较为少见。郁

26、热证治当先清郁热，再拟益气；或益气为主，兼佐清热之法。2、辨脏腑：变态反应性 鼻炎 以肺、脾、肾阳气不足为主，故脏腑辨证，首重肺、脾、肾虚之辨证。一般而言，肺虚是基本证候，以鼻属肺之窍，肺气虚，卫表不固，导致本病的发生。但小儿多脾虚或肺脾两虚，以小儿常有后天不足之虑；中老年人多肾虚或肺肾两虚，以其多伤于劳损，耗精费神。脾主运化水水谷，乃气血生化之源，为后天之本，升清降浊，以供肺气之需；肾藏先天之精，温脾暖肺。故脾、肾虚者，皆使肺气不足。本病诸证，当以肾虚为重，脾虚次之，肺虚为轻。脏腑虚寒辨证之要，首辨肾虚，次辨脾虚，无肾虚、脾虚，则属肺虚之证。凡见腰膝酸软、肢凉不温、背寒如掌大，小便清长或尿频

27、等症，以及脉沉弱者，皆属肾虚之证；凡倦怠乏力，纳差便溏，食后腹胀，舌质淡胖或有齿痕，皆属脾虚不足；而变态反应性 鼻炎 的基本症候，如阵发鼻痒、喷嚏、清涕，易感冒，早晚易发者，则可概从肺虚认识。临床上，若患者伴有喘息、咳嗽吐白痰稀薄等证，其标证多属肺经寒实，其本证多属肾不纳气，治当先温化寒饮以除标，再拟温阳益气以固本。（二）辨主证与辨兼证、辨合病与辨变症1、辨主证：主证指主要证候、基本证候。变态反应性 鼻炎 主要有六大主证（见辨证论治），但以肺气虚、脾气虚、肾阳虚、郁热证等四个证候为多。四类证候中，一般以轻年患者肺气虚证居多，小儿患者脾气虚证居多，中老年患者肾阳虚证居多，郁热证多见于中轻年患者，

28、有肺经郁热（肺经伏热）、阳明郁热、膀胱郁热、肝胆郁热（肝胆湿热）等见证。肺经寒实证多见于伴有哮喘病者，而寒热错杂证较少。2、辨合病与变症：合病是指与变态反应性 鼻炎 同时存在的相关疾病，如非化脓性中耳炎、 咽喉炎 、慢性 鼻炎 、鼻窦炎，等；但临床上这些病变往往也因变态反应性 鼻炎 引起而随即发生，故也属变症范畴。从标本角度看合病与变症属标证，可以标本同治，或先治标再治本。3、辨兼证：兼证是指某一主证所同时伴随的其他证候或其他次要证候。临床上，几个主证可能同时存在，如肺脾气虚证、肺（气）肾（阳）两虚证、肺脾肾虚证，以及气虚郁热证，为主者属主证，为次属兼证。除了这几个常见的证型相兼以外，事实上，

29、临床上绝大多数患存在更多、更广泛的兼证类型需要应对辨治，这些广泛的兼证可以引起不同的病状，如月经不调、睡眠差、咳嗽、气喘、心慌心跳、胸闷心烦、腹痛，头痛、头晕、荨麻疹、咽喉疼痛、声音嘶哑、长期交替性或持续性鼻塞、浊涕、嗅觉障碍、耳内胀闷、耳鸣耳聋、脸浮足肿、等等，需要同时对症辨治，才能起得更好的疗效。二、辨证论治随机应变规律（一）辨证论治适法度1、治本与治标：变态反应性 鼻炎 的本质是脏腑阳气不足，这是病之本证；而其临床表现的症状如阵发性鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞等症皆属于标证。在发作期，宜标本同治；症状缓解后，当以治本为主，且疗程宜长，或间歇性服药，使对其阳气亏虚的体质有一个较长的调理阶段，若

30、见效即停药，往往容易复发。2、治随证变：由于病情好转、医者用药寒温失度、患者自身摄养失调，在连续性或间歇性治疗过程中每位患者均有可能出现寒热虚实与脏腑所属主要证候的转变。对此，宜适时调整治法与用药。从顺变的角度而言，肺经寒实证后，当以调治气虚、阳虚之证为主；郁热证改善后，亦多显气虚或阳气不足；但郁热体质难以短期调整，故早期以可纯以清热为治，而中后期酌兼补气、温阳。在变态反应性 鼻炎 的病程中，肺、脾、肾虚是本，若辨证无误，早期峻补可行，中后期只宜缓图，此时用药剂量宜减小，以免温补太过，反生郁热之变。3、兼证兼治：变态反应性 鼻炎 的常见兼证往往有浊涕（多为慢性鼻窦炎）、经常性鼻塞（慢性鼻窦炎、

31、慢性 鼻炎 ）、吭咳清嗓（慢性 咽炎 ）等所引起的证候，尤其是在变态反应性 鼻炎 发作症状缓解后，这些症状往往更为突出、缠绵。对此，应结合相应疾病的辨证论治规律进行调治。（1）伴有浊涕，宜注意选用黄芩、金银花、皂角刺、白芷、苍耳子之类以清热化浊除涕。（2）伴有经常性鼻塞，即变态反应性 鼻炎 发作过后仍有交替性或持续性鼻塞，属于虚寒证类，注意选用川芎、石菖蒲、细辛之类通窍利鼻；属郁热证类，注意选用黄芩、桑白皮、赤芍、牡丹皮、木通之类清热通窍。（3）时有吭喀清嗓，注意选用甘草、桔梗、射干之类化痰利咽。（4）如伴耳内胀闭（非化脓性中耳炎），当优先按非化脓性中耳炎辨证论治，待其好转后，再治变态反应性 鼻炎 ；仍兼有耳内不适者，可酌情使用石菖蒲、柴胡、香附、枳壳之类行气通窍之品。（二）内外治结合，中西医结合1、内外治结合：变态反应性 鼻炎 的治疗，以内治为主，外治为辅，或配合其他治法。其他治法中，尤以穴位贴敷、发泡疗法在近些年来应用广泛，具有一定的近期疗效和更好的远期疗效，应当予以重视。