中关村门头沟科技园建设重点室申请表.docx

1、中关村门头沟科技园建设重点室申请表中关村门头沟科技园 建设重点实验室申请表 申请单位（盖章）： 法 定 代 表 人 ： 联 系 人 ： 联 系 方 式 ： 年 月 日填 表 说 明1申请表为申请中关村门头沟科技园重点实验室的主要申请文件。2申请单位名称与单位公章名称必须完全一致，如单位名称发生变更，须提供工商部门证明。3各栏目中填报在“”中划“”，无此项内容填“/”，其他需在“ ”处按实际情况填写。4已办理“三证合一”的企业，只填写工商登记注册号，税务登记证及组织机构代码证号填“/”。 企业基本信息企业名称注册资本 万元成立时间统一社会信用代码注册地址邮编经营地址面积 （平米）主导产业分类互联

2、网医药健康节能环保智能制造其他 主营业务核心技术主要产品登记注册类型内资企业 外商投资企业 港澳台商投资企业姓 名办公电话移动电话E-mail法定代表人经办人高新企业类型国家高新技术企业 中关村高新技术企业 其他创新型企业 2017年期末从业人员总数博士（ 人）硕士（ 人）本科（ 人）其他（ 人）科技人员总数企业经营情况（万元）2016年2017年资产总计负债总计所有者权益总收入主营业务收入利润总额净利润企业纳税总额近三年企业获得荣誉情况承诺书 本人（本单位）保证本上报材料真实、准确， 请予批准。法定代表人签名： （单位公章）附表1 已建成实验室填写建成时间年 近三年 承担科研任务数年度国家级

3、项目省级项目横向合作（课题）数量经费数量经费数量经费合计： （万元）近三年研究成果获奖（项）国家级省部级其它特等一等二等特等一等二等三等发明专利申请（项）国内国外发明专利授权（项）国内国外技术标准（项）国际国家行业研究论文（篇）国内核心期刊期刊名称研究队伍职称学历总数（人）正高级副高级中级初级博士硕士本科（含）以下现有基本条件实验室仪器设备总值（万元）科研用房建筑面积（平方米）企业上年度销售收入（万元）年研发经费占销售收入比例（%）（1）近3年承担的主要课题一览表序号项目 编号项目名称项目 来源类别负责人负责/参与开始时间结束时间合同金额（2）近3年获奖成果一览表序号证书编号获奖项目奖项类别获

4、奖等级获奖单位单位类型获奖排名授奖部门获奖时间近3年发表的主要论文专著一览表序号论文题目第一 作者本实验室 作者发表时间出版社（3）现有固定研究人员名单序号姓名学历职称职务专业 领域实验室任职离任时间实验室职务人才 类型详细 信息（4）拟新增仪器设备清单序号设备编号设备 名称规格型号存放地点单位类型单价（万元）购买时间数量是否可共享附表2未建成单位填写指标目标建设周期年基础目标专职科技人员数（人）副高级（含）以上或博士学位的比例（%）累计科研设备原值总额（万元）相对集中的科研用房面积（平方米）成果目标获国家级科技奖数量（项）获省部级科技奖数量（项）授权国内外发明专利数量（件）负责制定实施的国际

5、/国家/行业标准数量（项）获得软件著作权数量（件）科研目标承担国家级课题数量（项）主持承担省部级课题数量（项）发表SCI/SSCI/EI收录论文数量（篇）发表国家核心期刊论文数量（篇）出版专著数量（本）经济效益科技成果推广、转化收入（万元）提供服务数量（件、项）/金额（万元）科技服务收入（万元）文字材料（一）建设目的意义建立重点实验室（工程技术研究中心）的必要性；组建重点实验室（工程技术研究中心）对学科或行业的技术进步引领作用以及贡献等情况。（二）现有工作基础1.单位概况，在领域或学科中的影响和地位；如有共建单位的，共建单位在组建重点实验室中的地位、作用和运行机制等。2.与研究方向相关的科研项目承担情况、科研成果获奖情况、专利/软件著作权情况、发表论文/著作情况、科研能力/科研进展、与国内外研究机构的交流与合作、协同创新等。（三）现有规模相对集中的科研用房（场地）、配套设施、仪器设备等，有共建单位的应分别说明。（四）研究方向和主要研究内容（五）组织架构及制度建设重点实验室的组织架构、运行管理及相关规章制度建设等（六）考核目标及中长期规划建成后考核目标，包括:场地设施、仪器设备、人才队伍、承担科研任务、开放合作、成果产出、成果转化等,要求具体指标可量化、可考核。