1、统筹保险小知识第一章 统筹保险知识简述总述:养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险和生育保险,简称社会保险,它与住房公积金,合称“五险一金”,是由政府组织的、面向广大职工的、具有强制性执行的基本生活保障制度。第一节:养老保险1、什么是养老保险? 基本养老保险是国家根据法律、法规的规定强制建立和实施的一种社会保险制度,在这一制度下,用人单位和劳动者必须依法缴纳养老保险费,在劳动者达到国家规定的退休年龄或其他原因而退出劳动岗位后,社会保险经办机构依法向其中缴费时间超过一定年限的劳动者支付养老金等待遇,从而保障其基本生活。基本养老保险与失业保险、基本医疗保险、工伤保险、生育保险等共同构成现代社会保险
2、制度,并且是社会保险制度中最重要的险种之一。 2、养老保险有什么特点? 基本养老保险是社会保险体系的重要组成部分,除了具备社会保险强制性、互济性和普遍性等共同特征外,还具有以下主要特征: (1)参加保险与享受待遇的一致性 (2)保障水平的适度性 (3)享受期限的长期性 (4)与家庭养老相联系 3、养老保险如何缴纳? 企业缴纳基本养老保险费的比例为缴费基数的20%。个人缴纳基本养老保险费为缴费基数的8%。个体工商户、自由职业者的缴费全部由自己承担,缴费比例一般低于24%,其缴费基数可以是本人工资,也可以在当地职工平均工资的60%300%之间选择一个缴费基数档次。 4、什么是社会统筹基金与个人账户
3、?社会保险经办机构按个人缴费工资8%的数额为职工建立基本养老保险个人账户,个人缴费全部记入个人账户。个人账户储存额,每年参考银行同期存款利率计算利息。个人账户储存额只用于职工养老,不得提前支取。职工调动时,个人账户全部随同转移。职工或退休人员死亡,个人账户中的个人缴费部分可以继承。5、个人账户金额如何计算?个人账户记入的资金包括三部分: (1)当年缴费本金,即个人的全部缴费 (2)当年本金生成的利息; (3)历年累计储存额生成的利息。 6、参加养老保险,社保中心发放什么凭证? 身份证号是个人唯一有效的证明,故员工在缴纳养老保险后,社保中心不发放任何凭证,员工凭身份证号即可查询缴费信息。8、养老
4、保险对缴纳年限有何要求? 养老保险在退休之前累计缴费15年,即可享受基本养老待遇。缴费期间因更换工作原因导致保险中断,不影响最终受益,中断时间不受限制。如果员工在退休之前已经缴纳够15年,则员工还可继续缴纳保险,直至退休年龄。9、养老保险对档案有何要求? 养老保险最终受益时还需核算工龄,要求员工必须工作15年后方可享受养老待遇,故员工应将自己的档案放置当地的人才市场或职介中心,以便档案得到及时的调整,而不应拿在自己的手里。10、养老保险如何转移? 第一、单位间的转移:无需办理转移手续,原单位停缴后,新单位即可重新缴纳 。 第二、单位转职介 :无需办理转移手续,原单位停缴后,可直接到职介参保 第
5、三、单位转街道 :明确街道全称,原单位停缴后,在社保打印北京市社会保险转移情况表,员工持此表到街道办理接收手续第四、转外省市 :需员工提供姓名,身份证号,在社保中心打印社会保险缴费凭证,员工持此凭证交统筹转入地社保办理接收手续。友情提示: 目前非京籍户口不操作养老保险外省市的转入业务。11、养老金待遇如何计算?实行“社会统筹与个人账户相结合”养老保险制度后参加工作的职工,个人缴费年限累计满15年的,退休后按月发给基本养老金。基本养老金由基础养老金和个人账户养老金组成。退休时的基础养老金月标准为省、自治区、直辖市或地市上年度职工月平均工资的20%,个人账户养老金月标准为本人个人账户储存额除以12
6、0。新保险法规定,参加基本养老保险的个人,达到法定退休年龄时累计缴费不足十五年的可以缴费至满十五年,按月领取基本养老金,也可以转入新型农村社会保险或城镇居民社会养老保险,按国家规定享受相应的养老保险待遇。12、退休人员如何计算? 男年满六十周岁,女员工年满五十周岁,女干部年满五十五周岁即到退休年龄。(员工、干部指的是个人人事档案中的个人身份,有员工和干部之分。)14、如何领取养老金? 领取养老金的手续分为两个步骤: 第一步:办理退休手续。将档案、保险转到户口所在地的街道,从街道办理退休手续,街道发放退休证。 第二步:街道核算养老保险待遇,员工建立个人银行帐户,按月领取养老金。举例:赵先生194
7、5年8月18日出生,山西太原人,1960年大学毕业,1961年2月来北京参加工作,其中一直工作到1976年5月,个人原因离职,直到1980年1月开始工作,一直工作到2006年6月退休。其中,企业一直为赵先生缴纳社会保险。现赵先生面临退休,但赵先生对各项手续均不清楚,不知如何办理,我们来帮帮他吧!首先,我们来分析一些我们所需要关心的数据:第一:我们来看看赵先生保险缴纳的情况。赵先生累计工作了41年,企业为其缴纳社会保险41年,中间中断缴费4年,但赵先生累计缴费41年已经超出基本缴费15年的规定,故赵先生的保险缴费时间符合领取退休养老金的要求。第二:我们来看看赵先生的工龄是否已经符合退休手续的要求
8、。赵先生工作的单位是家私企,不具备人事档案存档权。所以赵先生在毕业后及时的将档案转到了户口所在地的人才机构,故赵先生的工作时间段(累计工作41年)已经满促基本的缴费15年工作15年的工龄要求。第二步:赵先生如何办理退休手续和养老金的领取手续呢? 第一:我们告诉赵先生,退休手续和养老金的领取手续都要回到户口所在地的街道进行办理,要先办理退休手续,再办理养老金领取手续。 第二:赵先生通过咨询街道办事处,了解到要办理退休手续还要把保险从北京转到太原市,故赵先生听从街道工作人员的建议,从街道开具保险接收函和档案接收函,将保险和档案转到了户口所在地的街道。 第三:赵先生在街道办理了退休手续,领取了退休证
9、,街道工作人员又为其办理了养老金领取事宜,并详细告诉赵先生,养老金是按月打入你提供的银行帐号中,一直到您死亡为止。 第四,赵先生个人帐户中的金额为35000元,2006年太原市的社平工资为2100元,赵先生月领取额为:月领取额=社平工资*20%+个人帐户金额/120 =2100*20%+35000/120 =711.67元友情提示: 我国的社会保险制度正在逐渐完善,全国联网社保帐户的自然合并是下一步社保发展的趋势,所以员工不用担心以前在其他省市缴纳的社保会不会丢失等问题。第二节:失业保险1、什么是失业保险?失业保险是指国家通过立法强制实行的,由社会集中建立基金,对因失业而暂时中断生活来源的劳动
10、者提供物质帮助的制度。它是社会保障体系的重要组成部分,是社会保险的主要项目之一。 失业人员是指在劳动年龄内有劳动能力,目前无工作,并以某种方式正在寻找工作的人员。2、失业保险有什么特点?失业保险与社会保险的其它险种相比,有以下几个主要特点:(1)普遍性(2)强制性(3)互济性3、失业保险如何缴纳?失业保险资金来源于以下三个部分:(1)失业保险费,包括单位缴纳和个人缴纳两部分,这是基金的主要来源;(2)财政补贴,这是政府负担的一部分;基金利息,这是基金存入银行和购买国债的收益部分; (3)依法纳入失业保险基金的其他资金。失业保险单位缴纳比例为1%,城镇户口员工个人缴纳比例为0.2%,农村员工个人
11、不缴费。4、失业人员可享受到哪些失业保险待遇?按月领取的失业保险金,领取失业保险金期间的医疗补助金,领取失业保险金期间死亡的失业人员的丧葬补助金及其供养的配偶、直系亲属的抚恤金。另外,还可以为失业人员在领取失业保险金期间开展职业培训、职业介绍的机构或接受职业培训、职业介绍的本人给予补贴,以帮助失业人员实现再就业,并减轻失业人员的经济负担。失业保险金的标准由省级人民政府确定,原则是低于当地最低工资标准,高于城市居民最低生活保障标准。医疗补助金的标准由省级人民政府规定。丧葬补助金和抚恤金的标准应参照对当地职工的规定办理,一次性发放。5、失业保险的领取时间是如何规定的?失业保险金的领取时间是由失业人
12、员失业前所在单位和本人按照规定累计缴费时间决定的,满1年不足5年的,最长不超过12个月;满5年不足10年的,最长不超过18个月;10年以上的,最长不超过24个月。重新就业后,再次失业的,缴费时间重新计算。再次失业领取失业保险金的期限可以与前次失业应领取而尚未领取的失业保险金的期限合并计算,但是最长不得超过24个月。6、失业人员享受失业保险的条件?失业前用人单位和本人已经缴纳失业保险费满一年的;非因本人意愿中断就业的;已经进行失业登记,并有求职要求的。 7、失业保险金如何领取?将统筹保险和人事档案转到户口所在地的街道;办理失业登记手续;办理求职手续;办理失业金领取 第三节:医疗保险1、什么是医疗
13、保险?医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿,以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。 2、医疗保险有什么特点?医疗保险与其他社会保险形式有着本质的区别,主要体现在: (1)医疗保险具有补偿性; (2)对符合条件的被保险人,在医疗待遇方面实行均等原则; (3)医疗费用具有专用性,即在国家法律规定的范围内,直接向被保险人提供全部或部分免费医疗服务,或凭医疗机构的单据在规定范围内报销医疗费用。3、医疗保险如何缴费?医疗保险的缴费由两部分构成,基本
14、医疗缴费和大额医疗缴费。基本医疗保险单位缴费比例为缴费基数的9%,职工缴费比例为缴费基数的2%。大额医疗单位缴费比例为缴费基数的1%,个人每月缴费为3元。 4、缴纳医疗保险发放什么凭证?何时发放?(1)医疗蓝本-自2010年10月起不再发放,改为发放:新发与补【换】社会保障卡领卡证明。(2)医保存折初始密码为:000000,第一次提取时:本人的身体证、医疗蓝本、医保存折原件到任一家北京银行办理。(3)社保卡到定点医院持卡就医,实时结算。其中工伤费用,生育费用仍需按原流程手工报销。5、个人账户中的金额(即医保存折中的金额)如何构成?个人帐户的金额(即医保存折中每月打入金额)由两部分构成:个人缴费
15、和企业划入。个人缴费的2%全部计入个人帐户,企业缴费按照一定比例划入个人帐户。其具体划入比例明细如下:35周岁以下,按本人缴费基数的0.8划入;36周岁以上至45周岁,按本人缴费基数的1划入;46周岁以上至退休前,按本人缴费基数的2划入;不满70周岁的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.3%划入;70周岁以上的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.8%划入。举例:赵先生今年28岁,其缴费基数为2500元,那么赵先生累计缴费10个月,个人帐户中的金额是多少呢? 个人帐户储存额=(个人缴费+企业划入)*10 =(2500*2%+2500*0.8%)*10 =700元即赵先生目前医保存折中的金
16、额为700元。6、医保存折中的金额如何使用? 医保存折中的金额可以通过银行直接提取现金,可用于支付基本医疗保险的门、急诊费用、定点零售药店购药费用以及职工住院和门诊特定项目等费用中个人负担的费用,还可以用于购买生活用品等其他用途。其使用方式灵活多便,根据自己实际情况而定。 医保存折的开户银行为北京银行,初始密码为000000,提取现金时去往任何一家北京银行都可办理。 医保存折丢失可补办。任何一家北京银行都可办理,应先挂失再补办。7、参保职工就医,如何按规定享受基本医疗保险待遇? 首先,参保人员要在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药,也可按处方到定点零售药店外购药品。在非定点医疗机构就医和非定点
17、药店购药发生医疗费用,除符合转诊等规定条件外,费用将不予报销。 其次,所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准,才能由基本医疗保险基金按规定予以报销。 员工可以享受门诊费用的报销和住院费用的报销(外省农村员工不享受门诊费用的报销)。8、门诊费用如何报销?员工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计对超过1800元的部分报销70%,在社区卫生服务机构就医报销比例为90%,支付限额:一个自然年度内2万元。 门诊费用在低于1800元的标准时,由个人全额支付。 9、住院费用如何报销? 住院费用在员工出院时直接与院方结算。起付线:1300元,一个自然年度再次住院的
18、,起付标准降为:650元。支付比例:按医院等级和费用数额分段计算,累加支付,在85%-97%之间;支付限额:10万元10、大病医疗救助如何缴费和支付? 员工在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额(不含起付标准以下以及个人负担部分)的住院医疗费用,恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗异药的门诊医疗费用,大额医疗费用互助资金支付70%,个人支付30%。但大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为20万元。11、哪些医疗费用是基本医疗保险不予以支付的? (1)在非本人定点医疗机构就诊的 (2)在非定点零售药店购药的 (3)因交通事故、医疗事故或其它责任事故造成伤害的 (
19、4)因本人吸毒、打架斗殴或者其它违法行为造成伤害的 (5)因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的 (6)在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的 (7)按照国家和本市规定应当由个人自付的 (8)职工因工负伤、患职业病的医疗费用,按工伤保险的有关规定执行;女职工生育的医疗费用,按生育保险或国家和本市的有关规定执行。 12、员工除了自己所选的定点医院看病医疗费用可以报销之外,还有什么医院可以报销医疗费用? 第一,北京地区的中医医院和专科医院; 第二,北京地区的19家A类医院:同仁医院、友谊医院、协和医院、北大第三医院、广安门医院、健宫医院、中日友好医院、北京中医医院、宣武医院、北大第一医院、北大
20、人民医院、积水潭医院、朝阳医院、房山区良乡医院、首钢医院、大兴区人民医院13、定点医院可以更改吗?可以。每月在20号以前将自己所要更改的医院报到社保专员处,更改后次月生效。15、驻外员工如何办理驻外医保?我司各地项目组员工应当及时办理驻外医保手续。 长期驻外人员由用人单位统一到各医保中心办理,领取并按规定填写北京市医疗保险异地安置(外转医院)申报审批表和长期驻外/异地安置人员申请表。 长期驻外的参保人员在外地发生的住院费用及门诊费用先由个人垫付,出院时个人与医院直接结算;然后将费用明细报至单位,由单位至医保中心申报结算,报销标准按北京市有关规定执行。16、外地公司派驻北京公司如何办理驻外医保?
21、 第一步:员工需在北京正常参保以后才能办理。 第二步:员工参保后在OA下载北京市医疗保险异地安置(外转医院)申报审批表,并按要求填写表格,表格一式两份,原件邮寄至公司相关负责人处。 第三步:员工在当地办理邮政储蓄存折一份,并将其复印件寄至公司相关负责人处(邮储存折上需注明开户行)。第四步:北京公司人事至社保中心办理相关更改手续后,驻外医保才能生效。报销方式采取先垫付后报销的方式。举例:张先生是河北联通项目组的员工,因我司均在北京缴纳社保,其已在河北项目组工作了一年,现因病需住院治疗,大慨需花费5000元,张先生不是很清楚怎样享受驻外医保,我们来帮帮他! 首先,我们核查张先生的驻外医保在是否已经
22、办理。经核查,张先生的驻外医保在正常参保后就已经及时办理,登记的医院为河北省人民医院。 第二,我们告知张先生,根据北京地区医保政策,北京的报销形式采用自己先垫付后报销的方式,张先生要去自己的定点医院才能报销医疗费用。就医完毕后,需将住院发票、清单、明细单、入院记录和出院记录交给北京公司统筹专员。 第三,统筹专员将齐全的报销资料交至社保中心进行费用报销,报销金额将根据北京地区的医保政策进行报销核算,后期将报销款通过银行划账的形式划入北京公司的银行帐户,北京公司统筹专员在接到银行转账单后,填写费用报销单,流程完毕后将公司将相关款项汇至员工帐户。友情提示:因我司员工人数较多,且较为分散,员工在当地就
23、医前请提前联系社保专员,确认其驻外医保是否办理及所办理的医院是哪些,以确保发生的费用可以报销。17、医疗保险可以转移吗?目前不可以办理。第四节:工伤保险1、什么是工伤保险?工伤保险是指劳动者在生产经营活动中或在规定的某些特殊情况下遭受意外伤害、职业病、以及因这两种情况造成死亡、暂时或永久丧失劳动能力时,劳动者及其遗属能够从国家、社会得到必要的物质补偿和分散用人单位工伤风险的社会保险制度。这种补偿既包括受到伤害的职工医疗、康复的费用,也包括生活保障所需。 3、工伤保险的缴费比例如何确定?根据不同行业的工伤风险程度,参照国民经济行业分类,将行业划分为三个类别:一类为风险较小行业,二类为中等风险行业
24、,三类为风险较大行业。三类行业分别实行三种不同的工伤保险缴费率。统筹地区社会保险经办机构要根据用人单位的工商登记和主要经营生产业务等情况,分别确定各用人单位的行业风险类别。 工伤保险公司承担全部缴费,个人不缴费。我司的缴费比例为0.3%; 4、哪些情况属于工伤? 工伤是指职工在工作过程中因工作原因受到事故伤害或者患职业病。根据工伤保险条例第14条的规定,职工有下列情形之一的,应当认定为工伤: (1)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的; (2)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的; (3)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤
25、害的; (4)患职业病的; (5)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的; (6)在上下班途中,受到机动车事故伤害的; (7)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 5、哪些情况不可以认定为工伤或视同工伤? (1)因犯罪或者违反治安管理伤亡的 (2)醉酒导致伤亡的 (3)自残或者自伤的 (4)上下班途中,发生交通事故属于非机动车事故的 6、工伤认定的申请时限是怎样规定的? 根据工伤保险条例第17条的规定,职工发生事故伤害或者按照职业病防治法被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申
26、请。遇有特殊情况,经报劳动保障行政部门同意,申请时限可以适当延长。 我司员工在发生事故伤害时应第一时间报人力资源部。全力配合人力资源部做好工伤资料收集工作,在事故发生7日内将工伤认定所需资料上交人力资源部。人力资源部应在15日内将工伤材料上报劳动保障部门,进行工伤认定。7、工伤认定需要准备哪些材料? 工伤认定需准备的材料有:受伤职工、经办人的身份证复印件1份;劳动合同复印件1份;初诊断诊断证明书原件1份(非当天的诊断书要注明入院时间);提交用人单位的法人营业执照副本复印件1份;提交事故的相关证据材料;职工近期1寸免冠照片1张;法人对经办人的授权委托书;工伤认定申请表4份。8、工伤认定之后,员工
27、应注意什么? 第一、工伤认定之后,劳动保障部门通过企业发放工伤证给员工,员工应妥善保管工伤证,工伤证是享受工伤待遇的唯一凭证,丢失不可补办。员工离职时需交回公司。 第二、工伤认定之后,员工可做工伤费用报销。员工将相应的医疗票据上交人力资源部,人力资源部将票据上交社保中心进行报销核算。 第三、工伤认定之后,员工前往工伤定点医院做二次手术,只需缴纳小部分押金即可办理住院手术,出院时员工不需或只需承担小部分费用,住院费用院方直予以报销核算。 第四、员工发生事故伤害后,除第一次急诊,其余均需前往工伤定点医院检查或办理住院手续,费用方可报销。9、工伤费用报销需准备什么材料? 需要准备的资料有:诊断证明书
28、,工伤证复印件,相关的费用单据。 住院费用单据包括:发票,清单、明细单。 门诊费用单据包括:门诊收据,明细单,底方。10、什么是劳动能力鉴定? 劳动能力鉴定,是指劳动者因工负伤或非因工负伤以及疾病等原因,导致本人劳动与生活能力产生不同程度的影响,由劳动能力鉴定机构根据用人单位、职工本人或者亲属的申请,组织劳动能力鉴定医学专家,根据国家制定的标准,运用劳动保障的有关政策,运用医学科学技术的方法和手段,确定劳动者劳动功能障碍程度的生活自理障碍程度的一种综合评定的制度。 一级至四级的为全部丧失劳动能力,五级至六级的为大部分丧失劳动能力,七级至十级的为部分丧失劳动能力。 停工留薪期满后员工可提出书面申
29、请上交人力资源部,申请劳动能力等级鉴定。11、劳动能力鉴定需要准备哪些材料? 劳动能力鉴定需准备的材料有:工伤认定申请表原件1份;工伤认定结论通知书原件1份;劳动能力鉴定、确认申请书;停工留薪期(医疗期)证明;工伤证复印件1份;劳动鉴定委托证明;伤者身份证明复印件1份;经办人身份证明复印件1份;劳动能力鉴定收取材料通知书1份;病例及检查资料(包括发伤时、治疗过程中、鉴定前)。 病例及检查资料包括病历本,初诊诊断证明(工伤认定时提供的诊断证明),入院记录,出院记录,X光片(包括第一次拍片、治疗中拍片、鉴定前拍片),观片报告等等。 员工在提出鉴定前,应对伤害部位做一次全面检查。12、什么是停工留薪
30、期,工伤职工在停工留薪享受什么待遇? 停工留薪期是指职工因工负伤、患职业病需要接受工伤医疗而暂停工作,由用人单位继续发给原工资福利待遇的一段期间。停工留薪期一般不超过12个月,伤情严重或者情况特殊,经劳动能力鉴定委员会确认,可以适当延长,但延长不得超过12个月。 在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。工伤职工停工留薪期后,停发原待遇,按照工伤保险条例的有关规定享受伤残待遇。报治疗工伤的医疗费用和康复费用;经劳动能力鉴定后确定伤残等级的给予一次性伤残补助金 。13、劳动能力鉴定需要准备哪些材料? 劳动能力鉴定需准备的材料有:工伤认定申请表原件1份;工伤认定结论通知书原件1份;劳
31、动能力鉴定、确认申请书;停工留薪期(医疗期)证明;工伤证复印件1份;劳动鉴定委托证明;伤者身份证明复印件1份;经办人身份证明复印件1份;劳动能力鉴定收取材料通知书1份;病例及检查资料(包括发伤时、治疗过程中、鉴定前)。 病例及检查资料包括病历本,初诊诊断证明(工伤认定时提供的诊断证明),入院记录,出院记录,X光片(包括第一次拍片、治疗中拍片、鉴定前拍片),观片报告等等。 员工在提出鉴定前,应对伤害部位做一次全面检查。14、职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的,享受何种待遇? 根据工伤保险条例第33条的有关规定,职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的,保留劳动关系,退出工作岗位,享受以下待遇: (1)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为:一级伤残为24个月的本人工资,二级伤残为22个月的本人工资,三级伤残为20个月的本人工资,四级伤残为18个月的本人工资。 (2)从工伤保险基金按月支付伤残津贴,标准为:一级伤残为本人工资的90%,二级伤残为本人工资的85%,三级伤残为本人工资的80%,四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的,由工伤保险基金补足差额。 (3)工伤职工达到退休年龄并办
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