icu院内感染控制计划.docx

1、icu院内感染控制计划2016年ICU感染控制工作计划 2016年ICU将围绕三甲医院评审工作，以“控制医院感染，保证医疗安全”为主题，注重医院感染质量持续改进，加强医院感染的监测，不断提高、规范医院感染管理水平下：现将一年的工作计划制定如下： 一、 加强ICU医院感染的管理：1、所有工作人员均应穿专用工作服、换鞋、戴帽子入内，尽量减少人员流动，严格控制人员入室，探视者应穿探视衣、换鞋、戴口罩入内。2、严格执行手卫生规范，加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，保证洗手与手消毒效果。严格执行无菌操作。 3、每个病人所用的监护仪、听诊器、床头物品、供氧吸引装置等专用，不可交叉使

2、用。病人出室后须彻底清洗消毒后方可给别人使用。 4、各种抢救物品与监护仪器在转换使用时，应进行表面消毒、清洗，吸引器、湿化瓶、吸氧面罩等均应规范进行消毒灭菌。 5、加强对多重耐药菌的监测和防控措施。 二、医院感染监测 1、科室每月进行物表及空气监测合格率达100%。 2、发生医院感染病例，及时填写“医院感染报告卡”并24小时上报感染办，科室做好记录。 3、开展目标性监测：1）.呼吸机相关性性肺炎及发病率。 2）.中心静脉导管相关性血流性感染发病率。3）.留置导尿管相关的泌尿系感染发病率。三、医院感染知识培训1、科室对医务人员进行医院感染知识培训，每季度一次，有记录。并由科主任、护士长牵头，检查

3、医护人员的院感学习笔记。2013年培训安排见附件一。2、医院下发的有关院感资料齐全，科室及时组织学习。3、医务人员医院感染知识考核合格。四、抗生素应用管理1、抗生素使用率50，医院感染病例使用抗生素前菌检率50。2、抗生素联合使用有指征，有上级医生意见，联合使用合理。3、分级使用抗菌药物合理，越级使用有上级医生或科室主任同意记录，病历明确记录。五、医疗废物管理1、医疗废物分类放置，标识清楚。2、专人收集、运送医疗废物，交接清楚，登记齐全，交接记录保存三年。3、输血完毕后，科室保留输血袋24小时，无异常后送输血科。六、人员手卫生管理1、执行标准预防控制措施，发生职业暴露能及时正确处理。2、洗手步

4、骤正确3、执行手卫生指征。七、检查考核1、每季度进行医院感染理论考试，考试成绩不合格者，罚款50元。2、每月进行抗菌药物合理应用的相关检查，对检查出的问题，应及时填写抗菌药物应用检查记录。3、参照医院感染检查标准，由科主任、护士长组织医院感染监控医师、护士每月进行1次科室医院感染工作检查，针对检查出的问题，及时整改记录。4、按照科室质量安全管理的相关规定，上述医院感染管理目标的每项考核检查，责任落实到个人，与个人经济利益挂钩。 附件一： 2016年ICU院内感染培训计划表时间 培训内容主讲人 培训对象时间第一季度 消毒灭菌制度、医疗垃圾分类及处置 全科医护、清洁员第二季度手卫生规章制度及相关知

5、识 第三季度 标准预防的概念措施、职业暴露处置流程 第四季度多重耐药菌感染相关知识、预防及控制措施，院感暴发报告处置流程 备注：如有新下发的相关制度、标准及时学习 ICU 2013年1月 附件二：月医院感染知识培训记录日期主持人题目参加人员培训内容考核人员成绩掌握要点附件三：环境卫生学及消毒灭菌监测与质量改进记录 年 月项目结果评价分析改进措施附件四： 抗菌药物应用检查记录检查内容：1、执行分级管理。2、执行基本原则。3、治疗用药和治疗用药+预防用药送病原学检查，根据药敏试验结果选用抗菌药物。4、抗菌药物使用有指征、疗效分析、停药依据5、更换抗菌药物或联合用药有指征，病程有分析记录。6、预防用

6、药、围手术期应用抗菌药物选择级别适当，疗程符合，病程有记录。分析评价附件五： 科医院感染自查标准检查项目工作标准自查方法自查记录感染管理及相关资料1、有医院感染管理小组名单、职责。2、医院感染管理制度健全。3、有年度工作计划、培训计划并组织实施。4、有医院感染知识培训记录。1、提问小组成员职责。2、查看管理制度。3、提问相关知识。医院感染监控1、医院感染病例24小时内完成上报，医院感染调查及填写完整准确。2、掌握本科室医院感染发病率及高发部位，常见病原菌，按要求开展病原学检查，根据药敏试验合理选用抗菌药物。3、遵循抗菌药物分级使用原则，治疗性、预防性用药符合原则。医院感染病漏报率小于10%。4

7、、执行医院感染爆发流行、特殊耐药菌感染上报。1、查看病历、报表。2、提问相关知识。3、查看病程记录应用抗菌药物指征。4、查看流行爆发、特殊感染菌感染报告。感染监测项目1、空气、物体表面、医务人员手酌情监测，消毒灭菌物品合格率100%。2、使用中的消毒剂进行生物检测，细菌含量100cfu/ml，不得检出致病微生物。化学检测：含率消毒剂有效浓度监测每日一次，2%戊二醛有效浓度每周一次，记录结果并保存。3、紫外线消毒进行日常检测和强度监测，灯管每周用95%酒精清洁，新灯管照射强度不得低于100uw/ cm2，使用中的灯管不低于70uw/ cm2。4、监测报告有分析、评价、改进内容。1、查看监测结果。

8、2、提问相关知识。3、看紫外线监测记录，灯管无浮尘。4、监测结果应有分析、评价改进措施。病房医院感染管理1、病室内定时通风换气，必要时空气消毒，地面湿式清扫遇污染随时消毒。2、病人被服每周更换，遇污染及时更换。3、禁止在病房、走廊清点被服。4、病床湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一巾，用后消毒晾干备用，病人出院、转院床单位必须进行终末消毒。5、拖把分区使用，有标记，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。医护人员严格遵守医院感染管理办法，消毒隔离制度，做好个人防护，严格洗手与手消毒。6、按医疗废物管理规定对垃圾进行分类收集，不得混放。密闭运送到指定地点，锐器用后放入防渗漏耐穿刺的容器内。日产日清，有记录。

9、现场查看手卫生管理1、手卫生设施达到避免二次污染条件。2、肥皂干燥，皂盒干净，洗手液容器应及时更换和消毒，加强容器生物监测。3、掌握标准洗手方法。4、配备速干手消毒剂，查房、治疗、护理时使用，无过期。现场查看治疗室、处置室、换药室的医院感染达标1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，有流动水洗手设施。2、每班做好清洁和随时消毒。3、医护人员进入室内，应衣帽整洁。严格进行无菌技术操作规程。4、严格无菌物品管理，必须一用一灭菌，治疗车上层放清洁物品，下层放污染物品。无菌物品按灭菌日期依次放入，有效期内使用。5、一次性无菌医疗用品有效期内使用，漏气、破损不得使用。6、碘伏酒精密闭，每周更换两次，容

10、器灭菌，碘伏注明日期，七日内用完。7、抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过两小时不得使用，溶酶超过24小时不得使用。8、无菌敷料筒每天更换灭菌，棉球打开不得超过24小时，提倡使用小包装，棉签开启24小时内使用。9、持物钳干燥保存，每4小时更换。1、现场查看布局，记录2、查看无菌橱，检查无菌技术。一般医疗用品1、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道每天更换，用毕用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，自来水冲净干燥保存。湿化液使用灭菌蒸馏水。2、接触病人皮肤、浅表体腔一般诊疗用品如体温表、止血带、面罩用毕有效氯1000/L消毒液浸泡30分钟后，自来水冲净干燥保存。盛放体温表的容器每日清洁，每周高压灭菌一次。消毒液每日更换。3、开口器、舌钳、吸引器、引流瓶、胃肠减压器用毕用有效氯1000/L消毒液浸泡30分钟后，自来水冲净干燥保存。4、用后的输液器针头剪掉置于锐器盒，注射器针头置于锐器盒，密封运送至医疗废物站。现场查看