附件1桂阳县乡镇卫生院绩效考核细则现场考核部分.docx

1、附件1桂阳县乡镇卫生院绩效考核细则现场考核部分附件一 桂阳县2014年乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心绩效考核细则（现场部分）考核项目考核内容及标准分值评分办法一、行政管理（30分）年初有院工作管理方案（含绩效考核内容），经局管片领导审批；专项工作有方案，半年有小结，年终有总结，并上报局办公室。10查资料，无工作管理方案扣3分，未审批扣3分，缺专项工作方案、无半年小结、总结每项扣3分，扣完为止。内部管理规范、制度完善、院落整洁，值班备勤有记录；文件、档案等规范管理，按年度收集、整理装订归档。10查签到登记、请假批条及值班记录，缺1项扣2分；无收文登记、缺重要文件或年度文件未整理、装订，每项扣2

2、分，扣完为止。加强信息化建设，专人负责机房、网络、设备维护，确保农村卫生信息系统正常使用，定期指导村级信息化工作。10无机房、未正常使用系统、随意更换信息员，每项扣5分，未定期指导村级信息化工作，设备配置、系统维护不及时每项扣3分，扣完为止。二、政工人事（30分）按时按标准发放退休人员工资、津贴。15查凭证，未按标准发放退休金不计分，欠1个月扣5分，扣完为止。按程序办理临时人员聘用、审批手续，并进行规范管理。15私自聘任不计分，未签订合同扣5分/人，未按规定缴齐社会保险等费用不计分。三、计划生育（30分）有计划生育工作领导班子，有计生专干，落实专干待遇。3无领导班子扣2分，无计生专干扣1分，专

3、干待遇未落实扣1分有单位计划生育相关的文件或方案，有宣传栏和宣传资料，召开1-2次计生专题会议，有医院办公室会议记录。3无相关文件或资料扣1分，无宣传栏扣1分，无宣传资料扣1分，计生专题会议少一次扣0.5分，无记录扣0.5分。扣完为止。本单位职工（含临时工）无计划外生育，单位与卫生局，科室与单位，计生对象（包括半边户家属、挂靠户留职停薪人员等）与科室要分别签订责任书；单位与B超责任人要分别签订B超管理责任书；医疗单位的B超设备需向卫生局备案；有计生警示标志、计生制度，建有计生卡、册。6责任书、制度、卡册、备案表齐全记满分，责任书每少一份扣1分，无制度扣1分，无卡、册各扣1分。B超设备无备案扣2

4、分，无计生警示标志扣2分，扣完为止。本单位职工有计划外生育者扣6分。接收孕产妇要100%检查生育证，无生育证的及时上报，定期检查，建立和落实产前检查出生登记实名制和妊娠13周以上B超检查医生双签名制度，并向计生部门通报产前检查和住院分娩情况。10发现一例无生育证又未上报者扣4分，未定期检查者，每少一次扣1分。未实名登记每少一个扣1分，妊娠13周以上B超检查医生未“双签名”少1例扣1分，扣完为止。全面建立健全计生“实时通”系统。凭生育证接生，无证接生者要登记，并及时报告当地计生部门或政府。10未开通“实时通”系统记零分，漏报1例扣2分，上报不及时每例扣1分，发现一例无证接生扣5分，未及时报告和登

5、记的每例扣2分，扣完为止。统一到县指定的医药公司进购计生药具，及时登记终止妊娠药品的使用情况，专帐管理规范。4非正规渠道进药一次扣2分，无终止妊娠药品专账、专柜扣2分，未及时登记终止妊娠药品的使用一例扣1分。扣完为止。有工作计划、总结。上报文件、资料及表册及时，制度、卡、册整洁、齐全、及时归档装订。4报表报送不及时或每少一次扣1分，每少一项资料扣1分，无半年小结扣2分，去年资料未归档、未装订的扣2分。扣完为止。四、一体化管理（40分）加强对村卫生室一体化管理,有方案、有专人负责，每月召开一次乡村医生例会,每月对村卫生室工作进一次督导。8无方案或专干，扣1分/项。乡村医生例会每少1次扣1分，村卫

6、生室工作督导每少1次扣2分。扎实推进乡村医生签约服务工作，规范使用村卫生室工作手册，健全签约服务相关业务资料台账；村卫生室做到门诊有登记、用药有处方，转诊有记录，疫情有报告。8签约服务现场调查完成率与上报率，每少1%扣0.2分；手册登记缺项，扣1分/项；制度、门诊登记、处方（转诊纪录、疫情报告）缺项，扣1分/项。统一为村卫生室采购、配送药品及一次性耗材,并建立釆购台帐。8卫生室未执行药品统一集中网购、配送扣6分/个，未建立釆购台帐扣2分；未执行一次性耗材统一采购、配送或无台账，扣2分/项。对村卫生室实行财务专账管理，执行一般诊疗费制度,建立村卫生室固定资产、财务收支等专账，收费开票据。8未建立

7、村卫生室财务专账扣2分,欠完整扣1分。收费未开正规票据扣2分，未执行一般诊疗费制度全扣。制定村卫生室绩效考核方案和考核细则，对村卫生室每年考核2次以上,考核要有原始记录、并经乡村医生签字认可。8未制定考核方案扣1分，无考核细则扣1分，考核每少一次扣1分。五、药政工作 （30分）严格实施基本药物制度，药品必须在湖南省药品集中采购网进行招标采购。8抽查20种药品每发现一种非基药扣3分；每发现一种网外采购药品扣2分。卫生院及村卫生全部实行基本药物零差率销售政策。8抽查20张处方，每发现一张加价销售处方，扣3分按规范化药房要求对药品进行分类摆放，按贮存要求存放。8查看药房每发现使用不合格药品（过期失效

8、药品、霉变变质药品）的扣3分，不按要求存放药品的每次扣2分。对2012年版国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集进行逐级培训，卫生局对卫生院相关人员进行培训，卫生院对村卫生室进行培训。6局组织的培训缺会、迟到早退的每次扣2分，考试不合格的每次扣3分；卫生院对村卫生室每月培训一次，查签到表、培训资料，每少一次扣2分。六、财务管理（30分）单位预、决算编制真实、准确、完整。每季向主管部门报送预算执行及财务分析。5编制赤字预算此项分全扣，每缺少1季向主管部门报送预算执行及财务分析扣2分，扣完为止。绩效分配方案不得将人员工资与医疗业务收入直接挂钩，规范发放绩效工资，保障公卫人员工资不低于全院平均

9、绩效工资。5无绩效分配方案、人员工资与医疗业务收入直接挂钩、未保障公卫人员工资待遇或超标准发放院长、副院长、会计绩效工资的，此分全扣。加强票据及统计管理，设票据领用登记册，收费必须开收据。3未建册扣2分，领用、回收手续不规范扣2分，收费不开收据此项分值全扣，开收据不全每发现一次扣0.5分，扣完为止。加强资产管理，建立固定资产台账，设备处置要申报。3无台账或违反规定擅自购置、处置资产此分全扣。台账登记不全扣1分/处；报废、处置手续不齐全扣1分/处，扣完为止。执行国家价格政策情况。3检查医院公示栏，未公示扣1分。收费不准确扣1分/次。被媒体曝光或相关部门查处全扣。重大经济活动（基本建设、大型设备购

10、置等）必须由院委会、职工代表大会讨论通过，并报上级主管部门审批。3重大经济活动（3000元/件以上设备购置）未经院委会、职代会讨论通过（查会议记录）此分全扣。材料、设备未按规定进行采购此分全扣。报账员应设置备查账，往来及专用款项逐笔登记，重要会计事务留复印件。备用金及备查帐管理规范。3备用金使用不规范或相关票据未按要求报、无备查账扣3分，登记、手续不全扣1-3分，收费欠存核算中心账户1000元以上者，全扣。药品材料实行定点采购，单件5000元以上或者批量2万元以上的政府集中采购目录内货物实行政府采购。5未实行药品材料定点采购，或单件5000元以上或者批量2万元以上的政府集中采购目录内货物未实行

11、政府采购的，此分全扣。七、医政工作（80分）考 核 项 目分值考核标准及评分办法（一）医疗管理（50分）病案质量管理6随机抽查本年度在架病历或病案（一类卫生院不少于20份，其它卫生院不少于10份，在架病历和病案抽取量各占50%，病案先抽死亡病历，数量不够再抽C、D型病历），病历合格率100%，优良率85，每下降一个百分点扣1分，扣完为止（病历评定标准按照新编的标准执行）。未收治住院的按75%计算。门诊处方管理4门诊日志登记齐全，门诊病历书写率达100%，随机抽查门诊处方100张，处方合格率95，每下降一个百分点扣1分，扣完为止。医技科室各项登记真实完整，抽查一项不符合要求扣1分，辅助检查阳性率

12、70%，每下降5%扣1分医疗服务8按卫生局核定的医疗服务量完成门诊、住院数量，完成核定任务的记2分，超1%各加0.1分，减少1%各扣0.1分，最多各加2分，随机抽查一个月门诊、住院登记，登记人次与业务报表不相符的，各扣4分。医疗核心制度完善落实情况4医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度等9项制度未建立或完善各扣0.5分（查看相关资料和记录本），每项未落实扣1分（查相关记录本，现场演练查房和晨会交班以及病历讨论等流程），并随机抽查在岗医师2名回答核心制度知晓情况。一项不合要求扣1分，扣完为止。合理用药10抽

13、查在架病历或病案（一类卫生院20份，其它卫生院10份，在架病历不够则抽取病案），对抗菌药物的选用、改用、停用必须有分析记录；外科围手术期用药必须按抗菌药物临床合理使用指导原则要求执行，特殊情况必须有科主任签字并在病历中记录，每发现一处不合要求扣2分；随机抽取连续三天门诊处方，常规用药门诊病人抗菌药物使用率严格控制在20%，住院病人控制在60%，两项比率每升高1%各扣1分；头孢三代及以上，两种抗生素联用需业务院长或者科室主任同意并签字，三种以上禁用，每发现一处（次）不合格扣1分，扣满8分为止。严格掌握糖皮质激素临床使用适应症，抽查100份门诊处方和10份病历，合格率达90%，每降低1%扣1分，扣

14、满2分为止。随机抽查一个月处方和20份病历抗菌药物使用率与业务报表不符的，误差10%以上的各扣5分，10%以内各扣2分。三基考核5见附件。费用控制5抽查一个月门诊住院病人，次均费用与报表不符的各扣2分，一类卫生院药占比（西成药）不得超过35%，其他卫生院药占比不得超过40%每，超1个百分点扣0.2分。医疗安全8本年度发生一起赔偿金额3万元以下的医疗纠纷扣2分，发生一起赔偿金额3万元以上5万元以下的医疗纠纷扣4分，发生一起赔偿金额5万元以上7万元以下的医疗纠纷扣6发，发生一起赔偿金额7万元以上的医疗纠纷扣8分（发生非医源事故、消防安全等安全生产事故按财产损失金额参照执行）。 （二）护理管理（20

15、分）护理人力配备1病房实际开放床位数与护士之比大于1:0.4，护士必须持证上岗。查看资料记录，一项不合格扣1分。护理核心制度3严格执行护理各项核心管理制度，有各班工作岗位职责与流程，常见病护理常规，质量标准。有护士考核制度和业务技术档案。做到年有管理目标、有计划、有总结，月有安排、有布置，周有日工作重点，能按时组织月质量分析会、病陪人座谈会，有记录可查。有护士工作质量考评细则和奖惩措施，有书写质量和消毒隔离质量兼职质控员，定期召开护士工作例会，进行质量讲评，差错分析，有记录可查。有业务学习计划，并实施定期业务培训和技能考核，2次/年。有护理人员进修培训计划，年培训率大于5%，有原始记录可查。有

16、护理安全防范预案、护理缺陷登记本。护士着装整洁，护理操作规范。对急诊、手术病人做到十知道：（姓名、诊断、治疗、病情、护理、饮食、文化、职业、心理及家庭状况）。健康教育覆盖率、护理服务满意率大于95%。查资料、查看记录，一项不合格扣0.5分。护士办公室管理1有办公桌椅、病历柜、体重秤、一览表，挂有统一的四轻、十不交接制度、十不准制度，并认真执行落实。护士办公室整洁有序，办公室内无私人用物。现场查看，缺一项扣0.5分。治疗室管理2室内挂有配伍禁忌表、各种皮试配制方法、三查七对。布局、通道符合操作流程，有纱门纱窗。设施规格符合无菌操作要求规定要求。内服药、外用药分类定位摆放整齐，使用药品原装盒，标签

17、清楚、无过期失效、变质。有治疗盘、青霉素专用盘、急救盒。皮试配置液实行一人一管一用。现场查看，一项不合格扣1分。换药室管理2换药室要有流水洗手池，室内所有无菌物品要有灭菌指示胶带，换药辅料污物要及时处理。换药室内无菌持物钳、器件浸泡使用方法、消毒液用法准确。常用无菌储槽中的器材，一经打开，使用时间不得超过24小时。无菌溶液开瓶后要填写开启日期、时间，超时后，不得使用。换药室、治疗室拖把分开挂放使用，室内每天紫外线消毒一次有记录。现场查看及查看记录，一项不合格扣0.5分。抢救室管理3室内挂有抢救室工作制度，抢救程序图。成立有抢救小组。氧气筒挂有四防标示，穿衣戴帽，氧气湿化瓶按要求消毒更换、干燥保

18、存，正确使用、记录输氧卡。室内抢救车、氧气筒、吸引器等定位摆放有序，性能完好备用，清洁整齐，配有多功能床，床头配有多功能电源插头。抢救车上备有。抢救车内结合本院实际配备抢救药品，器材、物品（备有血压计、手电筒、开口器、压舌板、舌钳、一次性吸氧管、一次性吸痰管等），药品有编号随时保持应激状态。现场查看，一项不合格扣1分。处置室管理2室内挂有消毒管理制度，配有流水洗手池，拖把分类挂放。（现场查看）。按要求使用洗手液或快速手消毒液洗手、消毒，洗手方法正确，备有擦手毛巾或纸巾。有医疗废弃物分类存放垃圾桶，消毒液配制方法正确，容器有容量标示，有量计器材，能按时更换消毒液，有监测、有记录。医用垃圾按感染控

19、制要求分类存放、处理，密封转运。现场查看或提问，一项不合格扣0.5分。库房管理1库房内配有适宜的物品柜或架，物品分类摆放有序，清洁整齐、通风、安全。公共用物与病人用物分开分区摆放。护理车用后要清洁处理后方可放入室内，且要定位摆放，清洁整齐。室内物品保管妥当，无霉烂、无虫咬、无积压。固定资产做到定期清点、帐物相符，有记录可查。查看现场及查看资料，一项不合格扣0.5分。病区管理1走廊有醒目的“静”字、“请勿吸烟”的标志，“病人住院须知”。病区设有健康教育专栏，根据需要走廊摆有痰盂、垃圾篓、地面清洁、空气流通。病房床头有醒目的床号，床尾有床卡，床卡填写完善，与病历、一览表一致。药敏者标志醒目。无男女

20、混住病房，病人尽量按病种相对集中收住。床单元用物整齐清洁、齐全、床单平整无破损，做到每日一床一刷一套一湿扫，床头柜每日每天擦抹一次，做到一柜一抹布，柜内物品摆放有序，床下物品摆放整齐。病人出院后要做好床单位的清洁卫生工作，和终末消毒处理。现场查看，一项不合格扣0.5分。供应室管理2布局流程合理，基本设施齐全（高压灭菌锅、操作台、物品柜、流水洗手池），有专人负责消毒灭菌工作。无菌物品和有菌物品分开存放有序。所有包布和治疗巾、孔巾清洁无破损、污物，每次清洗更换。使用过的金属器件清洁干操，润滑剂保存，无锈迹。消毒灭菌包的重量、体积要符合操作规范，无菌包干燥保存。（查看现场）。所有消毒包外注明包的名称

21、、灭菌日期及有效期，并有签名。查看现场，一项不合要求扣1分。三基考核2见附件。 （三） 消毒隔离与感染控制（10分）消毒药器械管理1有院领导负责，有专职人员。有相关制度和落实措施。指定专人负责统一进购消毒药器械，所购产品三证齐全 （生产许可证、经营许可证、产品注册证 ）。查资料、记录并询问三证知晓率，一项没做到扣0.5分。消毒管理2重复使用医疗用品处理程序要按：去污、冲洗、消毒、灭菌的原则进行，特殊物品按特殊消毒方法处理。传染病人用过的物品独立按要求处理。有一次性用品使用管理制度，产品购进、敛收、储藏、发放符合管理要求。医疗用品使用坚持一人一用一消毒，均按要求消毒更换。随机抽查用品、看管理记录

22、，一项没做到扣0.5分。医疗废物处置2应建立专门的医疗废物暂时贮存库房，必须与生活垃圾存放地分开，有防雨淋的装置，地基高度应确保设施内不受雨洪冲击或浸泡应有严密的封闭措施，设专人管理，以及防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施；库房外宜设有供水龙头，以供暂时贮存库房的清洗用；库房内应张贴“禁止吸烟、饮食”的警示标识，库房外的同时设置危险废物和医疗废物的警示标识；应制定医疗废物暂时贮存管理的有关规章制度、工作程序及应急处理措施。一次性医疗用品做到一人一用一废弃，医用垃圾按要求毁型后分类收集在医用垃圾处置专用桶内，再密封运送到医疗废物暂时贮存库房，有专用登记台帐。现场查看、询问，一项

23、不合格扣0.5分。手术室、产房管理2手术器材不得使用甲醛熏蒸进行消毒灭菌。各医疗工作区有流水洗手池，手术室用脚踏或长把龙头做好手的卫生清洗消毒，并使用洗手液和速效消毒液。抽出的药液和开启的无菌溶液注明开瓶日期、时间，静脉输液用不得超过2小时，做各种溶媒不得超过24小时。所有物品消毒均粘贴消毒指示胶带，有名称、时间、消毒者，包内放有指示卡，消毒灭菌合格率达100%。严格执行手术室、产房各项操作规程，建筑布局、物品流向符合院感控制要求与流程，有纱门纱窗。限制区、半限制区、非限制区划分清楚，标牌醒目，清洁工具分开使用，有手术室管理制度。按规定每日做好手术室物品、空气、器件的清洁、消毒工作。并有消毒监

24、测记录可查。抢救器材、药品完好备用，随时保持手术台、无影灯、及各治疗设施平面卫生。进入手术室人员，按规定更换衣、帽、鞋，手术室衣物不得随意穿出室外。手术室洗手设施符合洗手规范要求，手术人员要按规范进行外科清洁洗手(六步洗手法）。严格落实手术查对制度。现场查看，不合要求扣0.5分/项。无菌器件管理2无菌器件按规定消毒灭菌，包布无破损、无菌包规格大小合格，有消毒指示胶带，按消毒日期先后摆放，无过期包。接触病人的用品一人一用一消毒灭菌，传染病人用过的物品单独处理消毒。（随机抽查），各类医疗器材、物品妥善保管、定期清查、帐物相符、有完善的器材报损制度，无积压物品。发现一项不合格扣1分。检验室感染控制管

25、理1有检验室相适应的感染控制制度和措施。静脉采血做到一人一针一管一压脉带，微量采血一人一针一玻片。被污染的报告单要进行消毒后方能发出。各种检验废弃物标本和容器按规定处理。查看现场，一项不合格扣0.5分。八、中医药工作（50分）科室设置12设置中医科或独立的中医诊室，中医诊室面积不少于8平方米，未设置相应科室扣2分，面积不够扣1分。设置中药房，面积不少于12平方米，未设置中药房扣2分，面积不足扣1分。有床位的卫生院和中心卫生院设置中医康复治疗室或实用技术推广室，面积不得少于12平方米，未设置扣2分，面积不足扣1分，以上科室集中设置并相对独立的中医药综合服务区，未集中设置，未独立扣8分人员配置3中

26、医诊室、康复治疗室各至少配备1名中医类别执业（助理）医师，占本机构医师总数的比例达到20%；其中每个社区卫生服务中心至少有2名、每个乡镇卫生院至少有1名中级中医类别医师。无中医类别执业（助理）医师全扣，少1名扣1分，少1名中级扣1分。中医房负责人需具备中药资质的中药人员，其它资历不符合要求，资历不符扣1分。设备配置6中医临床诊室应配备针灸、火罐、刮痧板以等基本器具，其他中医诊疗设备（牵引类、电疗类、磁疗类、热疗类、康复类）不少于4类，现场考察，无中医诊疗设备全扣，诊疗设备种类每少1种扣1分。中药房配备中药饮片柜（药斗）、药架（药品柜）、调剂台、药戥、电子秤、消毒锅、标准筛等，无相应设备扣2分，

27、少1种扣0.5分，扣完为止。中医医疗服务18抽查一个月处方，中医门诊人次、中药饮片中医非药物疗法人次与相关报表不符的各扣2分，严格遵守国家有关中医诊断治疗原则、医疗技术和技术操作规范，抽查10份中医病历，不符合病历质量要求的每份扣0.5分；开展康复治疗，抽查康复病历20份，每少提供1份扣0.5分。在医疗临床及康复保健服务实践中广泛运用中药及针灸、推拿、火罐、敷贴、刮痧、熏洗、穴位注射、热熨等中医药适宜技术5种以上。现场考察或抽查病历，未开展中医药适宜技术全扣，每少开展一项扣1分。能提供300种以上的中药饮片，满足临床用药需要，能提供煎药服务。中药饮片数量每少10种扣0.5分，最多扣2分，不能提供煎药服务扣1分。其它相关工作6充分运用中医药知识预防各种传染病。采取多种形式宣传中医药防病保健科普知识，运用中医药理论和技术参与辖区内健康指导和行为干预。查资料，不符合要求，每项扣0.5分,扣完为止。成立中医管理科，明确专（兼）职人员负责，负责本院中医药工作及有关资料收集、建档和辖区内村卫生室的中医药技术指导、业务管理和技术人员业务培训。鼓励并指导乡村中医药技术人员积极利用当地中医药资源，自种、自采、自用中草药。查资料，不符合要求，每项扣0.5分,扣完为止。三基考核5见附件