健康保险概述 自动保存的.docx

1、健康保险概述 自动保存的第一章 健康保险概述第一节 健康风险与健康保险一健康风险（一） 健康风险的含义1健康的概念2影响健康的因素影响健康的因素有很多方面，概括起来应该包括三个方面：即自然界方面，社会方面和人身方面。自然界方面如：暴雨，洪水，地震，海啸，瘟疫等；社会方面如：战争，饥饿，贫穷等；人自身方面既有由于人自身生长规律而产生的生老病死等现象，也有由于人的生活习惯，爱好，性格等原因导致的健康问题。我们的健康于外部环境有关，与生活习惯又有关，但鲜为人知的是个人性格也是照成疾病的一个因数。3健康风险的含义健康风险是指人的生命过程中，因自然，社会和人自身发展的诸多因素，导致人出现疾病，伤残以及造

2、成健康损失的可能性。这种威胁人的健康的可能性即是健康风险。（二） 健康风险的管理（联系第四章）由于健康风险的特殊性，因此回避问题和自留有时很难做到，通常采用下面两种方式。1公共预防：这种方式一方面表现为进行健康的宣传教育，提高人们对健康风险的防范意识，另一方面采用具体措施来努力防止健康风险的发生。2转移；主要是通过保险的方式来转嫁健康风险。二，健康保险（一） 健康保险的含义健康保险有侠义和广义之分。侠义的健康保险是指商业健康保险；广义的健康保险，包括社会医疗保险和商业健康保险。本课程所指的主要是商业健康保险。（二） 健康保险的定义范围2006年8月，保监会颁布了健康保险管理方法，规范了我国商业

3、健康保险的定义与分类；健康保险是指保险公司对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。根据给付条件的不同，可以分为疾病保险，医疗保险，失能收入损失保险和护理保险4类。2008年4月，保监会颁布了健康保险统治制度。规定了我国健康保险业务的范围包括健康保险，健康保障委托管理业务和健康服务3个方面。第二节 国外商业健康保险的发展一， 国外健康保险的发展历程（一） 早期健康保险的出现欧洲是商业健康保险的发源地，健康险源于意外伤害保险。早期的健康保险是以个人保单的形式销售。1910年，美国蒙马利.伍德公司签订了第一份团体健康保险保单，为其雇员提供因疾病和意外伤害不能工作时的每周报酬。二， 国外健康保险的发展

4、现状（一） 英国英国实行全民医保，英国国民保健服务体系（nhs）为全体国民提供较好的医疗服务，绝大部分药物免费。尽管如此，但仍有约12%的人购买商业健康保险。原因：公立医院没有积极性，工作效率低，服务质量下降。（二） 澳大利亚商业健康保险在澳大利亚医疗保障体系中扮演了非常重要的角色，健康保险覆盖人群比例达到44%.澳大利亚采用市场化运作模式将政府的医疗照顾计划交由商业健康保险基金经营。目前，最大的商业健康保险基金medibank负责医疗照顾计划的日常运行。（三） 德国德国健康保险的框架是法定医疗保险和商业健康保险相结合，但各自保障对象不同。第三节 我国新医疗改革背景下的商业健康保险一， 我国商

5、业健康保险的历史回顾（7页看书）二， 我商业健康保险的发展成就中国保险业一直重视健康保险的发展以其在医疗体系中作用的发挥，特点是在十六大以来，健康保险得到了较快发展，取得了一定成就，行业有效供给能力和风险防范能力不断增强，发展思路逐步理清，为下一步发展奠定了良好的基础。第一， 业务规模迅速增长，产品及服务内容不断丰富。第二， 市场主体不断增强，市场体系不断完善。第三， 积极稳妥参与医疗保障管理，地位与影响不断提升。第四， 持续推进专业化经营，发展思路逐步理清。第五， 监管框架逐步确立，风险防范能力进一步提高。三， 在新医疗改战略背景下的商业健康保险发展过程中存在的问题2014年8月，国务院颁布

6、国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见，简称国十条，提出把商业保险建成社会保障体系的重要支柱。商业保险要逐步成为个人和家庭商业保障计划的主要承担者，企业发起的养老健康保障计划的重要提供者，社会保险市场化运作的积极参与者。（一） 我国医疗保障体系的构成经过30多年的改革，当前我国已经初步建立了一个“以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充的覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，具体包括：（1） 社会基本医疗保险城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险，新型农村合作医疗，城乡医疗救助（主要范围是城乡低保家庭成员，五保户以及其他经济困难人员。（2） 补充医疗保险，当前我国

7、建立的社会医疗保险制度是一种”低水平，广覆盖“的保障，其最高赔付金额是上年度当地的社会平均工资的4倍以上，在全国大多大多数地区为2到5万，而重大疾病医疗费用一般高达10万元以上，两者之间存在较大缺口，为了更方便的化解基本医疗保险统筹基金和大额医疗互助资金支持范围内个人负担的医疗费用和大额医疗费用的风险，2000年12月25日，国务院在下发的关于完善城镇社会保障体系试点方案的通知中明确了建立多层次社会医疗保险体系的政策，其中规定了“有条件的企业可以为职工建立补充医疗保险，提取额在工资总额4%以内的部分从成本中列支”。目前的补充医疗保险有以下几种形式：1，国家对公务员实行的医疗补助，保障国家公务员

8、的医疗待遇水平与改革前相比不下降；2，社会医疗保险机构开展的补充医疗保险。这种形式是由社会医疗保险经办机构在强制参加基本医疗保险的基础上开办的自愿参保的补充医疗保险。通常老说，这种医疗保险的起付线与基本医疗保险规定的封顶线相衔接，对部分发生的高额医疗费用的职工给予较高比例的补偿。商业保险公司开办的补充医疗。分两种情况：第一，由以上参加基本医疗保障的单位和个人向商业保险公司投保补偿高额医疗费用的补充医疗保险；第二，目前各大保险公司提供的针对某些特殊疾病的重大疾病保险，癌症保险和津贴型住院医疗保险也能为职工超过封顶线的高额医疗费用提供一定程度的补偿。这种补充实际上是一种纯粹的商业保险。（3） 商业

9、健康保险（15）（二） 新医改背景下我国商业健康发展中面临的问题及原因分析虽然健康保险发展取得了欣慰的成绩，实现了跨越式的发展，但总体来说中国健康保险依然处于初级阶段。（1） 商业健康保险整体规模较小第一， 商业保险在医疗保障体系中的作用小。第二， 健康保险在保险业的比重小。第三， 赔付率不稳定第四， 专业程度不高（2） 商业健康保险行业的发展存在困境第一， 商业健康保险风险管控能力较低第二， 中国保险市场短期行为问题突出，而健康保险的经营需要长期投入和经验的积累。此外，地区已有的数据差异较大，而新产品的开发权，定价权一般放在总公司，因此按那个数据定价难以抉择。另一方面，中国健康保险经营相对较

10、短，而且相对于寿险来说，开放程度更小，国外的经验和技术还没有很好地引进或消化。第三， 产品创新成本高，风险大。第四， 市场激励不充分1， 利润空间小，从今年发展情况来看，赔付率一直居高不下，之所以还有一些保险公司还在赔本吆喝，是为了推动寿险的发展。2， 市场竞争压力没有达到必要依靠健康险来获取利润的程度。第五， 寡头垄断不利于市场健康发展。目前我国商业健康保险60%70%的业务附着在寿险系统中，寿险市场的状况基本代表了商业健康保险市场的情况。寡头垄断的格局使得商业健康保险的制度变迁难以发展，或者即使发生了，也难以做到资源优化配置和提高行业效率的作用。（3） 缺乏建立有效支持商业保险在医疗保障体

11、系中发挥重要作用的政策支持1首先，社会保险与商业保险的关系没有完全理顺。我国医疗保障制度改革的目标是建立一个多层次的医疗保险体系，但长期以来，制度改革的重点是完善社会基本医疗保险，商业健康保险的定位仅仅作为社会基本医疗保险的简单补充，处于辅助，附属地位，在整个医疗保险体系中的作用有限。2其次是配套措施不到位一是没有税收方面的支持政策。国际经验表明，税收优惠是拉动商业医疗保险发展最为有效的政策杠杆，我国现行的对商业健康保险业务的税收优惠政策主要表现在下面两个方面：1） 对保险方的税收优惠，对保险公司开开展一年期以上（包括一年期）健康保险免征营业税（税率5%），具体险种须经财政部，国家税务局审核并

12、列入免税名单，未列入免税名单的一律征收营业税。2） 对投保方的税收优惠目前我国还没有出台鼓励企业和个人购买商业医疗保险的税收优惠政策。虽然财政部为鼓励发展补充医疗保险有5%税前列支优惠，但是比例太低，弱化了政策作用。以美国为例，税前优惠政策主要包括：（21）四， 发展我国商业性健康保险的实际机遇我国的商业健康保险的发展潜力很大，“国十条”的颁布，也为健康保险的发展迎来了一个大好时机。这主要表现在：（一） 从国际趋势来，商业保险和市场的参与程度不断加强。在医疗卫生体质改革中，越来越多的政府希望通过引进市场力量提升系统的运行效率。在医疗保障领域引进市场机制，有利于进一步理顺政府与市场之间，社会保险

13、与商业保险之间的关系，控制由长期人口老龄化而引进的成本上涨。这些方面的改革措施主要包括：一是探索管理式医疗，二是鼓励商业保险的发展，一些国家开始为商业健康保险的发展腾出更大的空间，并制定出台商业医疗保险税收优惠政策。三是社会医疗保险计划的市场化管理。在这一国际趋势下和背景下，我国政府积极借鉴国际经验做了一些有益的尝试，商业保险机构也参与部分县市新型农村合作医疗管理工作（二） 社会进步以及医疗卫生体制改革要求加快发展健康保险。政府高度重视民生问题，这需要商业保险积极发挥其在医疗保障体系中的作用。（三） 全民基本医疗保障体系制度的逐步完善为商业健康保险发展带来新的契机。（四） 群众的巨大需求为商业

14、健康保险发展提供了巨大的动力。第二章 健康保险产品类型第一节 健康保险概述一， 健康保险的特征（一） 健康保险保障的核心风险健康保险保险的核心风险是由于健康原因或意外所导致的经济损失，这是经济损失主要包括医疗费用开支，收入损失和护理费用的增加。因此，从理论上来看，健康保险的保险责任不包含死亡给付责任和生存给付责任，从健康保险专业化发展的客观要求来看，也应当将其保障范围与人寿保险区分开来。但是健康保险专业化发展的客观要求来看，也应当将其保障范围也人寿保险区分开来。但是健康保险中的失能收入保险和护理保险一般属于长期保险，在产品设计中，精选定价更倾向于寿险，一般采用均衡保费法。这样，投保人缴费期间就

15、可以产生现金价值，如果被保险人在保险期间未发生失能或者需要护理额状况，并且生存到期满，则保险公司应当向被保险人支付保险的现金价值。考虑到上述原因，我国健康管理方法第十四条对健康保险的死亡给付和生存给付责任作出规定：“（1）长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。（2）前款规定意外的健康保险产品不得包含死亡责任，但因疾病引发的死亡保险责任除外。（3）医疗保险产品和疾保险产品不得包含生存给付责任。（二） 保险标的，保险事故具体特殊性1， 健康保险承保的风险具有变动性和不易预测性一方面健康保险涉及许多医学上的技术问题，所以风险的评测，保费的厘定都比较复

16、杂；另一方面，随着疾病种类越来越多，医疗技术日益发展，医疗费用的支出水平不断提高，这当中既有合理的因素，也有不合理的因素，且两者之间难以区分，这就进一步使得健康保险的风险不容易控制。2，健康保险是一种综合保险人身保险包括寿险，人身意外伤害保险和健康保险，寿险主要是对被保险人年老给予保障以及死亡后对受益人进行保障，人身意外伤害保险则是对被保险人因为遭受意外伤害所致死亡或伤残进行给付，而健康保险则是对凡不属于寿险和人身意外伤害保险的都可以进行给付。疾病，生育，意外事故等造成残疾，死亡，医疗费用支出，收入损失都属于健康保险的保障范围。（三）健康保险的经营内容具有复杂性这种复杂性表现在：1，承保标准复

17、杂。2，确定保费要素复杂。第一，决定健康保险费率的因素比其他险种要多，而且这些因素很难进行可靠，稳定的测量；第二，由于健康保险承保内容的特殊性，确定保费有一定困难。（四）容易产生道德风险和逆选择（五)健康保险合同具有特殊性1,健康保险中医疗保险具有补偿的特殊性，存在重复保险的问题2，健康保险一般不指定受益人，只有疾病保险中的死亡赔付责任才需要指定收益人3，健康保险合同多为短期合同。以一年期为多，其这要原因是因为影响健康保险费率的因素长期具有不稳定性。二，健康保险的分类（一）根据组织性质不同1，商业健康保险2，社会医疗保险3，管理试医疗4，自保计划（二)根据保障内容的不同分类1，医疗保险2，疾病

18、保险3，残疾收入补偿保险4，护理保险（三）按投保方式的不同分类1，个人健康保险2团体健康保险（四）根据给付方式的不同分类1，定额给付型健康保险2，费用补偿型健康保险3，提供医疗服务方式型健康保险（五）根据保险合同结构形式的不同分类1，健康保险主险健康保险主险，是指健康保险可以单独出单，承保由于意外事故或者疾病造成的损失或者医疗费用等。2，健康保险附加险健康保险附加险，是指不能单独出单，而是附加于主险之上作为附加险种出单，与主险同时投保的健康保险。第二节医疗保险一，医疗保险概述医疗保险是健康保险的重要组成部分，它是提供医疗费用保障的保险，是被保险人因患病或伤害需要支付药费，手术费，诊疗费，护理费

19、，住院费时，由保险人按规定给付保险金的保险。被保险人投保医疗保险的目的在于补偿医疗费用的支出，所以医疗保险实际就是医疗费用保险，是医疗费用保险的简称。二，医疗保险特征相对于其他人身保险而言，医疗保险具有以下几个特征：1，出现频率高，保险费率高2，损失频率不稳定，损失幅度不稳定3，保险费率误差较大4，易发生道德风险三，医疗保险的内容（一）保险期限和责任期限（区别与联系P32分析题目）（二）保障项目（三）保险金额1，规定总保险金额2，规定每次门诊的保险金额3，规定日均住院金额数4，即使限额补偿（四）医疗费用分担1，免赔额2，给付比例3，给付比例与免赔额结合法4，免责期限（40页分析题目）四，医疗保

20、险分类（一）按照保险金给付形式分类1，定额给付型保险2，费用补偿型医疗保险（二）按照保障责任分类按照保障责任分类，医疗保险可以分为基本医疗费用保险，高额医疗费用保险和特种医疗费用保险。1，基本医疗保险（1）门诊医疗费用保险（2）住院医疗费用保险（3）手术费用保险（4）综合医疗保险2，高额医疗保险3，特种医疗费用保险特种医疗费用保险，是一种专门补偿被保险人因特种疾病发生的费用的保险，包括牙科费用保险，眼科保健保险，整形整容保险等。第三节疾病保险疾病保险是以保险合同约定的疾病的发生作为给付保险金条件的人身保险，属于定额给付性的保险业务。如重大疾病保险，特种病保险等。当被保险人是否有实际医疗费用产生

21、。在疾病保险中，重大疾病保险占比很大，因此，本节以下重点介绍该险种。一，疾病保险的承保条件1，必须是明显的非外来原因造成的。2,必须是非先天性原因造成的3，必须是非规律性生活现象造成的二，疾病保险类型疾病保险包括重大疾病保险，癌症保险，慢性病保险，优生优育疾病保险，少儿特定疾病保险，学生特定疾病保险，女性特定疾病保险，优生优育保险等。三，重大疾病保险（1）重大疾病保险的产生及定义 2007年4月3日，中国保险行业统一使用开始使用的重大疾病保险的疾病定义及重大疾病保险的疾病定义使用范围。重大疾病保险是被保险人在保险期间内发生的保险合同约定的疾病，达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时给付保险金的

22、健康保险。在重大疾病保险中，保险期间包含成年人阶段的重疾险业务量最大，详见46业。（2）重大疾病保险的给付类型1，额外给付型（重疾保险金和寿险保险金互相独立）2，提前给付型（保险总金额为死亡保额）3，回购式选择型重大疾病（第二种的延伸）第四节失能收入保险一，失能收入保险的概念失能收入保险是当被保险人由于疾病或意外伤害导致残疾，丧失劳动能力不能工作，以致失去收入或减少收入时，保险人按保险合同约定每月（每周或每日）给付一定保险金至一定期限来补偿被保险人收入损失的健康保险，又称丧失工作能力导致收入方面的丧失工作能力导致收入方面的丧失或减少提供经济上的保障，它并不承保被保险人因疾病或意外伤害所发生的医

23、疗费用。收入保障保险要求投保人投保时必须在职，一般都有一定的等待期，失能保险金支付期限有的较短，仅两年，也有的很长，如一直支付至保险合同中约定的退休年龄。多数失能收入保险以团体保险形式销售，当然也有相当部分是个人保险，如是后者，一般含有保证续保或者不可撤销保证。二，失能的界定和判定残疾和全残是残疾收入保险中非常重要的概念。残疾指由于伤病等原因在人体上遗留下来的固定症状。残疾使人体的形态和功能不同程度的发生了改变，因此会影响到人的正常生活和工作能力。在残疾收入保险中，先天性的残疾不在保障范围。关于全残的定义见491，绝对全残2，通用的全残定义3，原职业全残4，收入损失全残5，推定全残6，列举全残

24、三，失能收入保险的主要内容失能收入损失界定的核心包括两点：一是工作能力的丧失，二是失能导致的收入损失与其他类型的健康保险相比，失能收入保险经营有以下特点:一是保险金额和保险金的确定难度很大。二是费率厘定难度较大三是判断保险金给付条件和终止给付条件失能收入保险中，通常要注意以下内容：劳合社公司的失能收入保险产品保险责任示例：1，失能保障：从确认失能的第30天开始按月支付保险金，直至（1）失能终止（2）无法继续向保险公司提供有效的失能证明（3）达到保障（4）保险合同中止或停止支付保险费2，领取保险金期间找到临时性工作，在以下情况下可以申请暂停理赔金领取，临时性工作结束后重新领取保险金（1）临时性工

25、作长达一周短于6个月，并没有在同一时期拥有超过3个临时性工作（2）依然处于失业状态（3）如实告知公司临时性工作（或个体经营）的雇主，工作时间和工作期间（二）给付期（三）给付金额和给付方式失能收入保险和保险金额金额通常根据被保险人的职业，教育，工作经验和近几年的收入水平。（1）失能收入保险的给付金额确定个人失能收入险通常采用定额给付的方法，保险双方当事人在订立保险合同时根据被保险人的收入状况约定一个固定的保险金额（按一个月），被保险人在期间发生保险事故而丧失工作能力时，保险公司按照合同约定的金额定期保险金。团体失能收入险通常采用比例给付的方法来确定给付金额，长期残疾收入保险单的比例通常在60%7

26、0%之间，短期险的比例会高一点，高于90%的比例也很常见。（2）保险金的给付方式（计算）p54失能收入保险的保险金给付方式一般可分为一次性给付和分期给付四失能收入保险的特殊条款残疾收入保险除了在被保险人全残时给付保险金外，还可以提供其他利益。这些补充利益既可以自动包含于基本保险之内，也可以通过缴纳附加保费的方式。（一） 部分残疾保险金给付（二） 加保选择权益（三） 生活费用调整给付（四） 残疾免缴保费条款1， 等待期2， 有效年龄3， 缴费方式的变更4， 除外责任第五节护理保险护理保险是指因保险合同约定的入场生活能力障碍引发护理需求为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的健康保险。护理

27、保险的主要形式是长期护理保险，除此之外，还有少儿看护保险，全残护理保险等，本节主要介绍长期护理保险。一， 长期护理保险的定义长期护理保险是指当被保险人非常虚弱以至于在没有其他人帮助的情况下不能照顾自己，甚至不能利用辅助设备时给付保险金的一种健康保险。长期护理与传统医疗服务有明显区别：传统医疗服务的主要目的是治愈疾病或保全生命，而长期护理的目的是为慢性疾病患者或丧失日常生活能力者提供照顾。二长期护理保险产生的背景（59）三长期护理保险的保障范围（一） 护理服务（二） 长期护理保险具体的给付条件标准有：1， 日常活动能力失败2， 医学上的必要性与住院治疗，这样规定可以避免道德风险3， 认知能力障碍

28、（三） 费用补偿1， 按照给付范围分为仅对在护理院接受护理的费用给予补偿和对所有符合条件（不论在哪里享受护理服务）的护理费用给予补偿。2， 按照给付是否变动分为按发生额给付和按固定金额给付（四） 给付限制长期护理保险一般有保费豁免保障四当前国内保险公司开办的长期护理保险险种1， 保险责任180天等待期有具体险种案例见64业第三章 健康保险合同（不考大题直接看书6678）第四章 健康管理与健康保险第一节 健康管理与健康保险一， 健康管理的概念和特点健康管理作为一门学科及行业是最近2030年才兴起，它是一种对个人及人群的健康危险因素进行全面管理的过程，其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限

29、的资源来达到最佳的健康效果。健康管理具体有三个特点：1， 始终以控制健康危险因素为核心2， 一，二，三级预防并举3， 预防医学与临床医学相结合与单纯诊治疾病所不同的是，健康和疾病管理服务模式的重点是为具有慢性疾病高危险度的人群服务，与患者相比，高危人群应该是医疗卫生服务资源低利用的人群，管理好这些人有利资源用于控制疾病的患病危险，而不是将资源侧重于那些资源高利用的患者，这种服务模式称之为健康管理。二健康管理的组成一般来说，健康管理由3个步骤组成，第一步是收集服务对象的个人健康信息，进行健康监测，包括个人一般情况，目前健康状况和疾病家族史，生活方式，体检检查等，第二步，是健康危险因素评价。根据所

30、收集的个人健康信息进行患病危险性的健康评价，也被称为疾病预测，这一步是整个健康管理的核心部分，第三步，是健康危险因素干预管理与健康促进，即医生在健康评估的基础上对个人进行有针对性地指导，通过行为纠正改善健康，并追踪效果。这是健康问题最实质性，最重要的一个环节。三，健康管理的核心:能量平衡，有效运动 ，量化管理四，健康管理与健康保险（一）健康管理与健康保险合作的可能性（80）相同之处：1，有共同的目标-健康事业服务 健康管理调节人们的健康行为，健康保险为遭受疾患的人群提供经济帮助，两者都为人们的健康事业提供服务，因此有一个共同的目标，服务于社会。 2，目标市场有较大的交集-市场推广 因为有较多相

31、同的客户群，在某种程度上，两者的市场营销可以同时开展工作。 3，在法律条件成熟的前提下，可以将信息共享-合作的关键点 保险公司承保时有一套较为严密的审核制度-核保制度。健康保险公司的核保，需要掌握客户的健康信息，一方面客户基于保险最大诚信原则提供了一些健康信息，但由于道德风险的存在，这些信息是不完整的或刻意隐瞒的，保险公司也采取一些通过体检等手段以后，进行健康风险的评估，而健康管理的功能就包含了健康信息的采集及记录，以及健康评估，都为保险公司的核保提供了非常有效的信息，从而降低了道德风险，但由于健康信息是参加健康管理人群的隐私，需要得到法律的支持 其次，由于健康管理，健康保险的长期经营，各自会获得大量的有关疾病统计数据，并会规律性的总结，可以就此开展学术交流，共同提高理论水平。 4，精诚合作，优势互补 健康管理的健康改善功能可以降低发病率，或可以提前发现病症而降低医疗诊治费用，在事实上降低保险公司的赔付率。 5