重症医学科临床技术操作规范.docx

1、重症医学科临床技术操作规范东昌府人民医院重症医学科临床技术操作规范2013年10月1心电监测2无创动脉压监测3脉搏血氧饱和度的监测4氧气疗法5胸膜腔穿刺术6胸腔抽气术7气管插管术8机械通气9无创正压机械通气10深静脉置管术11心肺脑复苏术12心脏电转复及除颤术13鼻饲14营养支持15抗生素的合理应用一、心电监测 心电监护是监护室最基本的床边监测项目，其目的主要是连续测量心率、发现心律失常和心肌缺血。现代监护系统均引入了计算机辅助监测功能，可以对过去一段时间所收集记录的心电信息进行动态回顾和趋势分析，其功能已经接近传统心电图和动态心电图的质量和准确度。【适应症】1、重症加强治疗病房常规监测。2、

2、生命体征不稳定或有潜在高危因素的病人。3、围手术期监护，包括麻醉及其复苏阶段。4、心导管室进行的各种介入检查和治疗。【操作方法及程序】1、监护系统 常用监护系统有五电极和三电极系统，主要由中心监护仪和床边监护仪及电极系统组成。五电极系统由一个胸前电极和四个肢体导联组成，其中胸前电极为棕色，左、右臂分别为黑色和白色，左、右腿分别为红色和绿色；三电极系统由一个正极、一个负极和一个第三电极组成。2、监护导联的命名方法 五电极监护系统肢体导联命名方法与常规心电图完全一致，分别为、aVR、aVL和aVF；胸前导联为“改良的胸前导联”，分别命名为MCL1(V1)、MCL2(V2)、MCL5(V5)等。三电

3、极系统监护导联的命名视正、负极放置的位置而定,当正极放置在V5导联位置，负极放置于以下位置：锁骨下中点、胸骨柄中点、后背中点和胸骨正中，相应的导联系统分别命名为CS5、CM5、CB5和CC5导联，床边监护仪常选择导联；当正极放在V1导联位置，负极放在左锁骨下方时，相应的导联系统为MCL1。3、操作方法（1）打开监护仪电源开关：确认仪器正常工作后，输入患者相关信息。（2）放置标准导联：三电极的贴放位置可根据监护系统的具体提示选择。五电极系统肢体导联电极片常贴在肩部和髋部，手臂电极分别贴在左、右锁骨内上方，腿部电极分别贴在双侧肋骨缘与髂棘连线中点的腋前线；胸前电极一般选择V5导联，方法是通过定位胸

4、骨角及其紧邻下方的第2肋间隙，向下数至胸前壁第5肋间隙，在向外侧移至腋前线。（3）选择监护仪显示的导联：可根据病情的特点选择持续显示的导联。（4）滤波选择：现代床边监护仪有低频和高频两种滤波器处理心电图信号。（5）增益调节：最适合的增益应能保证最大QRS波群与显示屏大小空间相应。（6）报警设置：主要是根据对病情监测的需要设定最快与最慢心率范围、设定对心律失常及ST段的报警等。【注意事项】1、肢体导联电极无论贴在四肢还是躯干，对心电图信号影响甚微；胸前导联的位置对ST段移位会产生明显影响，需要准确放置。2、在胸骨切开手术时，可以选择V1导联；当怀疑右心室或下壁缺血或梗死，可以选择V4R导联。3、

5、心率监测与脉率监测相互补充，心率监测有时需要参考脉率监测数据。4、患者移动和肌肉抽动、电干扰、起搏心律、监护导联选择不当等可以造成曲线扭曲而影响心率监测的准确性。5、诊断心肌缺血除依赖ST段移位外，需要结合患者的病史、症状和其他辅助检查资料进行综合分析。 二、无创动脉压监测无创伤性测量法可分为手动测量法和自动测量法两大类，前者包括搏动显示法、听诊法和触诊法；后者分为自动间断测量法与自动连续测压法。【适应症】1、需要严密监测血压变化的高危病人。2、需要诊断和分级、预后判断、选择用药、调整剂量和用药次数，以及测定药物治疗效果者。【禁忌症】无绝对禁忌症。【操作方法及程序】1、手动测量法 （1）搏动显

6、示法。（2）听诊法：是临床上使用最普遍的方法，利用柯氏音的原理。（3）触诊法。2、自动测压法（1）自动间断测压法。（2）自动连续测压法：与动脉穿刺直接测压相比，操作简便无创伤行，其最大的优点就是瞬时反映血压的变化。目前主要有4种方法。Penaz技术：测压仪包括微机、伺服控制系统、手指套和红外线光电指体积描记器。动脉张力测量法动脉推迟检出法多普勒法【注意事项】1、手动测压法导致误差的因素有以下几种。（1）袖套：袖套使用不当是导致测压出现误差的最常见原因。（2）放气速度：放气过快测量值偏低，尤其在心率缓慢时。2、虽然自动测压法具有无创伤性的优点，但如不合理使用，仍可导致一定程度的损伤。 三、脉搏血

7、氧饱和度的监测监测脉搏血氧饱和度可及时连续评价血氧饱和度状态，了解机体氧和功能，尽早发现低氧血症，以提高重危病人的安全性。正常氧饱和度是96%-98%；脉搏血氧饱和度值的变化受循环与氧合的双重影响。【适应证】1、具有氧合功能障碍的患者。2、具有潜在氧合功能障碍的重症患者。3、在诊疗过程中需连续监测血氧变化者。【操作方法】1、检测部位。通常安置于手指或脚趾的甲床。2、一般应用指套或指夹方法，将传感器的光源对准甲床。3、应注意识别脉搏的波形：如正常信号，低灌注波形，噪音与运动伪象。4、正常脉搏信号是有一尖的波形，其下降支有一明显的切迹；此时记录的数值能反映动脉血氧合变化。【注意事项】1、下列因素可

8、能影响SPO2判读的准确性。（1）运动伪像。（2）存在异常血红蛋白。（3）血管内的有色物质。（4）测量电极暴露于外来光及手术电灼之中可干扰测定。（5）组织低灌注及低温状态。（6）皮肤色素沉着。（7）指甲有指甲膏或别的覆盖物。（8）血氧饱和度低于90%时，SPO2的准确度下降。（9）受氧解离曲线的影响，在高血氧饱和度水平时，SPO2对血氧分压的变化相对不敏感。2、若SPO2探头重复使用，探头应该在每次使用后根据厂商建议进行清洁、消毒。 四、氧气疗法氧气是机体组织细胞能量代谢所必需的物质。必须有充足的氧气，细胞才能维持其生理功能。在危重患者的救治中，氧疗及其重要。【适应证】任何可能引起低氧或组织细

9、胞缺氧的疾病均需要氧疗。如以下情况。1、低氧血症，纠正低氧血症，防止组织缺氧。2、呼吸频率快、呼吸肌肉做功增加。3、低氧血症或缺氧可引起心率增快、心排出量增加、外周血管收缩、血压升高，其结果是心肌做功增加，心肌耗氧增加，可能加重心肌的氧供和氧需的失衡。【操作方法及程序】1、高流量系统和低流量系统（1）高流量系统：多数高流量系统采用带有Venturi装置的面罩氧气通过一较狭窄的喷头高速喷出，由于在气流的周围形成负压，导致空气卷入主气流中。优点：能够提供较准确的、不同氧浓度的气体，而且氧浓度不受患者呼吸模式的影响；由于气流完全由系统提供，可根据患者需要调整气体的温度和湿度。（2）低流量系统：低流量

10、系统提供的气流不能完全满足吸气的需要，患者需额外吸入部分空气。FiO2由以下因素决定：贮气囊的大小；氧流量；患者的呼吸模式。低流量系统提供的气体氧浓度不很准确，但患者更为舒适，应用较为方便，而且比较经济。常用的低流量系统包括鼻塞、鼻导管、普通面罩、带有贮气囊的面罩等。2、氧疗方法（1）鼻导管或鼻塞（2）面罩（3）附贮袋面罩（4）可调试通气面罩【注意事项】（1）经过积极的氧疗措施不能奏效时：应早期气管插管，采用机械通气支持治疗。（2）鼻导管或鼻塞：烦躁不安或神志不清的患者易脱出，易被鼻腔分泌物阻塞和对鼻黏膜有刺激，且氧流量过大时（5L/min）可引起鼻腔不适和鼻黏膜干燥。（3）面罩：即使氧气供应

11、暂时中止，空气仍可从面罩上的小孔和面罩周围的缝隙流入。（4）可调式通气面罩：虽然可提供40%以上的氧浓度，但其精确度明显下降，与实测值可相差10%。（5）评价氧疗效果，主要包括两个方面：呼吸循环系统的临床表现动脉血气监测。（6）避免氧疗的副作用：去氮性肺不张鼓励患者排痰，减少气道阻塞氧中毒。 五、胸膜腔穿刺术一、概述胸膜腔穿刺术（thoracentesis）常用于胸腔积液的性质及细胞学的检查、抽液减压或胸腔内局部注射给药等。二、适应证1 胸腔积液性质不明者，进行诊断性穿刺。2 大量胸腔积液压迫，导致呼吸循环功能障碍。3 结核性胸膜炎合并胸腔积液。4 脓胸、脓气胸。5 肺炎并发渗出性胸膜炎胸腔积

12、液较多者。6 外伤性血气胸。7 脓胸或恶性胸腔积液须胸腔内注入药物者。8 其他为了诊治目的需要穿刺抽液者。三、相对适应证1 病情危重，但需要进行胸膜腔穿刺以明确诊断或缓解症状者。2 穿刺部位皮肤有炎性病灶，如可能应更换穿刺部位。3 胸腔积液量少者，胸腔穿刺应慎重；如有必要可考虑行超声引导下胸腔穿刺术。四、禁忌证1 有严重出血倾向。2 大咯血。五、操作人员资质拥有国家执业医师执照的临床医师。六、操作环境尽可能选择相对无菌的环境进行穿刺（如病房检查室等），如患者行动不便或病情危重不宜移动者也可在床旁进行穿刺。在压迫症状严重危机生命时可就地进行穿刺，过程中需尽可能注意无菌操作。七、操作方法1 嘱患者

13、取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂。不能起床的患者，可取半坐卧位，患侧前臂上举抱于枕部。2 穿刺前应进行物理检查，核实胸腔积液部位，一般情况下，穿刺点选在胸部叩诊实音最明显的部位进行，通常取肩胛下角线或腋后线第79肋间；有时也选腋中线第67肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。除大量胸腔积液外，包裹性积液或胸腔积液量少时，可于超声定位后，进行穿刺，可结合X线或超声检查结果确定，穿刺点可用甲紫棉签在皮肤上标记。3 术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，于穿刺部位常规消毒皮肤，覆盖消毒洞巾。4 用1普鲁卡因或2利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进 行局部逐层浸润麻醉。5 根据麻

14、醉注射针估测穿刺针进针深度。6 术者以一手固定穿刺部位的皮肤，另一只手持穿刺针，将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时， 转动三通活栓使其与胸腔相通进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。用注射器缓慢抽液后，转动三通活栓使其与外界相通，将注射器内液体排出。如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，取下注射器，将液体注入容器或试管，计量或送检。7 抽液结束后，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用

15、胶布固定。嘱患者静卧，观察有无不适反应。八、并发症1 麻醉意外患者对麻醉药过敏可出现休克甚至心脏停搏。2 气胸。3 血胸。4 胸腔感染。5 胸膜反应头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等。6 复张性肺水肿连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰、两肺湿性啰音或哮鸣音等。九、注意事项1 操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑，取得配合。对精神紧张者，术前可根据病情适量口服地西泮（安定）等镇静药物。2 应尽量避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌，损伤腹腔脏器。3 穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。4 术中助手用止血钳固定穿刺针，防止针头摆动而损伤肺组织。5 穿

16、刺中患者应避免咳嗽、打喷嚏、深呼吸及转动身体，以免穿刺针损伤肺组织。6 一次抽液不应过多、过快。诊断性抽液，50100ml即可；减压抽液，首次不超过800ml，以后每次不超过1 000ml，抽液速度不宜过快。但积液量大时，可在控制抽液速度的前提下，适当增加抽液总量。如为脓胸，每次尽量抽净。微生物学检查应采用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。细胞学检查应立即送检，以免细胞自溶。7 严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔。8 恶性胸腔积液，在尽量抽液后，可注射抗肿瘤药或硬化剂，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。注药后嘱患者卧床24h，并不断变换体位，使药物

17、在胸腔内均匀分布。如注入的药物刺激性强，可致胸痛，可在注药前给布桂嗪（强痛定）或哌替啶等镇痛药。9 当出现胸膜反应、复张性肺水肿、气胸或剧烈咳嗽时，立即停止抽液。六、胸腔抽气术一、概述胸腔抽气术是各种原因引起的气胸的有效治疗手段，是促进肺尽早复张的关键措施。二、适应证肺压缩20的闭合性气胸；虽然气胸量不到20，但患者呼吸困难症状明显，或经休息和观察气胸延迟吸收，均可考虑抽气减压。张力性气胸和开放性气胸也应积极抽气减压。三、操作人员资质拥有国家执业医师执照的临床医师。四、操作环境尽可能选择相对无菌的环境进行穿刺（如病房检查室等），如患者行动不便或病情危重不宜移动者也可在床旁进行穿刺。在压迫症状严

18、重危机生命时可就地进行穿刺，过程中需尽可能注意无菌操作。五、橾作方法1 部位应在积气最多处，通常无胸膜粘连时多在锁骨中线第2、3前肋间，也可在腋中线34肋间。2 抽气方法常规消毒、铺洞巾，在2利多卡因局麻下进行。（1）气胸箱抽气：可观察抽气前后胸膜压力，又可记录抽气量，多适于闭合性气胸的治疗。（2）简易法：用50100ml注射器及普通针头进行抽气。一般初次抽气量少于1000ml，抽气速度不宜过快，然后测压和观察510min。如果闭合性气胸，观察期间，胸腔压力不再增加；开放性气胸即抽气后压力不变或胸腔内压降低后又很快恢复到零位水平，并随呼吸上下波动。开放性气胸或张力性气胸，胸腔抽气术效果不佳，可

19、行胸腔闭式引流术。六、并发症1 麻醉意外患者对麻醉药过敏可出现休克甚至心脏停搏。2 复张性肺水肿患者肺复张后出现呼吸困难，两肺大量水泡音，酷似左心衰症状。3 损伤性血气胸4 继发感染七、注意事项1 做好患者思想工作，解除思想顾虑，取得患者配合。2 向家属说明胸腔抽气术的意义及可能发生的并发症，取得家属同意。3 询问药物过敏史。4 术前测血压、脉搏。5 患者采取舒适体位。6 严格消毒措施。7 做好并发症处理的准备。七、气管插管术气管内插管术是指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内。是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段。气管或支气管内插管是实施麻醉一项安全措

20、施。 【适应证】1、在全身麻醉时：呼吸道难以保证通畅者如颅内手术、开胸手术、需俯卧位或坐位等特殊体位的全麻手术；如颈部肿瘤压迫气管，颌，面，颈，五官等全麻大手术，极度肥胖病人；全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者；都应行气管内插管。2、气管内插管在危重病人的抢救中发挥了重要作用。呼吸衰竭需要进行机械通气者，心肺复苏，药物中毒以及新生儿严重窒息时，都必须行气管内插管。3、某些特殊麻醉，如并用降温术，降压术及静脉普鲁卡因复合麻醉等【禁忌症】1、绝对禁忌： 喉头水肿，急性喉炎，喉头粘膜下血肿，插管损伤可引起严重出血；除非急救，禁忌气管内插管。 2、相对禁忌： 呼吸道不全梗阻者有插管适应症，但禁忌快速

21、诱导插管。并存出血性血液病（如血友病，血小板减少性紫癜等）者。插管损伤易诱发喉头声门或气管粘膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻，因此宜列为相对禁忌证。主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致主动脉瘤破裂，宜列为相对禁忌证。麻醉者对插管基本知识未掌握，插管技术不熟练或插管设备不完善者，均宜列为相对禁忌证。【气管内插管的优点】1、保持呼吸道通畅，便于清除气管支气管内分泌物。 2、便于实施辅助呼吸和人工呼吸。 3、麻醉医生可以远离手术区，尤其适用于颅脑、颌面、五官和颈部手术。 4、可以减少呼吸衰竭的病人呼吸道无效腔，便于给氧吸入和辅助呼吸。【插管前检查与估计】插管前应常规实施有关检查（鼻腔，牙齿，张口度，颈

22、部活动度，咽喉部情况），并对下列问题作出决定：1、选用何种插管途径（径口或经鼻）和麻醉方法（全麻或清醒）；2、是否存在插管困难问题，需采取何种插管方法解决。【插管前准备】1、选择合适的气管导管； 2、准备合适的喉镜，导管内导丝、吸引管、牙垫、注射器等；3、准备麻醉面罩和通气装置；4、听诊器、氧饱和度监测仪。【经口腔明视气管内插管方法】借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。1、将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。 2、左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起

23、前进，直到会厌显露。挑起会厌以显露声门。 3、如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露。4、以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为45cm，导管尖端至门齿的距离约1822cm。 5、插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定。

24、确认方法有： 压胸部时，导管口有气流。 人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音。 如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。 病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。 如能监测呼气末ETCO2则更易判断，ETCO2图形有显示则可确认无误。【经鼻腔盲探气管内插管方法】 将气管导管经鼻腔在非明视条件下，插入气管内。 1、插管时必须保留自主呼吸，可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。 2、以1%丁卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素使鼻腔粘膜的血管收缩，以增加鼻腔容积，并可减少出血。 3、选用合适管径的气管导管，以右手持管插入鼻腔。在插管过

25、程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱，同时左手调整病人头部位置，以寻找呼出气流最强的位置。 4、在声门张开时将导管迅速推进。导管进入声门感到推进阻力减小，呼出气流明显，有时病人有咳嗽反射，接麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩，表明导管插入气管内。 5、如导管推进后呼出气流消失，为插入食道的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，可对准声门利于插入。【气管内插管的并发症】 1、插管操作技术不规范，可致牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜损伤引起出血。用力不当或过猛，还可引起下颌关节脱位。 2、浅麻醉下行气管内插管可引起剧烈呛咳、喉头及支气管痉挛；心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血

26、。严重的迷走神经反射可导致心律失常，甚至心跳骤停。预防方法有：适当加深麻醉，插管前行喉头和气管内表面麻醉，应用麻醉性镇痛药或短效降压药等。 3、气管导管内径过小，可使呼吸阻力增加；导管内径过大，或质地过硬都容易损伤呼吸道粘膜，甚至引起急性喉头水肿，或慢性肉芽肿。导管过软容易变形，或因压迫、扭折而引起呼吸道梗阻。4、导管插入太深可误入一侧支气管内，引起通气不足、缺氧或术后肺不张。导管插入太浅时，可因病人体位变动而意外脱出，导致严重意外发生。因此，插管后及改变体位时应仔细检查导管插入深度，并常规听诊两肺的呼吸音。八、机械通气【简介】机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的病

27、人以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。是在病人自然通气和(或)氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）使病人恢复有效通气并改善氧合的方法。是借助通气机建立气道口与肺泡之间的压力差，形成肺泡通气的动力，并提供不同氧浓度，以增加通气量，改善换气，降低呼吸功能，改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件，是危重患者及重伤员重要的生命支持设备。【指征】机械通气治疗目的主要为：对于通气不足患者应用呼吸机，提供部分或全部肺泡通气满足机体需要。纠正V/Q比例

28、失调，改善气体交换功能维持有效气体交换。减少呼吸肌做功，减少氧耗及二氧化碳产生。 （一）对于机械通气的具体指征不好强硬规定，既要根据临床表现如明显紫绀、烦躁不安、神志恍惚、嗜睡甚至昏迷，经过保守治疗无好转即应考虑机械通气。同时以下具体呼吸功能指标也可做参考自主呼吸频率大于正常3倍或小于1/3者。自主呼吸潮气量小于正常1/3者。生理无效腔/潮气量60。肺活量1015ml/kg。PaO26.6Kpa(50mmHg)(FIO2=0.21吸空气)P（A-a）O2300mmHg(FIO2=1.0吸纯氧者)。最大吸气压力15。 （二）呼吸衰竭 虽经保守治疗症状得到缓解，但呼吸功能改善有限，很长一段时间处于

29、临界水平，即在诱因作用下又可以重新出现严重呼衰失代偿，此时也可进行机械通气及早改善症状，恢复呼吸功能。 （三）呼吸功能严重不足，临床呼吸困难较重，但血气表现不很严重，为了减轻心脏负担及呼吸肌疲劳，配合其他治疗也可进行机械通气。 上述列举了机械通气一些指征，但我们认为机械通气指征最重要是根据临床表现。此外，近几年BIPAP呼吸机可不经建立人工气道进行机械通气治疗，肺心病机械通气治疗指征放得更宽一些，只要临床有呼吸功能不全症状就可以进行机械通气。机械通气正进入家庭机械通气治疗及呼衰恢复期康复治疗。【禁忌证】严格讲没有绝对机械通气禁忌征，但对于一些特殊情况，应采用相应机械通气或者采取相应特殊通气方式

30、，否则会造成严重不良后果。如下情况列为机械通气相对禁忌征。 （一）伴有肺大泡的呼衰患者 由于机械通气为正压通气易造成肺大泡破裂引起气胸，纵隔气肿等并发症。由于这种情况进行机械通气应相对严格选择，如果出现有严重呼吸功能障碍，进行机械通气应注意以下几点（1）如果病人有自主呼吸尽量选择机械通气与自主呼吸并存的通气方式如SIMV、PSV等。（2）机械通气保证基础生理须要PaO2、PaCo2在相对安全值即PaO28Kpa, PaCO28Kpa,采用低压通气，降低压力限制。（3）避免使用PEEP等具有呼气相正压呼气方式。（4）机械通气时密切注意有无气胸出现，一旦出现要进行闭式引流。 （二）张力性气胸及纵隔气肿未行引流者 原则上有气胸病人只要自主呼吸能维护基本通气，临床症状不很严重，则不进行机械通气，如果必须进行机械通气，在机械通气前必须行闭式引流尤其是张力性气胸、纵隔气肿，否则机械通气会加重气胸，造成适得其反的结果。 （三）大咯血或严重误吸引起窒息 大咯血或误吸引起窒息原则不宜立即进行机械通气，因为机械通气会将血块或误吸物质压入小气道引起阻塞性肺不张，应先吸出血液或误吸物后再进行机械通气。对于有持续出血应采取头低位通气，防止血液流入小气道。 （四）急性心肌梗塞 过去认为急性心肌梗塞禁忌机械通气，现在认为心梗伴有肺水肿、呼衰，在治疗原发病基础上可进行机械通气，可采用