完整升级版诊断学详细教案2.docx

1、完整升级版诊断学详细教案2(此文档为word格式，下载后您可任意编辑修改！)第一篇 常见症状了解以下概念 症状、体征、症状学症状（symptom）:患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态表现体征:（sign）医师或其他人能客观检查到的改变症状学（symptomatology）:研究症状的识别、发生机制、临床表现特点及其在诊断中的作用根据诊断学研究所集体备课要求，我们讲授10个常见症状。 第一节 发热（fever）正常体温的调控正常体温: 36-37 24小时波动1发热 机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时,体温升高超过正常范围，为发热发生机制 1. 致热源(pyrogen)

2、分外源性致热源|：如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等，不能直接作用于体温调节中枢。因为大分子物质不能通过血脑屏障。内源性致热源：有称白细胞致热源。通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，1）通过垂体内分泌因素，使代谢增加； 2）通过运动神经使骨骼肌阵缩，是产热增加； 3）通过交感神经，使皮肤血管及竖毛肌收缩，散热减少。 2. 非致热源(nonpyrogen)病因分类1.感染性发热(infective fever)2.非感染性发热(noninfective)无菌性坏死物质的吸收抗原抗体反应内分泌代谢障碍皮肤散热少体温调节中枢功能障碍自主神经功能紊乱发热分度 低热 3

3、7.3-38 中等热度 38.1-39高热 39.1-41 超高热 41以上发热的临床过程及特点分三阶段体温上升期 包括两种方式高热期体温下降期 两种方式热型(用图讲解) 本节的重点，要掌握各种热型的特点及临床意义。1.稽留热(continued fever)：体温恒定在3940以上达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1，常见于大叶肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。2.驰张热(remittent fever)：有称败血症热型。体温常在39以上，24小时波动范围大于2，但都在正常范围以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。3间歇热(intermittent fever)：体温骤升达高

4、峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎。4波状热(undulant fever)：体温逐渐升达39或以上，数天后，又逐渐 降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，反复多次。见于布鲁菌病。5回归热(recurrent fever)： 体温骤升达39或以上，持续数天后又迅速降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律一次。见于回归热、霍奇金病、周期热。6不规则热(irregular fever)伴随症状寒战2结膜充血3单纯疱疹4淋巴结肿大5肝脾肿大6出血7关节肿痛8皮疹第二节 水肿（edema）人体组织间隙有过多的液体积聚使组织

5、肿胀为水肿发生机制 毛细血管静水压 组织压血浆胶体渗透压 组织胶体渗透压产生水肿的几项主要因素-钠水潴留 毛细血管滤过压毛细血管通透性血浆胶体渗透压淋巴回流受阻 病因与临床表现-1 心源性水肿(cardiac edema) 右心衰引起起，可见下垂部位水肿， 还可有颈静脉怒张、肝大、胸腹水2 肾源性水肿 (renal edema) 早期晨起眼睑颜面水肿，以后全肿，尿改变，高血压及肾功能损害3肝源性水肿 (）简单介绍病因胸壁疾病2心血管疾病3呼吸系统疾病4纵隔疾病5膈下脓肿、脾梗塞以上各种因素刺激胸部感觉神经纤维产生痛觉冲动（肋间神经、支配心脏及主动脉的交感神经、支配气管、支气管的迷走神经、膈神经

6、）大脑皮质痛觉中枢引起的疼痛各有特点第四节 发绀(cyanosis)亦称为紫绀，指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤粘膜呈青紫色，临床以口唇、鼻尖、甲床、耳垂等处明显病因及临床表现一 血液中还原血红蛋白增多1中心性发绀 掌握发绀特点，注意与周围性发绀的鉴别。 分肺性发绀、心性混血性发绀。2周围性发绀 掌握发绀特点 分淤血性周围性发绀、缺血性淤血性发绀3混合性发绀。二 血液中存在异常血红蛋白衍化物包括高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症了解紫绀特点第五节 呼吸困难（dyspnea） 指患者感到空气不足，呼吸费力，客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀、呼吸辅助肌也参与活动，并有呼吸

7、频率、深度与节律的异常病因1呼吸系统疾病 包括气道阻塞、肺部疾病、胸廓疾病、神经肌肉疾病、膈运动障碍。2心血管系统疾病3中毒4 血液病5神经精神因素发生机制及临床表现1 肺源性呼吸困难-吸气性呼吸困难 三凹征呼气性呼吸困难 哮喘混合性呼吸困难 肺梗塞、气胸、胸腔积液2 心源性呼吸困难-左心衰竭 肺淤血致弥散功能障碍肺泡张力高刺激牵张感受器迷走神经呼吸中枢 肺泡弹性降低，肺活量肺循环压力刺激呼吸中枢表现为端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心源性哮喘右心衰竭 体循环淤血 右心房、上腔静脉压力 胸腹水、呼吸运动受限3中毒性呼吸困难-酸中毒 深大呼吸急性感染 呼吸频快药物 呼吸浅慢 潮式呼吸 间停呼吸4神

8、经精神性呼吸困难-脑外伤、脑出血、脑炎、脑肿瘤：深慢、节律改变癔症：浅数叹气样呼吸：神经官能症5血液病-血氧含量低、呼吸心跳加快第六节 呕血()急性腹痛-1腹腔器官急性炎症 2 空腔器官阻塞扩张3 脏器扭转破裂 4 腹膜炎5 腹腔内血管栓塞 6 腹壁疾病7 胸腔疾病牵涉痛 8 全身疾病致腹痛慢性腹痛-1腹腔脏器慢性炎症 2 空腔脏器张力变化：胃肠痉挛3消化性溃疡 4 脏器扭转、梗阻5 脏器包膜牵张 6 中毒7肿瘤压迫及浸润 8 胃肠神经功能紊乱分类： 内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛：腹部脏器引起的疼痛，经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表。问诊要点-腹痛诱因及缓解因素(P,provocat

9、ive-palliative factors)腹痛性质(Q,quality)腹痛部位(R,region)腹痛严重程度(S,severity)时间特点(T,temporal characteristics)第八节 腹泻(diarrhea)分急性与慢性，超过2个月者为慢性腹泻。病因 1 急性腹泻 （1） 肠道疾病（2） 急性中毒（3） 全身性感染（4） 其他 如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、有些药物等。2 慢性腹泻（1） 消化系统疾病（2） 全身性疾病内分泌及代谢障碍疾病其它系统疾病如SLE、尿毒症药物副作用神经功能紊乱发生机制-分泌性腹泻渗透性腹泻渗出性腹泻动力性腹泻吸收不良性腹泻临床表现 起病与

10、病程；腹泻次数与粪便性质；与腹痛关系第九节 黄疸(jaundice)由于血清中胆红素升高致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正常17.1umol/L胆红素代谢(图示)病因分类-1溶血性黄疸2肝细胞性黄疸3胆汁淤积性黄疸4先天性非溶血性黄疸临床特点1溶血性黄疸：黄疸轻，为浅柠檬色，急、慢性溶血特点； 实验室检查 骨髓增生活跃，非结合胆红素升高为主，尿中尿胆原升高而无胆红素2肝细胞性黄疸：皮肤巩膜浅黄、金黄色，皮肤有时瘙痒实验室检查 结合、非结合胆红素均高，尿中胆红素升高，血清转氨酶升高，肝活检3胆汁淤积性黄疸：皮肤暗黄、黄绿色，皮肤瘙痒明显。实验室检查 结合胆红素升高为主，尿胆原降低，但尿胆红素

11、阳性，大便浅灰色或白陶土样， 胆固醇升高，ALP升高伴随症状-发热：胆管炎、肝脓肿上腹痛：胆结石肝肿大胆囊肿大脾大腹水第十节 血尿()：能保持简单的精神活动，定向力障碍昏睡(stupor)：近于不醒人事、熟睡、不易唤醒，醒时答非所问昏迷(coma)分轻、中、深度昏迷。谵妄(delirium)：兴奋性升高 意识模糊，定向力丧失，感觉错乱伴随症状-1发热：感染、脑出血2呼吸缓慢：中毒3瞳孔散大：酒精中毒4瞳孔缩小：吗啡、有机磷中毒5心动过缓：颅压增高6高血压：脑血管意外7低血压：休克8皮肤粘膜改变：出血性疾病9脑膜刺激征：蛛网膜下腔出血，脑膜炎10偏瘫：脑出血、脑梗塞第二篇 问诊（inquiry）

12、病史采集(基本方法：视inspectiong 触 palpation 叩 percussion 听auscultation 嗅olfactory examination基本原则：1、危重病人先抢救后检查或边抢救边检查。 2、按一定顺序检查。 3、随时复查。 4、集中检查，分开记录。 基本检查法视诊inspectiong：1、一般状况。 2、全身和局部体征。触诊palpation：1、定义和目的：2、准备：3、方法： 浅部触诊法light palpation深部触诊法deep palpation深部滑行触诊法deep slipping palpation双手触诊法bimanual palpati

13、on深压触诊法deep press palpation冲击触诊法ballottement叩诊percussion：1、定义和目的： 2、准备：3、方法： 间接叩诊法indirect percussion 直接叩诊法direct percussion4、叩诊音percussion sound： 清音resonance 浊音dullness 鼓音tympany 实音flatness 过清音hyperresonance听诊auscultation：1、定义： 2、方法： 间接听诊法indirect auscultation直接听诊法direct auscultation 3、听诊器stethosco

14、pe嗅诊olfactory examination:1、定义： 2、常见的气味： A. 痰恶臭味-支括、肺脓肿。 B. 呕吐物 酸臭味-胃潴留 粪臭味-肠梗阻 酒 味-醉 酒 C. 粪便味 腐败性臭味-消化不良 腥臭味-菌痢 D. 呼吸味 酒 味-醉 酒 蒜 味-有机磷中毒 烂苹果味-糖尿病酮症酸中毒 氨 味-尿毒症 肝腥味-肝昏迷 臭味-口腔感染 一般检查性别sex：年龄age： 生命征vital sign：1、体温temperature： 腋测法: 正 常 36C 37C 低 热 37.3C 38C 中度热 38.1C39C 高 热 39.1C 41C超高热 41C记录方法及热型fever

15、 type：常见误差的原因： 2、脉搏pulse rate： 60100次/分 3、呼吸respiration： 1618 次/分 4、血压bolld pressure： 正常 140/90 mmHg （18.6/12.0kPa） 发育与体形发育development：综合判断 常用指标： 头长为身高的1/7 胸围为身高的1/2 两上肢展开等于身高 坐高等于下肢的长度 （成人） 体形habitus： 1、无力型 asthenic type 2、超力型 sthenic type 3、正力型 ortho-sthenic type 发育异常： 巨人症gigantism 侏儒症pituitary dw

16、rfism 呆小症 佝偻病营养nutrition：受食物的摄入、消化、吸收、代谢影响。 分三级：1、良好well 2、中等fairly 3、不良poorly 异常营养状态：1、营养不良malnutrition消瘦ematiation 10%恶病质cachexia2、肥胖obisity 20%单纯型 继发型 肥胖性生殖无能综合征 肾上腺皮质功能亢进 意识状态consciousness：定义：意识清晰：意识障碍disturbance consciousness : 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 谵妄语调tone： 声嘶语态voice：指语言的节奏。震颤麻痹、舞蹈症。运动性失语 感觉性失语面容与表情f

17、acial feature and expression：常见的病容：1、急性病容 2、慢性病容 3、贫血面容 4、肝病面容hepatic facies 5、肾病面容nephrotic facies 6、甲亢面容 7、甲减面容 8、二尖瓣面容 mitral facies 9、肢端肥大症面容 macromegaly facies 10、伤寒面容typhoid facies 11、满月面容 moon facies 12苦笑面容 sardonic feature 13、面具面容 masked facies 14、病危面容 critical facies (Hippocrates facies)体位p

18、osition：1、自主体位 active position 2、被动体位 passive position 3、强迫体位 compulsive position 强迫仰卧位 强迫俯卧位 强迫侧卧位 强迫坐位 orthopnea 强迫蹲位compulsive squtting 强迫停立位 forced standing position辗转体位alternative position 角弓反张 opisthotonos position姿势posture：举止的状态步态gait：异常步态 1、蹒跚步态wadding gait 佝偻病 进行性肌营养不良 2、醉酒步态drinken gait 醉酒

19、 小脑疾患 3、共济失调步态ataxic gait 脊髓病变 4、慌张步态festination gait 震颤麻痹 5、跨阈步态steppage gait 非总神经麻痹 6、剪刀步态scissors gait 脑瘫 截瘫 7、间歇性跛行interminttent claudication 皮肤skin 颜色：异常颜色 1、苍白pallor 休克 贫血 寒冷 雷诺病 血栓闭塞性脉管炎 2、发红redness 发热 饮酒 一氧化碳中毒 真性红细胞增多 3、发绀cyanosis 休克 还原血红蛋白增多 4、黄染 stained yellow 黄疸 （柠檬色、橘黄色、黄绿色） 黄染 胡萝卜素增多和药

20、物 5、色素沉着pigmentation 肾上腺皮质功能减退 妊娠 老年斑 6、色素脱失 笨丙氨酸 洛氨酸 酶 多巴 黑色素 白斑 白癜 白化症湿度moisture与出汗： 多汗 发热 甲抗 佝偻病 盗汗 TB 冷汗 休克 无汗 脱水 尿毒症弹性elasticity：皮疹skin eruption: 斑疹maculae 斑疹伤寒 丹毒 风湿性多形性红斑 玫瑰疹roseolas 圆形斑疹2-3mm 伤寒 副伤寒 丘疹papules 药物疹 湿疹 猩红热 斑丘疹maculopapulae 风疹 湿疹 猩红热 荨麻疹urticaria 蛋白或药物过敏脱屑desquamation 米糠样-麻疹 片状-

21、猩红热 银白色鳞状-银屑病紫癜purpura： 皮肤或粘膜下出血 瘀点petechia 小于2mm 紫癜purpura 3-5mm 瘀斑ecchymosis 大于5 mm 血肿hematoma蜘蛛痣spider angioma和肝掌liver palm： 水肿edema： 凹陷性水肿 轻度 中度 中度 -5-6个病因 粘液性水肿 橡皮肿皮下结节subcutaneous nodules：注意大小、硬度、部位、活动度、压痛。 风湿小结-关节周围 圆 硬 猪绦虫囊蚴病 结节性多动脉炎 Osler小结-蓝或分红色 压痛 指 趾 大小鱼际 感染性心肌炎瘢痕scar： 外伤或病变愈合后新生结缔组织的斑块，

22、有：毛发hair： 个体差异大 病理性毛发脱落： 1、头皮疾病 脂溢性皮炎 2、神经营养障碍 斑秃 3、内分泌疾病 4、理化因素 毛发增多 肾上腺皮质功能亢进 服用激素淋巴结lymph nodes正常淋巴结特点： 1、表浅淋巴结 小 2-5 mm 圆 软 光滑 无粘连 无压痛 不宜触及 2、分群分组 耳后乳突-头皮 胸锁乳突肌 上群-鼻咽 下群-咽喉、气管、甲状腺 锁骨上 左-食管、胃 右-气管、胸膜、肺 颌下-口、牙龈、颊粘膜 刻下-刻下三角、唇、舌 腋窝-躯干上部、乳腺、胸壁 腹股沟-下肢、会阴检查顺序： 耳前、耳后、乳突、枕骨下、颈后三角、颈前三角（颌下刻下）、 锁骨上窝、腋窝、滑车上、

23、腹股沟、帼窝检查方法：肿大淋巴结项目： 部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、皮肤红肿、 疤痕、瘘管。病因及特点： 1、非特异性淋巴结炎：肿大快 柔软 光滑 压痛 无粘连 慢性稍硬 抗生素治疗有效 2、淋巴结结核：颈部多发 稍硬 大小不等 粘连 波动感 瘘管 3、肿瘤转移： 逐渐肿大 硬 韧 光滑 粘连 无压痛 胸部肿瘤-右锁骨上 胃食管肿瘤-左锁骨上 称Virchow淋巴结 4、全身淋巴结肿大： 两组以上肿大 大小不等 无粘连 急、慢性淋巴结炎 传单 淋巴瘤 急、慢性白血病 SLE 链霉素过敏反应 头 部头发hair：头皮scalp：头颅skull： 1、 大小以头围衡量（眉间-枕

24、骨粗隆） 新生儿 34 CM 6个月 34+8 CM 6个月 34+8+3 CM 第2年 34+8+3+2 CM 第3-4年 34+8+3+2+1.5 CM 4-10岁 34+8+3+2+1.5+1.5 CM 18岁 53 CM 2、 大小形状异常： 小颅microcephalia-囟门18个月内闭合 智力障碍 尖颅oxycephaly-矢状缝冠状缝闭合过早 先天性尖颅并指趾畸形 方颅squared skull-佝偻病 巨颅large skull-脑积水 （落日现象setting sun phenomenon） 长颅delichocephalia-肢端肥大症 Marfan S. 变形颅defo

25、rming skull-变形性骨炎（Paget D.） 3、 运动异常 运动受限-颈椎病 落枕 不随意颤动-震颤麻痹（Parkinson D.） 点头运动-严重主动脉瓣关闭不全（Musset S.）颜面face及其器官： 1、眼eyes： 眼眉eyebrow : 1/3脱落稀疏-黏液性水肿 垂体前叶功能减低眼睑eyelids：睑内翻intropion-砂眼 上睑下垂ptosis- 双：重症肌无力 单：脑炎 脑外伤 蛛网膜下腔出血 闭合障碍- 双：甲亢 单：面神经麻痹 眼睑水肿- 肾炎 营养不良 血管神经性水肿 结膜conjunctiva： 结膜翻转法 睑结膜 穹隆部结膜 球结膜 充血-结膜炎

26、角膜炎 滤泡-砂眼 苍白-贫血 黄染-黄疸 出血点-急性感染性心内膜炎 眼球eyeball: 眼球突出exophthalmos- 双侧 ：甲亢 眼征有 Graefe征 下视时上睑不能下垂 Stellwag征 瞬目减少 Mobius征 辐辏运动减弱 Joffroy征 上视时无额纹 单侧： 局部炎症和占位 眼球下陷enophthalmos- 双： 严重脱水 单： Horner S. 眼球运动- 检查法：6个方向 左、左上 、左下、 右 、右上、 右下。 3对神经（动眼 滑车 展） 复视diplopia斜视paralytic squint - 运动神经麻痹 脑炎 脑膜炎 脑血管病 糖尿病 眼球震颤n

27、ystagmus- 慢相快相 水平垂直检查法耳原性眩晕 小脑病变 压力减低- 双：眼球萎缩 脱水 单：Horner S. 压力增高- 青光眼 巩膜sclera 正常黄染- 黄疸 黄斑 胡萝卜素黄染 角膜cornea 神经末梢丰富 云翳 白斑 溃疡 新生血管 角膜软化: 婴幼儿营养不良 VA缺乏 老年环arcus senilis :灰白色混浊环 类脂质沉着 K-F环 - 黄、棕褐色环 肝豆状核变性（Wilson D.） 虹膜iris与瞳孔pupil 3-4MM 扩大-交感N 缩小-副交感 瞳孔缩小-虹膜炎 有机磷中毒 药物（毛果芸香碱 吗啡 氯丙嗪） 瞳孔扩大-颈交感N刺激 青光眼 药物（阿托品

28、 可卡因） 大小不等-颅内病变 脑外伤 肿瘤 脑疝 对光反射-直接 间接 迟钝或消失 - 昏迷 调节反射-检查法：1M-20CM 瞳孔缩小 辐辏反射-检查法：眼球内聚 调节反射 辐辏反射均消失 -虹膜麻痹 眼的功能检查： 视力vission：中心视力 远距离视力表 5 M / 1.0 近距离视力表 33CM / 1.0 调节能力 周边视力 色觉color sensation：色弱和色盲 先天性 男性发病 后天性 视神经萎缩 球后视神经炎 眼底检查:用眼底镜观察 视神经乳头 视网膜血管 黄斑区 视网膜 2、耳ears： 分外耳 中耳 内耳 外耳 耳廓auricle 痛性小结-痛风 外耳道exte

29、rnal auditory canal 黄色液体流出-外耳道炎 红肿痛 牵拉痛-疖肿 脓液流出发热等-急性中耳炎 血液 脑脊液流出-颅底骨折 耳闷 耳鸣-耵聍 异物 鼓膜ear drum 圆 平坦 灰白 中耳 鼓膜的位置 穿孔 溢脓 恶臭-胆脂瘤 乳突mastoid 与中耳道相连的骨小房 红肿 压痛-乳突炎 - - - 脑脓肿 脑膜炎 听力audation 检查法: 听力减退： 耵聍 异物 动脉硬化 听神经损害 3、鼻nose 外型 蝶型红斑-SLE /systemic lups erythemalosus 鼻尖翼红-酒渣鼻rosacea（皮损 毛细血管扩张 组织肥厚） 蛙状鼻-鼻息肉 鞍鼻saddle nose-骨折 发育不良 先天性梅毒 鼻翼