股骨干骨折诊疗方案.docx

1、股骨干骨折诊疗方案i股骨干骨折诊疗方案一诊断（一）疾病诊断1.中医诊断:参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标 准（1）年龄：不限（2）病史：多有外伤史（3）症状：局部疼痛，肿胀明显，骨折处压痛，有螺旋、横断、斜行、 粉碎及青枝骨折，并在不同的骨折部位，由于受肌肉牵拉力的不同而有不 同的成角移位方式。可触及骨擦音，功能障碍。（4） X线摄片检查可明确诊断及类型2.西医诊断：参照实用骨科学第三版（1）年龄：不限（2）外伤后引起大腿部剧烈疼痛，不能站立或行走（3）伤后局部疼痛、肿胀、下肢功能丧失。骨折多数表现为明显的移位， 出现缩短、成角、和旋转畸形。患处严重肿胀，大腿明显增粗，可扪及

2、骨 擦音及异常活动。严重移位的下1/3骨折，可能刺伤胭动静脉而出现胭窝 部巨大血肿，小腿感觉障碍，足背胫后动脉搏动减弱或消失，末梢循环障 碍。此外，由于疼痛和出血可能会合并创伤性休克。（4）拍摄X光片可明确骨折及分型（二）骨折分型参照中医病证诊断疗效标准1.股骨粗隆下骨折2.股骨干骨折3.股骨牌上骨折按照骨折类型分1.斜行骨折2.粉碎性骨折3.螺旋形骨折4.开放性骨折二治疗方案（一）整复和固定1.整复对于无移位的骨折无须整复对于有移位可先行牵引，待3-4天肿胀消减、缩短畸形矫正后，在运用手 法进行整复。1.2.1适用于横断、斜形骨折、碎片不多者。（1）.上1/3骨折：将患肢外展，略加外旋，然后

3、由助手握近端向后挤 按，术者握远端由后向前提。（2）.中1/3骨折：将患肢外展，同时用手自断端外侧后内推挤，再以 双手在断端前后。内外夹挤。（3）.下1/3骨折：有两种方法。（1）在维持牵引下，膝关节徐徐屈曲，并以两手置于胴窝内作支点，将骨折远端由后向前向近端推挤。（2） 患者仰卧位，将患肢平放，膝屈曲位牵引。一助手或用布带固定股骨近 端，另一助手握小腿上段向远端牵引，第三助手握踝部向上牵引；在同时 牵引下，术者从胴窝处向前挤压骨折远端向前，使之复位。若股骨干骨折 重叠移位较多，手法复位未能完全矫正时，可用反折手法矫正；若有斜行 螺旋骨折背向移位时，可用回旋手法矫正，往往使嵌顿于骨折断端间的软

4、 组织解脱；若有侧方移位，可用双手掌指合抱，肌力大的患者，还可用两 前臂或上臂相对夹挤，术者一臂置于近侧骨折端的前外方，另一臂置手远 侧骨折端的后内方，两手交叉，同时用力，在左右两臂之间，形成一个钳 式剪力，使骨折对位，或纠正骨后或侧方移位。1.2. 2持续牵引复位：此法多用于粉碎、斜形或螺旋骨折。可用皮肤牵引或 骨骼牵引。此类骨折，多不用手法复位，或在牵引过程中，略加手法复位 即可，然后加夹板固定。对于粉碎骨折，若碎片分离较严重。可在牵引早 期，以两手掌夹挤即可。常见持续牵引复位方法有：1：悬吊牵引，适用于3周岁以下儿童。2：水平皮肤牵引，适用于48岁患儿。3：骨骼牵引，适于812岁的，以及

5、成人的骨折。一孔，以作牵引穿绳之用。将两懿屈曲90。，垂直向上，双下肢同时牵 引。重量以患儿臀部离开床12cm为度。若牵引后骨折处稳定，对位可， 牵引三周后，解除牵引改夹板固定。若牵引后骨折处有侧方移位，可在牵 引下用夹板固定，纠正侧方移位。维持断端的接触对合，直至愈合。水平皮肤牵引：适用于48岁患儿，重量一般23Kg。上1/3骨折， 屈膝加大，松弛膝后关节囊，减少远端后移倾向。中1/3患者屈靓、稍外 展，在牵引下用夹板固定46周，去除牵引，夹板固定至骨折愈合。骨 骼牵引：适用于812岁儿童、治疗与成人相同，但穿针牵引位置不宜在 胫骨结节部，应选在低于胫骨结节下23横指处，以免损伤骨斯。2.固

6、定无移位的稳定型骨折或不能耐受手法整复、手术的高龄体弱患者，嘱患者 卧床，患肢丁字鞋或牵引固定8-12周。伤后一周可逐步开展功能锻炼 待肿痛后改用石膏支具。即长腿石膏管理。这种方法适用于股骨中1/3部 及以下的骨折，以粉碎骨折最适宜。在固定期间，发生有成角后，可以重 新塑形矫正。手术内固定：股骨干骨折如经过合理的治疗，一般愈合不困难。如经保守 治疗位置满意，则无需手术治疗。但在以下情况，应优先考虑手术：严 重开放骨折，就诊较早者；合并有神经血管损伤需手术探查及修复者； 多发骨折，尤其是同一肢体的多发性骨折；多发损伤，为减少治疗中 的矛盾者；合并颅脑损伤，病人不能合作，而一般情况允许进行手术 者

7、；骨折端之间嵌夹软组织，手法复位无法解脱者。对于手法复位后不 能维持理想的位置，或中期出现成角畸形者，也属于手术治疗之列。常用 的手术方法有两大类：偏心固定及中心固定。前者如用各种接骨板内固 定，后者则为不同类型的髓内针。从力学观点看，中心性固定的效果较 好，但容易破坏髓内的血液循环，影响愈合。（1）按骨板固定：固定股骨干骨折以螺丝孔左右交错式的接骨板效果好。使用瑞士 A0学派所推行的加压内固定，无论加压器型或自动加压型 （D-C-P或Bagby型）在使用时都必须严格按照其原则、步骤操作。按骨 板放置的位置应在骨折的张力侧，股骨的外侧。行加压内固定后，使该侧 出现的张力转化压力。对蝶形骨折或其

8、它粉碎骨折，则应以拉力螺线钉先 将主要的碎骨块与上、下两主骨折段复位固定，再加平衡接骨板(neutralizationplate)固定。A0加压固定法操作较复杂，要求较高，尤其是因接骨板的影响而容易造成 接骨板下骨皮质萎缩，以及骨折愈合的塑形期难以最终完成，有再骨折的 潜在危险。因此必须具备完整的器材设备。在原则十分熟悉，操作准确无 误的情况下，才能充分显示其优越性。髓内针固定：髓内针固定系利用不同类型的钢针，穿入所需固定的骨干 髓腔内，以控制该骨干的位置。髓内针固定作用的可靠程度与其在髓腔内 的作用长度，以及针与骨皮质接触的面积有关。髓内针在髓腔内的作用长 度系指其周围无完整的皮质骨保护的那

9、些长度。其作用长度愈长，固定的 坚固程度愈差。髓内针在髓腔内与皮质骨接触而积愈大，其固定作用愈稳 固。为了增加其与皮质骨的接触面积，先利用髅腔扩大器将最狭窄部分的 雕腔扩大，使微内针与骨皮质的接触的长度在2. 5cm以上，所用扩大器一 般比需用的髓腔针粗1.0mm即可。在扩大髓腔时应注意：扩大后的髓腔周 围的皮质骨，其厚度不得少于原有厚度的1/2,以免影响骨本身的坚强程 度。国内常用的梅花针为开口型，形针己渐被梅花型针所取代。针在一 侧的开口可使其具有弹性，能承受一定的压力，但另一方面则减弱了其坚 固程度。用以固定股骨干骨折时，若开口侧应面向骨折软组织钱链的对 侧，即面向张力侧。由于电视透视的

10、广泛应用，现在闭合下穿针的技术日 渐得以推广，即能固定骨折，又能利于皮肤的处理。髓内针一般适用于中 上1/3骨折。中、下1/3骨折，一般不用髓内针用接骨板，对下1/3骨 折用L型接骨板。夹板固定：股骨干的夹板固定，有其特殊性。部位亦要根据实际而定。1.夹板：四块板。内侧板、外侧板、前侧板、后侧板，均有其特殊性。上1/3骨折还要配合应用外展板。2.压垫及夹板放置：根据上、中、下1/3不同部位骨折而放置固定垫。然后放夹板固定。上1/3骨折时，平垫放近端的前方和外侧；中1/3 骨折时，平垫放在断端的外侧和前方；下1/3骨折时，平垫放在近端的 前方。然后放置夹板。内侧板由腹股沟至股骨内踝；外侧板由大转

11、子到外 牌；前侧板由腹股沟至骸骨上缘，后侧板由臀横纹至胭窝上缘。上1/3加 外展板。夹板放好后用四道扎带绑好。（二）药物治疗1.外治可以外敷膏剂、散剂、巴布剂、水剂等，也可采用熏、洗等方法。骨折早 期可外敷具有清热解毒、消肿止痛、活血化瘀、去腐生肌功效的膏剂、散 剂，如双柏膏、消淤止痛膏、金黄膏、伤科黄水等;骨折中后期可选用具有 温筋通络，化瘀止痛、接骨续筋作用的膏、散剂，如活血散、接骨散、驳 骨膏等。也可采用中药汤剂熏洗局部，以舒筋活络，如海桐皮汤、舒筋洗 药、四肢损伤洗方等，有严重张力性水泡和使用伤膏后过敏这避免使用。2.内服按骨折三期辩证施治进行分期治疗。（1）骨折初期：治法：行气活血，

12、消肿止痛。推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、牛膝、灵脂、归尾、丹参、独 活、木香、赤芍等。中成药：正骨紫金丹、七厘散等。（2）骨折中期：治法：和营止痛。推荐方药：和营止痛汤加减。赤芍、当归尾、川苜、苏木、陈皮、桃仁、 续断、乌药、乳香、没药、木通、甘草等。中成药：接骨丹等。（3）骨折中期：治疗方法：补益肝肾。推荐方药：壮筋续骨汤加减。当归、川茸、白芍、熟地、杜仲、川断、五 加皮、骨碎补、桂枝、黄氏、虎骨代用品、补骨脂、党参、木瓜、刘寄 奴、地鳖虫等。中成药：健步强身丸、续断紫金丹等。（三）康复锻炼1.功能锻炼无论患者是否手术，都应尽早进行功能锻炼，有利于促进局部功能康复及 预防全身并发症。

13、练功治疗室中医一大特色，有利于促进循环，消退肿 胀；增强骨折部生理应力，促进愈合；促进肢体功能康复；防止关节粘连 和强直；防止废用性肌萎缩和继发性骨质疏松症的出现。早期练功活动应 在不负重状态下开展，后期练功可借助康复器械锻炼。（1）牵引治疗患者应早期进行创伤功能锻炼，牵引后即进行股四头肌 等长收缩及踝关节、足趾的屈伸活动；1-2周开始直坐床上抬臀 运动。3-4周后，两手拉吊环，健足踏在床上，作抬臀活动，臀 部可完全离开床，使身体与大腿、小腿成一平线，以加大骸、膝 关节活动范围。（2）手术患者于术后6小时即可平卧位进行股四头肌等长收缩和踝关 节伸曲锻炼，第2天可半卧位进行患肢CPM锻炼。3天后

14、根据病 人情况可坐起，便于拍背，擦洗等护理，防止肺部感染、褥疮等 并发症的发生。根据情况，1周左右可在康复治疗师的帮助下不 负重行走或坐轮椅户外活动。随着时间推移，负重逐渐增加，6-8 周后可完全负重。2.注意事项：（1）扶拐行走要领：先挪拐，后走路，患肢走一步，健肢跟半步。（2）循序渐进，负重练习。一般不宜负重太早，应据X照片显示愈合情 况，再考虑患肢逐步负重锻炼。（四）其他疗法可以辅助微波治疗仪、中药热奄包治疗仪、红外线治疗仪、骨伤治疗仪、 中频治疗仪、气压泵治疗仪等理疗，以促进炎症消散、提高药效、改善血 液物质循环、增加骨痂生长、止痛、镇静、改善周围血管功能和预防下肢 深静脉血栓。（五）

15、并发症及防治1.患侧膝关节僵硬：多由于固定针对阔筋膜张肌运动具有阻碍作用，且老 年人对疼痛较为敏感，因而影响膝关节功能锻炼的进行，容易出现膝关节 的僵硬。防治方法：术中按膝关节活动时固定针于阔筋膜张肌上的活动轨 迹从分松解，术毕麻醉失效之前，充分活动患侧膝关节；术后鼓励患者早 期开展自主的膝关节功能锻炼。2.支架针道感染：支架针长期暴露于体外，对皮肤，皮下组织及其他软组 织均产生较大压迫，影响局部血液循环，且老年患者自我护理意识差。防 治方法：术中充分松解支架针口周围的皮肤，防治压迫产生；术中使用低 速钻，防止钻头产热对皮肤烧灼；加强护理，应用我院消肿杀菌的黄水纱 外敷支架针口，促进针口炎症的

16、吸收，减少感染机会；加强护理宣教，使 患者养成规律护理针架针口的好习惯。3.并发多种内科疾病：本病多见于老年人，由于缓则年老体弱，伤后容易 出现呼吸、心血管、泌尿系统感染、褥疮等并发症。防治方法：充分发挥 中医整体轮值的特长与优势，以扶正祛邪，辩证施治为用药指导原则，局 部与整体相结合；尽快进行功能锻炼，防治因卧床而出现的合并症。（六）护理1.严密观察生命体征的变化，及时测量体温、脉搏、呼吸、血压， 如有异常及时报告医生。2.观察牵引轴线，牵引滑轮，牵引重量是否正 确。如发现滑轮偏移，轴线不对应随时调整。牵引重量不可随意加减。股 骨干骨折初期牵引重量一般为68kg,骨折重叠纠正手法整复后，牵引

17、重 量可用34kg维持。3.股骨上1 / 3骨折钢钳撬压者，应注意撬压钢针是 否滑脱、松动，如有滑脱松动者应及时调整，避免骨折错位。4.股骨干骨 折手法整复失败或畸形愈合行内固定手术者，术后应注意伤口有无渗血及 患肢末梢血循情况。髅人字石膏外固定者，护理见懿人字石膏固定护理。三疗效评价（一）疗效评价标准1.疗效评价参照国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准进行疗效评 定。1治愈：骨折对线对位满意，骨折愈合，功能完全或基本恢复。.2好转：对位对线尚满意，骨折愈合，患肢短缩2cm以内，髓、膝关节伸 屈受限在45以内，生活能自理。3未愈：骨折对线对位差，或骨折不愈合，有明显疼痛及异常活动，生活不 能自

18、理者。四难点分析股骨干骨折多见于老年人，随着社会人口老龄化，股骨干骨折发病率 逐年增加。治疗方法有很多种方式，选择治疗适应症的依据是骨折类型、 病人年龄和全身状况等。老年人常常会合并多种内科疾病，如常见的有高 血压病、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病等，这些因素使病人对外科手术 耐受性相对较差，手术风险也较高。鉴于以上因素，部分病人不得不放弃 切开手术，选择卧床牵引保守治疗。保守治疗需要长期卧床，患肢牵引制 动，这使病人生活质量下降，护理工作也较为棘手；更重要的是，老年人 一旦长期卧床，比较容易出现问题，褥疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发 症将随之而来，原有内科疾病进一步加剧，进而形成恶性循环，使病人陷 于生命危险之中。综上可见，寻求一种不开刀手术，又能使病人早期离床 活动的治疗应该是一种理想的选择。改进方法：我们采取了手法整复后，外固定支架固定配合中药的方 法。即在C臂机透视下，行手法复位后，给予单边外固定支架固定或石膏 固定，操作简便，损伤小，患者能够接受。