11-异位妊娠.ppt

1、第十一章 异位妊娠,掌握异位妊娠的临床表现、诊断及处理,掌握异位妊娠的临床表现重点掌握输卵管妊娠早期诊断的方法及急症处理。,异 位 妊 娠,指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠。习称为宫外孕，但异位妊娠含义更广，宫外孕为俗称，欠科学，且对某些类型的描述不确切。根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见，约占90%以上，其中壶腹部妊娠最多见，约占78%。,致病因素,1.输卵管异常-慢性输卵管炎，发育或功能异常，输卵管手术后（管腔狭窄、通畅不良）2.辅助生殖技术；放置宫内节育器避孕失败；盆腔子宫内膜异位症,什么样的人易患

2、宫外孕？,8,病因,输卵管炎症：粘膜炎、周围炎输卵管手术：输卵管妊娠史；输卵管绝育术后；输卵管分离粘连术、造口及吻合术后放置宫内节育器输卵管发育异常或功能异常受精卵游走(IVF-ET)子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫 子宫内膜异位症等,宫外孕的结局是什么？对孕妇有何危险？,宫外孕的病理变化,输卵管妊娠的病理,输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠子宫内膜蜕膜反应,发育中的胚囊种植在输卵管黏膜皱襞内，易向管腔膨出，终至整个胚囊剥离落入管腔，并经输卵管逆蠕动排至腹腔（完全流产、部分流产）。以壶腹部妊娠流产为多。壶腹部管腔较大，一般在妊娠812周发病。,1.孕卵着床于输卵管黏膜皱襞间，生长向

3、管壁侵蚀肌层及浆膜造成破裂。肌层血管丰富而粗大，因此妊娠破裂的出血比妊娠流产时多，腹痛剧烈。2.峡部妊娠时，因管腔狭小破裂时间最早在妊娠6周左右。3.输卵管间质部肌层较厚，破裂时间最晚，约妊娠4个月时发病。间质部为子宫和卵巢血管汇集区，该部位破裂时在极短时间内可发生致命性腹腔内出血。,妊娠流产或破裂后，胚胎死亡出血形成血肿。血肿机化并与周围组织粘连，形成盆腔包块。,输卵管妊娠时滋养细胞产生HCG，早孕反应阳性。子宫内膜出现蜕膜反应。胚胎死亡后，蜕膜退行性变排出三角形蜕膜管型。子宫内膜除蜕膜变外，呈多样改变：增生期变化、A-S（Arias-Stella）反应、分泌反应,种植在粘膜皱襞内 向管腔破

4、裂 流产,着床于粘膜皱襞间 向管壁穿破 破裂,输卵管妊娠的变化与结局,输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂,输卵管妊娠,继发性腹腔妊娠,陈旧性宫外孕,腹腔大出血,如何早期发现宫外孕？,宫外孕的诊断,输卵管妊娠的症状,停经史（6-8周），约有20-30%的病人问不出停经史。腹痛 主要症状。1.输卵管妊娠未流产、破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；2.流产或破裂时，突发一侧撕裂样痛，伴恶心呕吐；3.血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；4.出血多扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血。晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起。腹部包块 血肿较久，

5、与周围组织器官粘连形成。,输卵管妊娠的体征,一般情况：出血多时，患者呈贫血貌，面色苍白，脉快而细弱，血压下降甚至休克。出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动性浊音。盆腔检查：阴道内常有来自宫腔的少量血液，子宫稍大而软。1.未流产或破裂时，宫旁可触及小包块及轻压痛。2.流产或破裂后，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛。,辅 助 检 查,妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血HCG升高，尿HCG阳性。但阳性只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。流产或破裂后尿HCG可转为阴性。超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁

6、有胎芽或胎心即可确诊；如流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血。腹腔镜检查，诊断异位妊娠金标准。子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血较多者,21,输卵管妊娠B超和MRI检查结果,腹腔镜下所见,23,腹腔镜下所见,24,术中所见,25,术中所见,26,四、鉴 别 诊 断,输卵管妊娠的鉴别诊断1,输卵管妊娠的鉴别诊断2,得了宫外孕怎么办？,异位妊娠的治疗,手术治疗,分为：根治性：切除一侧输卵管 保守性：保留病侧输卵管适应症：1.生命体征不平稳或有腹腔内出血征象者；2.诊断不明确者；

7、3.异位妊娠有进展者（如-HCG处于高水平，附件区大包块等）；4.随诊不可靠者；5.期待疗法或药物治疗禁忌者。,手术治疗方式,根治性：患侧输卵管切除术保守性手术：有生育要求，特别是对侧 输卵管已切除或有明显病变者 伞部妊娠 输卵管挤压 壶腹部妊娠 切开取胚胎+缝合 峡部妊娠 病变节段切除+端端吻合手术途径：开腹手术腹腔镜手术,32,输卵管切除术,33,输卵管切开取胚术,34,输卵管节段切除术+端端吻合术,35,持续性异位妊娠：保守手术后残余滋养细胞可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等，称为持续性异位妊娠。术后应密切监测血-HCG水平，若术后-HCG升高、术后3日下降20%，或术后2周下降10

8、%，均可诊断，及时给予甲氨喋呤治疗常获治愈，很少需再次手术。,非手术治疗,期待治疗药物治疗：中医治疗：治则活血化瘀、消症 化疗,非手术治疗（化疗）,适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者。条件：无药物治疗禁忌；输卵管妊娠病灶直径不超过4cm；输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血；血HCG2000U/L。方法：化疗，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落、吸收。可全身用药也可局部用药。常用氨甲喋呤和5-氟尿嘧啶。,小 结,1.生育年龄女性，不等停经史，阴道不规则出血，腹痛，压痛，反跳痛，超声检查一侧附件上小肿块，应特别警惕宫外孕。为妇产科急腹症之一，可致死。2.病因主要为输卵管

9、炎。宫外孕发生于壶腹部最多见。出血最猛烈为间质部，可出血性休克、死亡。3.辅以血或尿-HCG（+），后穹隆穿刺有血，异位妊娠即可确诊，应及时给予恰当处理。,卵 巢 妊 娠,诊断标准：双侧输卵管必须完整囊胚必须位于卵巢组织内卵巢与囊胚必须以卵巢固有韧带与子宫相连囊胚壁上有卵巢组织 极少见；临床表现与输卵管妊娠相似，术前很难确诊；术中探查易误诊为黄体破裂，须常规病理检查。治疗方法以手术为主,40,腹腔妊娠,指妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，分为原发性和继发性两类，少见。,42,腹腔妊娠（罕见）,宫 颈 妊 娠,受精卵着床和发育在宫颈管内，极罕见诊断标准：PV在膨大的宫颈上方为正常大小的子

10、宫 妊娠产物完全在宫颈管内 分段诊刮，宫腔内未发现任何妊娠产物治疗：确诊后刮宫术。术前做好输血准备；MTX治疗；动脉栓塞,44,子宫残角妊娠,指受精卵于子宫残角内着床并生长发育，多见于初产妇。,30岁女性停经41天,突发右下腹撕裂样疼痛,宫颈举痛,后穹隆饱满.B超示右附件包块,盆腔积液.1.临床实用诊断方法:A CT检查 B尿妊娠试验 C后穹窿穿刺 D腹腔镜检查 E诊断性刮宫 2.最可能的诊断是 A 难免流产 B卵巢肿瘤蒂扭转 C急性盆腔炎 D输卵管妊娠破裂 E急性阑尾炎3.最恰当的处理是A 立即剖腹探查 B纠正休克的同时手术 C纠正休克后手术 D止血药 E抗生素,(C),(D),(B),96

11、 确诊为输卵管妊娠破裂。失血性休克。紧急抢救措施应该是A给止血及升压药，B立即剖腹探察术C输血，输液D纠正休克后手术E 抗休克与剖腹探察术同时进行97 输卵管妊娠最常见的病因是A输卵管发育异常B 慢性输卵管炎C 输卵管结扎术后再通D 输卵管受肿瘤压迫E 内分泌功能失调98女性，30岁，停经43天,阴道少量出血伴下腹隐痛2天.吸宫为蜕膜组织:A 闭经B先兆流产C月经D月经不调E 异位妊娠,(E),(B),(E),病 案 讨 论,病 史 简 介 患者邓，女，21岁，因阴道流血6天，腹痛3天，加重1天于2004年11月2日入院。于6天前来月经，3天前出现下腹疼痛，以右侧为甚，阵发性加剧。当地以月经不

12、调给予止血、止痛和消炎药治疗（药名不详）因无效疼痛加剧1天而来院就诊。,34 月经史：13 2004.9.20.2830 曾怀孕2次，均行人工流产。采取避孕套避孕。,入 院 检 查,T：37.5 P：85次/分R：20次/分 BP：98/60mmHg,一般情况尚可，心肺（），腹平，下腹压痛，反跳痛，肌紧张。,妇 科 检 查,1.外阴:已婚未产式,阴道通畅，光滑,子宫颈轻度糜烂，血来自子宫腔，2.右附件增厚，压痛明显，未扪及确切肿块，左附件未扪及异常。,实 验 室 检 查,尿妊娠试验（+）,血化验：WBC：11.5109/L；中性：70.5%；单核：2.0%；淋巴：25.5%；嗜酸：1.0%；嗜

13、碱:1.0%；HB：98.9/L；RBC：4.141012/L血小板：162109/L,阴 道 B 超,子宫3.54.54.7，未见孕囊，子宫内膜厚0.5。右附件见2.11.71.9，弱回声，左附件未见异常。,讨 论,对于该病人你认为还需作哪些必要的补充检查？,需要补充的资料,1.查血-HCG：灵敏，准确2.作后穹隆穿刺：有无内出血，新鲜或陈旧3.必要时做腹腔镜检查。,诊 断 依 据,1.年轻女性，两次人流史，可能有输卵管炎。2.虽采取避孕套避孕，并不完全可靠。3.以往月经规则，本次月经推迟7天，可能怀孕。4.阴道出血：胚胎死亡，子宫内膜剥脱。5.腹痛，以一侧为重；压痛、反跳痛 6.超声：右附

14、件低回声小肿块 7.辅助诊断：血-HCG：1200miu/ml（正常10miu/ml，可疑10-29miu/ml，阳性30miu/ml）8.后穹隆穿刺：有不凝血抽出,三、诊 断,异位妊娠：输卵管妊娠流产型慢性子宫颈炎,病例分析（二）,患者，28岁，已婚未育，婚后 2 月，末次月经2008年3月20日，于2008年4月29日晚约 9 点 30 分突然出现下腹部撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐及肛门坠胀感，急送我院就诊，途中曾晕厥1次，于当晚 11 点 30 分入院。查体:体温36.5，脉搏细数，BP60/40 mmHg，R24次/min，一般情况差，面色苍白，四肢冰冷，精神萎靡，心率108 次/min，律齐无杂音，双肺无异常，腹部膨隆，全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，移动性浊音阳性，妇科检查：阴道通畅，指套暗红色血染，后穹隆饱满，宫颈举痛，子宫及附件触诊不清。请根据病史特点，给出该病人最可能的诊断，以及相应鉴别诊断，以及诊疗计划。,60,相关检查:,血常规：WBC 11.1 109/L，HGB 121g/L，PLT 235 109/L。尿-HCG25u后穹窿穿刺：抽出2ml不凝血。,61,B超,62,术中所见,腹腔内大量积血，总量约3000ml，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一0.5cm破口，有活动性出血，内见绒毛组织。行右输卵管切除术。,63,