05JCI标准第四版第五章病人照顾 COP.docx

1、05JCI标准第四版第五章 病人照顾 COP第五章 病人照顾(COP)概述医院最主要的目标就是治疗病人。要想为每个病人提供独特的最合适的医疗服务，就必须有高度的协调性与高水平诊疗计划。为病人提供医疗服务时，有一些诊疗活动是最基本的，所有科室在为病人提供医部服务时都要遵守这些最基本的诊疗活动，主要包括:为每一个位制订诊疗计划，并付诸实施；对病人的治疗结果实行监测；根据需要修改诊疗计划； 完成整个诊疗计划；制订随访计划。完成上述诊疗活动可能需要很多医务人员的共同努力，包括医师、护士、药师、康复治疗师及其他医务人员。在病人服务过程中，每一位医务人员都有其自己的职责，员工职责要根据法律法规所要求的毕业

2、证书、执业证书、任职资格证书，员工个人的技能、知识和临床经验，医院相关制度和岗位职责来确定。还有些服务可由病人、家属或其他受过训练的陪护人员来完成。病人评估标准（AOP）描述的仅仅是为病人提供医疗服务的基础。任何病人诊疗计划的制订是都建立在对病人需求之上的，而病人需求的确认则必须以病人评估为基础。病人治疗的目的可能是预防、对症、根治和/或康复，治疗的手段包括了麻醉、手术、药物、支持或综合治疗。要想取得理想的治疗效果，仅有一份诊疗计划书是远远不够的，必须通过整个医疗团队每一位成员的共同努力、团结协作去完成整个诊疗计划才有可能实现。标准、衡量要素和标准含义编号标 准衡 量 要 素标准含义照顾好所有

3、病人（COP1-COP4）COP1以现行的法律和法规为指导，根据医院制订的管理制度和业务流程，医院为所有病人提供统一标准的治疗。1. 通过医院领导的共同参与，使医院的管理制度和业务流程得到统一。 (见ACC.1.1和AOP.4，ME 1) 2. 有符合相关法律和法规的制度和流程指导医院为所有病人提供统一标准的治疗。3. 为病人提供统一标准的治疗，并且符合标准含义中a)至e)的要求。(见ASC.3 ，ME1)在整个医院，有着相同健康问题和服务需求的病人有权获得相同质量的治疗。为了实现所有病人的治疗保持在同一水准，需要医院领导的周密计划和通力协作。特别是，同一类病人在不同的科室或不同的病房进行治疗

4、时，医院要有统一的管理制度和同样的业务流程，以确保病人治疗的一致性。此外，无论是星期几，也不管是在什么时间段，领导要确保病人能够获得同等水平的治疗。能够对病人的治疗过程产生重大影响的是医院的管理制度和业务流程，这些制度和流程的制订必须符合国家和地方的法律法规，并且最好是由不同的人员共同参与制定。病人治疗的统一性反映在以下几方面： a) 根据病情安排合适的治疗和护理，而不是根据病人的经济支付能力或费用支付来源来决定；b) 无论是星期几，也不管是什么时间段，都要有合格的医务人员为病人提供服务，并根据病情的需要合理安排治疗和护理；c) 根据病情需要分配医疗资源，来满足病人需求； d) 在全院范围内提

5、供给病人的治疗水准必须相同(例如:麻醉治疗) ；e) 有相同治疗护理需求的病人，在全院范围内应得到同质的治疗和护理。为病人提供相同的治疗有利于全院资源的有效利用及能够对相似治疗所取得的结果进行评估。COP2医院有程序整合与协调病人的医疗护理。1. 涉及到病人治疗的所有科室、病区和服务单元的医务人员通力协作，共同制订一个综合的诊疗计划。(见ACC.2 ，ME3)2. 涉及到病人治疗的所有科室、病区和服务单元的医务人员通力协作，共同完成诊疗计划。3. 所有会诊、病例讨论及其他类似的结论或结果都应记录于病历中。病人的医疗护理服务过程是动态的，涉及许多相关的医务人员，也涉及不同的科室、部门和服务项目。

6、整合并协调病人治疗的目的是提供更高效的业务流程，更有效地利用人力资源和其它医疗资源，以利病人取得更好的治疗效果。因此，领导们会利用各种工具和技术来更好地综合、协调病人的各种治疗(例如:建立医疗小组，实行跨科查房，制订整体诊疗计划，制作综合的病历记录表格，实施个案管理员制度等。（见AOP.4标准含义)。病历应当有利于并反映出治疗的整体性和协调性。尤其是，相关医务人员在病历中记录病情变化和治疗措施。同时，所有会诊结果、病例讨论、或其他类似的结果或结论都要记录在病历中。(见COP.5 ，ME2)COP2.1为每一个病人提供的治疗都要事先计划，并记录于病历中。1. 住院病人的诊疗计划书由责任医生、责任

7、护士和其他相关的专业人员在病人入院后24小时内完成。2. 诊疗计划应体现出个性化，并基于病人初次评估所获得的信息。3. 诊疗计划书须在病历中有记录，并有可实现的具体目标。4. 病人的诊疗计划或预期治疗目标应根据医务人员的再评估结果进行适当更新和修改。5. 每一个病人的诊疗计划书应有上级医师(副主任医师以上职称的)进行检查与确认，必要时应予修改。6. 按预定的计划实施治疗。7. 由提供治疗的医务人员在病历中记录治疗情况。(见ASC.7.2; ASC.5.2， ME 1和COP. 2.3，ME1)为了取得理想的治疗效果，病人的整个治疗过程通常都需要周密考虑。在制订治疗计划时，要充分利用首次评估、再

8、次评估的有关信息，确定病人的医疗需要及其优先顺序，合理安排病人的护理级别、治疗和各种诊疗操作，以满足病人的需求。病人和家属参与治疗计划的制订；治疗计划记录于病历中；治疗计划应在病人入院后24小时内完成。根据医务人员对病人的再评估，治疗计划应根据病情变化做出适当更新和调整。制订的治疗计划必须符合病人实际需求。当病人的病情改善，通过常规的再评估获得的新信息(如:异常的检验值或放射报告)或病情突然变化(如:突然意识丧失)时，病人的需求也随之改变。由于病人的需求改变，治疗计划也必须随之改变。治疗计划的改变必须在病历中记录，记录方式包括：可以在原来的治疗计划书上做补充记录，或者在病程记录中记载对治疗目标

9、的修改或更新，也可以重新制订一份新的治疗计划书。 注:制订一个统一的综合诊疗计划书比每个医务人员单独制订各自的诊疗计划更好。每位病人的治疗计划书应体现出个性化，能够客观、真实反映出病人的治疗目标，便于对诊疗计划进行再评估和修订。COP2.2有资格开医嘱的人员在病历的规定位置书写医瞩。1. 当医院要求时，医嘱必须书面开出，并遵守医院的制度。 (见MMU.4，ME1) 2. 有些影像诊断与实验室检查医嘱，需说明临床适应症/理由。3. 只有有资格的人员才能开医嘱。4. 医嘱放于病历统一的位置。对病人的治疗活动包括了开属嘱（例如：检验检查医嘱、用药医嘱、护理级别医嘱、营养及治疗医嘱等）。由有资质的医师

10、开出各种诊断、手术或其它操作医嘱。为了使医嘱能够及时得到执行，这些医嘱必须容易获得。为了利于医嘱的执行，医嘱要放在规定统一的地点，例如要写在同一张纸上或放在病历中规定的位置。书面医嘱可以帮助相关人员了解医嘱的具体内容，何时执行医嘱，以及执行医嘱的人员等。医嘱也可以开在医嘱本上，然后定期或出院后转录到病历中。由每个医院自己决定：医嘱必须是以书面而不是口头的形式；影像诊断与实验室检查医嘱必须有临床适应症或理由；哪些情况或科室的情况可以例外，如急诊室和重症监护室等在抢救情况下可以下达口头医嘱；有资格开医嘱的人员；医嘱放于病历的什么位置；COP2.3在病历中记录病人接受过的操作。1. 各种操作应在病历

11、中记录。2. 各种操作经过及结果应在病历中记录。对病人进行的各种诊断和其它的操作及其结果必须记录于病历中，包括内窥镜检查，心脏导管检查，其他的侵入性操作以及非侵入性诊断和治疗操作。(手术操作见ASC.7. 2 ，ME2和COP. 2.1 ME6) COP2.4告知病人和家属医疗服务和治疗的结果，包括意料之外的结果。1. 应告知病人与家属服务和治疗的结果。(PFR.2. 1.1 ME1)2. 应告知病人与家属任何服务和治疗意料之外的结果。(见PFR.2. 1.1 ME2)对病人的护理和治疗过程是一个不断循环的评估与再评估，计划、实施和效果评估的过程 。应告知病人及家属有关病人评估的结果、拟进行的

12、治疗和处理，并让他们参与治疗决策。因此，为了完成这一过程，需要告知病人治疗和处理的结果。这也包括告知意料之外的治疗结果。高风险病人的服务和高风险服务的提供(COP3-COP 3.9)COP3医院有相关的管理制度和工作流程操指引指导高危病人的治疗，并按照这些制度流程提供高风险服务。1. 医院领导要界定“高危病人”与“高风险治疗”。2. 医院领导共同制定有关高危病人和高风险治疗的管理制度与操作规程。3. 培训员工，使用相应制度与操作规程来指导高风险服务。医院要为各种类型的病人提供医疗服务，病人对医疗和健康的需求也各不相同。其中有一些病人因为年龄、病情或治疗紧迫性等原因而被视为高危病人，例如，老年人

13、、儿童是最常见的高危病人，通常是因为他们不能讲述清楚自己的病情，表达不清自己的医疗需求；既不能理解，也无法参与自己的医疗决策。同样，急诊病人也是高危病人，因为病情危急、昏迷、因惊吓而出现情绪不稳或思维混乱等原因，而且他们急需有效而快速的治疗，这使得他们无法，或者来不及了解整个治疗过程及其所伴随的风险。医院同时也提供各种不同的治疗，其中有些治疗明显存在潜在的风险，属于高风险的治疗，例如，使用非常复杂的仪器设备(如：透析机、呼吸机)；输血或血液制品（具有潜在的感染风险）；使用约束带（有可能伤害病人）；使用化疗药物或毒性药品（有可能产生严重的毒副作用）。医院制订的相关管理制度和业务流程对于员工以全面

14、、优质、统一的方式治疗高危病人、提供高风险医疗服务来说，是非常重要的工具。医院领导的职责是：确认在医院内部，哪些病人嘱于高危病人，哪些治疗属于高风险的治疗；通过合作开发程序制订相应的管理制度和操作规程；培训员工，并确保这些制度和规程得到执行。在COP.3.13.9提到的病人或服务，如果在医院有的话，都必须列入，此外，如果医院内还有其他病人或治疗存在较高风险的话，医院也可以考虑列入。此外，医院考虑到病人在治疗或诊疗操作过程中伴随的风险，例如，深部静脉血栓形成、褥疮、病人跌倒或坠床等，这类风险医院也需要制订相应的合适的管理制度和操作规程，并教育和培训员工。COP3.1医院有制度和操作规程指导急诊病

15、人的治疗。1. 医院有相应的制度和操作规程指导急诊病人的服务。2. 按照制度和操作规程为急诊病人提供治疗。医院制定相关的制度和操作规程来指导高风险服务和高危人群的治疗，以有效地减少风险。最重要的是，这些制度和操作规程必须明确不列各项:a)如何实施计划，包括明确区别成人及儿童，或其他特殊情况； b)要求治疗小组做记录，有利于有效的工作和交流；c)如果合适，需要提供专门的知情同意书；d)需要对这些高危病人、涉及到高风险治疗流程进行监控； e)对参与高危病人治疗或高风险服务的人员有特殊资格或技能的要求；f)如何获得和使用专业设备。 临床指南和临床路径常有助于制定相应的制度和操作规程，在制订时须结合这些内容。(见PFR.1.4，ME 2， PFR.1.5 ，ME2和AOP.1.7) 注:在3.1至3.9标准中，标准含义中提到的a)至f)必须反映在医院制定的制度和操作规程中。COP3.2医院有制度和操作规程统一指导全院范围的心肺复苏。1. 医院有统一的制度和操作规程在全院范围内指导病人的心肺复苏；2. 按照制度和操作规程进行心肺复苏。COP3.3医院有制度和操作规程指导血液和血制品的管理、使用和输入。1. 医院有相应的制度和操作规程指导血液和血制品的贮存、使用和输入。2. 按照制度和操作