典型事故案例汇编.docx

1、典型事故案例汇编典型事故案例汇编安全监督管理局 2015年8月21日一、2015年以来行车一般C类及以上事故情况。（一）运输系统（二）机务系统（三）供电系统（四）车辆系统（五）工务系统（六）电务系统（七）工程建设系统二、2015年以来职工伤亡事故情况三、近5年来8-12月份全路严重事故情况四、2015年以来全国重特大事故情况2015年以来行车一般C类及以上事故车务系统2015年1月至8月15日，共发生一般C类事故7件。具体如下：一、武汉局（C类2件：1件C8，1件C9）（一）“1.9”京九线周铁岗站未准备好进路发车一般C8事故。1.事故概况2015年1月19日，武汉局京九线X218次货运列车（

2、HXD1B型0550号，南昌局向塘机务段值乘）运行至周铁岗站道通过时，因下行线封锁施工，1号道岔更换基本轨，上行线采用无联锁方式发车，车站值班员在未准备好发车进路的情况下，盲目填写绿色许可证，并联控司机道通过，挤坏进路上的11号道岔，构成铁路交通一般C8事故。2.事故原因（1）车站值班员办理X218次列车发车时，未确认进路上11号道岔开通位置，盲目填写绿色许可证并发出列车，导致通过列车挤坏11号道岔。（2）武汉局麻城车务段盯控把关干部未落实车务段施工安全措施，没有盯住进路、凭证等关键环节，且违章指挥，错误指示车站值班员执行施工特定行车办法。（3）南昌局向塘机务段司机违反普速技规规定，在未收到绿

3、色许可证的情况下，按照车站使用列车无线调度通信设备通知的绿色许可证号码和助理值班员显示的手信号通过车站。3.事故责任武汉铁路局麻城车务段主要责任，南昌铁路局向塘机务段次要责任。 4.事故教训（1）干部职工违章指挥。按照施工计划和施工安全措施，周铁岗站下行线封锁施工，上行线发车应向司机交付绿色许可证，但麻城车务段安技科盯岗干部违章指挥，错误指示车站值班员采用施工特定行车办法组织行车，车站值班员也错误执行。（2）职工违章蛮干。周铁岗站车站值班员在27232次4道进路已准备到位的情况下，列车调度员临时变更计划，27232次待避X218次，办理X218次道发车时，未确认列车进路上的11号道岔开通位置，

4、盲目填写绿色许可证并布置助理值班员发出列车。南昌局向塘机务段X218次司机未能发现并制止周铁岗站擅自按照施工特定行车办法组织行车的违章行为。（2）干部盯控不到位。办理X218次道发车时，车站行车室及现场盯控干部均未盯住关键，未确认进路上的11号道岔位置。（二）“6.9”汉口站错办D5239次动车组列车闭塞一般C9事故。1.事故概况2015年6月9日18时56分，武汉局黄冈东至襄阳D5240/39次动车组列车(CRH2A-192号，武昌南机务段值乘)在汉口站开车时，因值班主任代替车站值班员作业，向新墩站办理预告时未按规定使用站间行车电话，仅使用TDCS系统，也未发现信号员错误排列发车进路；车机联

5、控值班员未确认发车进路，联控用语为去新墩方向，没有明确去新墩站还是新墩线路所；操纵司机在随乘司机两次提出进路表示器显示的方向与固定进路不一致的情况下，执意盲目行车，导致列车错误进入沪蓉线，构成铁路交通一般C9事故。2.事故原因（1）汉口站与新墩站办理预告和开车报点，均未使用站间行车电话，仅通过TDCS系统。信号员错误排列进路后，未向车站值班员汇报，车站值班员也未确认。联控值班员与司机联控时，未确认进路，错误联控“D5239次去新墩方向汉口道出站信号好了”，未明确去新墩站方向，还是新墩线路所方向。（2）运输处没有针对汉口站衔接新墩站和新墩线路所这种站所合一、名称相近的特殊情况，制定易于区分行车方

6、向的联控用语，造成车站和司机日常联控时仅呼新墩，而不呼新墩站或新墩线路所。同时，运输处不掌握丹水池、汉口、新墩三个站长期以来不执行总公司接发列车作业标准，办理列车预告和开车报点，均不使用站间行车电话，仅通过TDCS系统办理的情况。（3）司机臆测行车，没有及时发现信号显示异常并果断采取措施。操纵司机在随乘司机两次提出出站信号机进路表示器显示的方向与固定进路不一致的情况下，执意盲目运行，没有果断采取停车措施。3.事故责任汉口站主要责任，局运输处、武昌南机务段同等主要责任。4.事故教训。（1）干部盯控不到位，现场作业失控。汉口站运转车间干部长期不落实关键时段盯控制度，信号楼作业人员“两纪”松弛，尤其

7、是交接班前，劳动纪律完全处于失控状态。（2）专业管理不到位。铁路局运输处没有结合汉口站实际制定易于区分方向的车机联控办法，没有发现汉口站站细多方向接发列车控制措施不完善、联控用语易产生歧义等问题，日常对汉口站疏于检查指导。（3）机车乘务员作业标准落实不到位。在接近出站信号机进路表示器前，没有落实呼唤应答确认进路表示器灯位显示的要求，随乘司机发现进路表示器显示异常，向操纵司机提出疑问时，司机未采取果断措施停车。二、成都局（C8类1件）“3.22”贵阳南站未准备好进路发车一般C8事故。1.事故概况2015年3月22日，成都局贵阳南站5调（DF7C型5127号机车，贵阳机务段配属值乘）解体41074

8、次列车，第一钩场7+38推峰作业时，因调车长未确认7道驼峰辅助信号，盲目指挥机车推峰作业，致使车列越过关闭的信号机，挤坏4067号道岔，破坏8道通过列车进路，构成铁路交通一般C8事故。2.事故原因（1）提钩调车长未确认7道驼峰辅助信号，盲目指挥机车推峰作业，推峰过程中也未认真了望7道驼峰辅助信号机显示状态，违反技规第291条“调车作业时，调车人员必须正确及时地显示信号”和第292条“在调车作业中，推进车辆运行时，前方进路的确认由调车指挥人负责”的规定。在车列越过7道信号机时，提钩调车长才发现进路不正确，显示停车信号后，又显示起动信号，应急处置不当。（2）机车乘务员未确认机车上CIPS复示的地面

9、信号，仅凭调车长的平调“推进”指令，盲目投入自控模式。3.事故责任贵阳南站主要责任，贵阳机务段同等主要责任。4.事故教训（1）作业人员安全责任心差。贵阳南站提钩调车长长期在上行驼峰区作业，误将8道信号当成7道信号，盲目解锁并指挥推进。机车乘务员推峰前未确认地面和机车复示信号，盲目转入自控模式，推峰过程中也不认真了望。（2）技术管理不到位。贵阳南站未制定编组站推峰（预推）车机联控办法，调车长无法得知8道货物列车通过。站细未明确停止影响接发列车进路调车作业时的联系方法，对调车机投入自控和退出自控的时机也无明确规定。三、广铁集团（C9类1件）“6.17”长沙动车所错办闭塞发车一般C9事故。1.事故概

10、况6月17日，55351次列车（CRH3C-3050号，广州动车段配属，广州机务段值乘）计划由长沙动车所19道开，经动车走行B线进长沙南站武广场4道，长沙南站6时25分开车至广州南站。5时23分，长沙动车所车站值班员错误排列19道经动车走行C线的进路，并将列车错误发出至动车走行C线。5时28分，列车调度员发现动车所错办发车进路后，根据值班副主任指示，将列车接入长沙南站沪昆场24道，换端后5时47分开，6时01分经动车走行C线运行至长沙动车所13道，6时19分经动车走行B线出库至长沙南站武广场4道。构成铁路交通一般C9类事故。2.事故原因动车所车站值班员违反高速技规第285条 “在扳动道岔、操纵

11、信号时，认真执行一看、二扳（按）、三确认、四显示（呼唤）制度”的规定，发车前未认真核对线别，错误排列了55351次19道开往动车走行C线的发车进路。行车室盯岗人员擅离岗位，未全过程盯控车站值班员作业。3.事故责任长沙车站全部责任，追究广铁集团调度所隐瞒事故责任。4.事故教训（1）长沙站生产组织管理不到位。长沙动车所行车室长期使用非常站控模式，3名车站值班员实行三班制、每班24小时，精力难以得到保证。随着沪昆高铁开通，动车所作业量增大，每班增配一名了盯控人员，但未明确其职责和工作标准，基本没有发挥盯控作用。（2）教育培训不到位。长沙站为接管沪昆线杭长、长怀段等新建高铁，在行车人员不足的情况，从客

12、运等岗位调整了一批职工到高铁车站值班员岗位，这些人员没有经过系统的行车业务培训，且在短时间内单独上岗，其接发列车能力和经验均不足。（3）设备保安作用发挥不到位。长沙动车所行车室CTC系统开通以来，一直未启用进路触发功能，而由车站值班员人工排列进路，埋下错办隐患。（4）安全检查不到位。长沙动车所位置相对偏远、交通不便，长沙站、长沙南站管理人员疏于检查指导，没有发现和纠正动车所车站值班员和盯控人员的日常违章行为。四、北京局（C19类1件）“7.13”邯郸站电力机车进入停电区一般C19事故1.事故概况2015年7月13日6时10分，北京局邯郸机务段HXD21296机车由邯郸南站II场经邯长下行线途径

13、邯郸南场向邯郸西场转场。6时21分，司机正常断电（机车主断），机车未降受电弓，滑过邯长线邯南场至邯郸西场下行线K7+538-K7+722处的接触网分相。6时22分行至分相合闸标后，机车进入邯长线邯郸南（不含）至林村（含）间停电作业区，构成铁路交通一般C19事故。2.事故原因邯郸站场、场、西场车站值班员在接到接触网停电维修作业的调度命令后，均不核对调度命令和停电卡片所注明的停电范围，不确认停电后影响的电力机车运行径路，盲目签收；信号员也未核对、复诵调度命令。车站值班员不布置、信号员也未在有关进路按钮上揭挂“停电”表示牌和加戴安全帽，导致HXD21296号机车自场10道开车后，由邯长下行线越过场至

14、西场间的接触网分相后，进入接触网停电区域。3.事故责任北京局邯郸站全部责任。4.事故教训（1）作业层群体违章蛮干。邯郸站场、场、西场车站值班员在接到接触网停电维修作业的调度命令后，均不核对调度命令和停电卡片所注明的停电范围，不确认停电后影响的电力机车运行径路，盲目签收。信号员未核对、复诵调度命令。车站值班员不布置、信号员也未在有关进路按钮上揭挂“停电”表示牌和加戴安全帽现场作业关键环节失控。（2）技术规章不健全。邯郸站没有制定防止电力机车进入无电区的具体办法，没有对作业流程进行规范，导致现场作业无章可依，职工作业盲目随意。邯郸南站改造开通临时作业组织办法没有明确场、西场间转场作业时的联控办法和

15、卡控措施。（3）教育培训不到位。邯郸南场、场、西场值班员、助理值班员均不清楚信号楼揭挂的接触网分段示意图的用途，长期以来接收接触网停电命令和接触网维修作业，不核对接触网分段示意图和停电限制卡。（4）干部履职不到位、考核不严。接触网天窗作业，邯郸站车间干部长期不按规定上岗盯控，邯郸站也未按规定考核。五、南昌局 （C9类1件）“7.24”京九线向塘站错办闭塞发车一般C9事故。1.事故概况2014年7月24日10时14分，南昌局京九线X41076次货物列车（DF4B型6472号，向塘机务段值乘）在向塘站发车作业时，车站值班员未核对列车运行计划和调度命令，将本应开往西环线生米站方向的列车，错误开往京九

16、线横岗站方向，且在值乘司机开车前对列车运行方向表示异议后，车站仍坚持开往京九线横岗站方向。值乘司机在未接到调度命令的情况下，盲目修改支线号。构成铁路交通一般C9事故。2.事故原因（1）向塘站车站值班员签收“准许X41076次列车在向塘站至乐化普速场间由原京九径路，改经西环线运行，各站按现点运行”的命令后，未认真阅读，也未打印并向助理值班员、信号员等传达。办理X41076次列车发车时，未核对列车运行计划和调度命令，错误与京九线横岗站办理预告，并布置信号员开放信号。当司机告知X41076次列车应走西环线、助理值班员追问时，向塘站车站值班员仍不核对列车运行计划、调度命令，盲目回复是横岗方向。（2）向

17、塘机务段司机在无变更径路调度命令的情况下，擅自修改支线号开车。（3）南昌车务段横岗站车站值班员在未核对列车运行计划和调度命令的情况下，盲目同意了向塘站车站值班员X41076次列车预告。3.事故责任向塘西车站主要责任，追究向塘机务段同等主要责任，车务段重要责任。4.事故教训（1）规章制度和作业标准不执行。向塘、横岗站车站值班员违反技规和接发列车作业标准，在签收第12026号变更X41076次列车基本径路的调度命令后，没有认真阅读命令内容，也没有打印并向助理值班员、信号员等传达，办理列车预告前，也未核对列车运行计划，盲目办理预告。向塘机务段司机违反技规规定，在无变更径路调度命令的情况下，擅自修改支

18、线号开车。（2）管理制度落实不到位。向塘运转车间交接班制度不落实，长期以来不按规定召开班前点名会，未组织作业人员学习调度日班计划，也不对变更列车运行径路的列车进行重点布置。向塘西站对向塘运转车间长期以来不召开早生产交班会失察失管，造成当班人员对日班计划，接发列车变更事项、施工安全重点不掌握。（3）安全风险研判缺失。运输处对频繁调整列车运行径路的安全风险排查不到位，西环线与京九线间因运输需要经常变更列车运行径路，“7.1”调图前日均变更8.4列，调图后有增无减，日均变更达到8.9列，对如何优化运输组织，降低变更运行径路列车频次，及时阻断调整变更列车运行径路带来的安全风险等方面缺少有效管控措施;

19、调度所没有严格按照列车基本运行图组织日常运输工作，日班列车运行计划制定不严谨，造成部分多径路区段频繁变更列车运行径路, 给现场接发列车防错办埋下安全隐患;向塘西站未针对多方向接发列车、机车进出库换挂频繁，列车运行图调整后西环线列车运行密度加大，与京九线图定的货物列车经常变更基本径路等情况，认真研判多方向接发列车的安全风险，制定防错办安全卡控措施。六、兰州局（C2类1件）“7.29”兰新线货物列车脱轨一般C2事故。1.事故概况2015年7月29日5时06分，兰州局兰新线X11028次货物列车在金昌站道通过时，因下行线封锁施工，上行线采用无联锁方式接车，信号员未按规定监视进路及列车进站情况，违章解

20、锁进路上单独锁闭的14号道岔，盲目单操14/16/18号道岔，提前准备后续Z70次旅客列车1道接车进路，造成本务机车脱轨，中断上行正线1小时44分，构成铁路交通一般C2事故。2.事故原因（1）信号员未得到车站值班员命令，违章解锁进路上单独锁闭的14号道岔，又盲目单操14/16/18号道岔，提前准备后续旅客列车1道接车进路，违反普速技规第352条“扳道、信号人员在值班时应做到：严格按照车站值班员的接发列车命令、调车作业计划，正确及时地准备进路”和接发列车作业标准“通过控制台监视进路、信号及列车进（出）站”。（2）铁路局运输处审查编制7月份施工计划时，未核对运行图，错误确定上行线接车采用施工特定行

21、车办法。武威南车务段技术信息科也错误制定了施工特定行车安全措施。7月28日施工日计划变更了行车组织方式后，武威南车务段技术信息科未重新制定施工行车安全措施。（3）车站值班员办理接车时，应采用引导总锁闭方式开放引导信号接车，但错误采用人工引导接车，盯控干部没有纠正。违反普速技规第359条“进站、接车进路信号机不能使用时，应开放引导信号。引导信号不能开放或无进站信号机时，应派引导人员接车”的规定。3.事故责任武威南车务段主要责任，追究运输处同等主要责任。4.事故教训（1）施工安全管理混乱。施工单位长期以来提报月度施工计划随意，业务处施工计划审核和运输处月度计划编制审查不认真，调度所擅自变更计划问题

22、频发，车务站段现场安全卡控不力，特别是变更行车组织方式的施工，车务段不派段业务干部盯控，全部交由车站负责。（2）技术管理存在漏洞。运输处错误确定上行线接车采用施工特定行车办法。武威南车务段技术信息科也错误制定了施工特定行车安全措施。7月28日施工日计划变更了行车组织方式后，武威南车务段技术信息科未重新制定施工行车安全措施。（3）现场作业违章蛮干问题突出。“7.29”事故发生前，武威南车务段就发生多次车站值班员、信号员不落实接发列车作业标准的问题，但车务段没有引起重视，没有认真分析。车务段自身检查发现的问题质量不高，对上级检查发现的问题仅是简单考核职工，而不追究有关管理人员的责任，长此以往造成现

23、场作业失控。机务系统2015年1月至8月15日，共发生一般C类事故10件，具体如下：一、呼和局（1件C8类）“1.30”乌海站调车挤岔破坏进路C8类事故。1.事故概况1月30日，呼和局包兰线乌海站3调（包西机务段DF8B型5347号牵引）乘务员在单机转线过程中，没有执行调车联控制度和确认调车信号机的显示状态，臆测行车，越过关闭的调车信号机挤坏道岔，并破坏了43002次列车接车进路，构成铁路交通一般C8类事故。2.事故原因调车机乘务员在单机转线作业过程中，未执行调车联控和彻底瞭望、呼唤应答制度，不确认调车信号显示的情况下盲目动车，越过关闭的信号机，将道岔挤坏并破坏了正常的接车进路。3.事故责任包

24、头西机务段全部责任。4.事故教训（1）现场作业存在严重的假标准化问题。机车乘务员在单机转线作业过程中，虽然在该调车信号机前一度停车，看似执行调车作业“三停两确认”制度，但仅是走形式、摆样子，在没有对信号显示状态进行确认，也未进行调车联控的情况下，盲目动车，特别是机车挤过道岔时，机车乘务员也没有发现和听到车下发出的异音，反映出机车乘务员在运行中精神状态十分松懈。（2）没有发挥安全风险管控作用。包头西机务段缺乏对同类事故风险研判的敏感性，没有将涉及列车进路的调车作业纳入安全风险控制项点进行重点防控，更没有制定针对性的防范措施，致使联控、确认信号等关键环节缺失。同时，乌海运用车间9台调车机中有5台机

25、车均没有安装视频监控装置，无法对机车乘务员作业情况进行跟踪监督，且管理干部对乌海站调车作业情况检查极少。（3）专业管理弱化，督导检查不力。机务处对机务段边远车间安全管理、专项整治及安全大检查中存在的问题，缺乏有效的监督检查和指导帮促，导致一些边远车间管理薄弱。近两年来，机务系统发生了3件行车事故,有2件发生在异地车间。尤其近三年多以来，铁路局机务系统没有发生调车作业事故，主观上放松了调车安全管理。二、西安局（2件C类，1件C24，1件C13）（一）“2.10”新丰镇机务段接触网断线C24类事故。1.事故概况2月10日，西安局新丰镇机务段库内，陕西惠泽建设工程集团有限公司在修建机务段汽车库时，提

26、前施工且擅自使用挖掘机作业，将库内97号接触网支柱拉线刮断，致使拉线弹到接触网平腕臂上引起接触网跳闸，重合失败，影响机车出库，构成一般C24类事故。2.事故原因新丰镇机务段对施工方案审查不严，对施工项目中未列挖掘机没有提出异议；对实际施工使用挖掘机作业的事实，没有制止和要求监理、施工单位制定相关防护措施。同时监管不力，造成挖掘机刮断接触网支柱拉线，是事故发生的主要原因。施工单位在新丰镇机务段、西安供电段施工监控人员未到场、无计划的情况下，超范围擅自使用挖掘机提前拆除围墙、平整场地，刮断接触网支柱拉线，是事故发生的直接原因。3.事故责任新丰镇机务段主要责任、陕西惠泽建设工程集团有限公司同等主要责

27、任，陕西同大铁道建设监理有限责任公司、西安供电段重要责任。4.事故教训新丰镇机务段作为施工主体单位，施工安全管理存在漏洞。一是施工方案审查不认真，把关不严。二是安全意识不强。对施工单位在实际施工中擅自使用挖掘机挖基础、平整场地的事实，没有及时制止、上报，也未要求监理、施工单位制定机械作业防护监控措施。三是施工卡控措施不到位，没有采取有效的措施防止和杜绝施工单位提前施工。四是忽视和放松了对段内施工作业风险的研判及控制。（二）“5.7”阳安线4906次客运列车碰撞彩钢板C13类事故1.事故概况5月7日，西安局阳安线4906次客运列车（安康机务段SS7C型0171号机车）运行到五里铺至安康站间K34

28、7+210m处，碰撞被大风刮至线路左侧侵限的彩钢板，被迫停于K347+509m处请求救援。2.事故原因阳安二线建设征地、拆迁开始，当地村民郑福秀家的突击建设房屋处于在建中，屋顶彩钢板固定不到位，当日突起的6-7级大风将该屋顶宽约4米、长约12米的彩钢板整体掀起，彩钢板上部侵入限界，被4906次机车撞上。是事故发生的直接原因。汉中工务段日常对铁路安全保护区巡视检查不认真，对线路周边违章施工、违章建筑制止不力，是事故发生的主要原因。事故发生后，汉中车务段、安康机务段未及时向路局汇报真实情况，而是与汉中工务段一起隐瞒事故，负有不可推卸的责任。3.事故责任汉中工务段主要责任，汉中车务段、安康机务段同等

29、主要责任。4.事故教训事故发生后，汉中车务段、安康机务段和汉中工务段相关领导和干部职工极不负责，没有如实向路局汇报事故现场实际情况，而是心存侥幸、攻守同盟、隐瞒事故。反映出部分单位领导干部没有认真学习执行铁路交通事故调查处理规则，安全意识差，日常执行纪律不严格。三、武汉局（1件C11类）“2.18”机车乘务员班中饮酒C11类事故。1.事故概况2月18日13时59分，K1064次客运列车(HXD3C型0217机车，武汉局襄阳机务段配属并值乘) 运行至郑州局管内焦柳线鲁山站至平顶山西站间，因值乘司机当班饮酒后精神恍惚，无法正常操纵机车，致使列车惰力运行直至停在分相无电区内，随后列车向后溜逸5米，机

30、车LKJ启动防溜自停。经救援，15时18分列车于区间开车，共耽误本列1小时19分，构成铁路交通一般C11类事故。2.事故原因襄阳机务段值乘司机严重违反技规第245条“行车有关人员，接班前须充分休息，严禁饮酒”、机务操规第5条“出乘前必须充分休息，严禁饮酒”，以及总公司机务系统基本规章制度红线管理办法(运机运用函201433号)等规定，在非操纵端司机室间休期间饮酒，在换班操纵后因酒精作用，精神恍惚丧失操纵能力，无法正常操纵机车，导致K1064次客运列车失控被迫停在分相无电区内，并产生向后溜逸，是该起事故发生的直接原因。3.事故责任襄阳机务段全部责任。4.事故教训一是襄阳机务段酒精测试管理基本要求

31、不落实，酒精测试管理制度存在漏洞，外点酒精测试设备配备不到位，也没有规定指导司机以上管理人员的日常检查职责和量化要求。二是贯彻落实总公司春运安全措施不到位，春运工作安排中没有对检查酒测工作提出任何要求。三是机车6A系统日常管理制度落实不到位，视频抽调质量不高，存在避重就轻现象。四是安全红线及“两违”分析教育力度不够，对发生“红线”及违章违纪人员管理，事后分析多于事前教育，考核大于帮教，以致职工“红线”意识不深，再次发生同类问题。五是车队安全管理基础不牢。主要表现在对关键人排摸卡控不到位，对职工思想教育、安全教育工作流于形式，对行车关键工种存在失管失控的问题。四、南昌局（1件C9类）“3.20”

32、沪昆线41052次货车本务机车调车作业越出站界C9类事故。1.事故概况3月20日，南昌局沪昆线41052次货物列车本务机车（向塘机务段DF4B型9195号）在樟树站4道牵引16辆穿越正线调车时，机车乘务员在未办理越出站界调车手续的情况下盲目越过X进站信号机，构成铁路交通一般C9类事故。2.事故原因（1）机车乘务员值乘机班违反技规（普速部分）第287条和第308条的规定，在调车牵出过程中，注意力不集中、瞭望不彻底，没有正确执行信号显示的要求，在不具备越出站界调车的情况下，盲目越过站界，是事故发生的主要原因。（2）机车乘务员对站场信号机设置不熟悉，对需经过的调车进路、信号机位置设置等情况不清楚，盲目求快，是