质量与安全监测指标修订.docx

1、质量与安全监测指标修订关于印发医疗质量与安全监测指标 （2016 年修订）的通知各科室：按照原卫生部三级综合医院评审标准及实施细则（ 2011 年版）、卫生部办公厅关于印发 的通知（卫办医政函 2011 54 号）、国家卫计委三级医院医疗服务能力标准（ 2015 年版）及国家卫计委 的通知（国卫办医函 2015 252 号）的要求，现结合医院实际，对我院的医疗质量与安全监测指标进行了修订和完善。现印发给各科室，请各科室组织学习并严格执行。该指标有九部分，第一部分医院运行基本监测指标；第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标；第三部分单病种质量指标；第四部分重症医学（）质量监测指标；第五部分急诊科

2、监测指标；第六部分临床检验监测指标；第七部分病理科监测指标；第八部分合理用药监测指标；第九节医院感染控制质量监测指标。以上指标由信息科牵头负责进行数据的收集，分析由相关科室负责。各科室必须按照监测指标开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗管理工作（有显示持续改进效果的记录）。医院将不定期的对科室执行情况进行监督检查，并将检查结果纳入综合目标考核。附件：医疗质量与安全监测指标（ 2016 年修订）附件第一部分 医院运行基本监测指标一、资源配置序号指标1床位1.1编制床位1.1.1实际开放床位重症医学科开放床位占医院实际开放床位数比例（标准：2%-8%）急诊留观开放床位外科开放床位数占医院实

3、际开放床位数比例（标准：30%）2全院员工总数2.1卫生技术人员与实际开放床位之比（标准：1.2:1）2.1.1医师与实际开放床位之比（标准：0.5:1）2.1.2护理人员与实际开放床位数之比（标准：0.65:1）2.1.3医护比（标准： 1:1.56 ）2.1.4医技人员2.1.5临床药师3医院医用建筑面积（平米）二、工作负荷序号指标1门诊指数1.1门诊诊疗人次1.1.1门诊人次1.1.2急诊人次1.2健康检查人次1.3留观人次2住院指数2.1入院例数2.2出院例数2.3出院患者实际占用总床日3手术3.1住院手术例数3.1.1手术及操作人次占出院人次比例（标准： 35%）3.1.2外科手术人

4、次占外科出院人次比例（标准：65%）3.2住院手术例数三、治疗质量序号指标1手术冰冻与石蜡诊断符合例数2手术前诊断与术后病理诊断符合例数3入院诊断与出院诊断符合率%4住院患者死亡率 %（标准：0.8% ）5住院手术死亡率（标准：1.4 ）其中：手术患者围手术期住院死亡率%6重症医学（含所有专业ICU）病死率 %7住院危重抢救例数、死亡例数8急诊科危重抢救例数、死亡例数9新生儿患者住院死亡率%9.1新生儿手术患者住院死亡率%9.2新生儿非手术患者住院死亡率%9.3新生儿患者出生体重分级住院死亡率%9.3.1出生体重 750 克的新生儿患者住院死亡率%9.3.2出生体重750-1000 克的新生儿

5、患者住院死亡率%9.3.3出生体重 10001-1800克的新生儿患者住院死亡率%9.3.4出生体重 1801 克的新生儿患者住院死亡率%10重返手术室再次手术患者住院死亡率%11患者放弃治疗自动出院率 %12住院患者出院 31 内再住院率 %12.1住院患者出院当天再住院率%12.2住院患者出院2-15天内再住院率 %12.3住院患者出院16-31 天内再住院率 %13手术患者重返手术室再次手术发生率%其中：择期手术患者重返手术室再次手术发生率%四、工作效率序号指标1平均住院日（标准： 9天）2平均每张床位工作日3床位使用率（标准：95%-100%）4床位周转次数五、患者负担（项目及数据引自

6、医院财务报表）序号指标1 每门诊人次费用（元）1.1 其中：药费（元）2 每住院人次费用（元）2.1 其中：药费（元）六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表）序号指标1.1流动比率 %1.2速动比率 %2医疗收入 / 百元固定资产（元）3业务支出 / 百元业务收入（元）4资产负债率 %5固定资产总值（元）6.1医疗收入中药品收入比率%6.2医用材料收入比率 %七、科研成果序号指标1.1国内论文数1.2国内论文被引用次数1.3SCI 收录论文数 / 每百张开放床位2.1承担与完成国家科研课题数/ 每百张开放床位2.2承担与完成省级科研课题数/ 每百张开放床位3.1获得国家科研基金额度/ 每百张

7、开放床位3.2获得省级科研基金额度/ 每百张开放床位第二部分 住院患者医疗质量与安全监测指标一、住院重点疾病和平均住院费用 )( 监测指标包含总例数、死亡例数、2 周与1 月再住院例数、平均住院日序号病种名称1 急性心肌梗塞2 充血性心力衰竭3 脑出血和脑梗塞4 创伤性颅脑损伤5 消化道出血（无并发症）6 累及身体多个部位的损伤7细菌性肺炎（成人、无并发症）8慢性阻塞性肺疾病9糖尿病伴短期并发症与长期并发症10结节性甲状腺肿11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12前列腺增生13肾功能衰竭14败血症（成人）15高血压病（成人）16急性胰腺炎17恶性肿瘤术后化疗18恶性肿瘤维持性化学治疗二、住院重点

8、手术（监测指标包含总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用）序号123456789101112131415161718三、麻醉序号病种名称髋、膝关节置换术脊髓、椎管手术胰腺切除术食管切除术腹腔镜下胆囊切除术冠状动脉旁路移植术（ CABG）经皮冠状动脉介入治疗（ PCI）颅脑手术子宫切除术剖宫产阴道分娩乳腺手术肺切除术胃切除术直肠切除术肾与前列腺相关手术血管内修补术恶性肿瘤根治术指标1麻醉总例数1.1椎管内麻醉1.2插管全麻1.3非插管全麻1.4复合麻醉1.5其他类麻醉2麻醉医师实施镇痛治疗例数2.1门诊患者例数2.2住院患者例数2.2.1其中：手术后镇痛3麻醉医师实施心

9、肺复苏治疗例数3.1复苏成功例数4麻醉复苏（ Steward 苏醒评分）管理例数4.1进入麻醉复苏室例数4.2离室时 Steward 评分 4 分例数5麻醉非预期的相关事件例数5.1麻醉中发生未预期的意识障碍例数5.2麻醉中出现氧饱和度重度降低例数5.3全身麻醉结束时使用催醒药物例数5.4麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数5.5麻醉意外死亡例数5.6其他非预期的相关事件例数6麻醉分级（病情分级）管理例数6.1 - 级例数6.1.1其中：术后死亡例数6.2 - 级例数6.2.1其中：术后死亡例数6.3 - 级例数6.3.1其中：术后死亡例数6.4 - 级例数6.4.1其中：术后死亡例数6.5 -

10、 级例数6.5.1其中：术后死亡例数7麻醉科医患比8急诊非择期麻醉比例9麻醉开始后手术取消率10麻醉后监测治疗室（ PACU）转出延迟率11 PACU入室低体温率12非计划转入 ICU 率13非计划二次气管插管率14麻醉开始后 24小时内死亡率15麻醉开始后 24小时内心跳骤停率16术中自体血输注率17麻醉期间严重过敏反应发生率18椎管内麻醉后严重神经并发症发生率19中心静脉穿刺严重并发症发生率20全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率21麻醉后新发昏迷发生率四、手术并发症与患者安全指标（一）住院患者压疮发生率及严重程度序号指标1.1患者入院前已有压疮1.1.1有一级压疮1.1.2有二级压疮1.1.

11、3有三级压疮1.1.4有四级压疮1.1.5自家庭入住时1.1.6自养老院入住时有压疮的患者1.1.7自其他医院转入时有压疮的患者1.1.8自其他来源入住时有压疮的患者1.2住院期间发生压疮1.2.1发生一级压疮1.2.2发生二级压疮1.2.3发生三级压疮1.2.4发生四级压疮1.3住院期间压疮发生率 %1.3.1骶尾椎骨处发生率 %1.3.2坐骨处压疮发生率 %1.3.3股骨粗隆处压疮发生率 %1.3.4跟骨处压疮发生率 %1.3.5足踝处压疮发生率 %1.3.6肩胛骨处压疮发生率%1.3.7枕骨处压疮发生率 %1.3.8其他部位压疮发生率%1.3.9多处压疮发生率 %（二）医院内跌倒 /坠床

12、发生率及伤害严重程度序号指标1住院患者的跌倒与原因1.1因患者健康状况而造成跌倒比率%1.2因治疗、药物和（或）麻醉反应而造成跌倒比率%1.3因环境中危险因子而造成跌倒比率%1.4因其他因素而造成跌倒比率%2跌倒造成伤害程度2.1跌倒伤害严重度1级比率%2.2跌倒伤害严重度2级比率%2.3跌倒伤害严重度3级比率%3再次发生跌倒比率%（三）手术并发症与患者安全指标序号指标1择期手术后并发症发生率%1.1手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡1.2手术后伤口裂开1.3手术后肺栓塞或深静脉血栓1.4手术后出血或血肿1.5手术后髋关节骨折1.6手术后生理与代谢紊乱1.7手术后呼吸衰竭1.8手术后败血症2

13、产伤发生率 %2.1产伤 新生儿2.3产伤 器械辅助阴道分娩2.3产伤 非器械辅助阴道分娩3因用药错误导致患者死亡发生率%4输血 /输液反应发生率 %5手术过程中异物遗留发生率 %6 医源性气胸发生率 %7 医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率 %8 手术死亡患者手术并发症发生率 %9 剖宫产率 %第三部分 单病种质量指标一、急性心肌梗死序号指标1到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）2实施左心室功能评价3再灌注治疗（仅适用于ST 段抬高型心肌梗死）3.1到院 30 分钟内实施溶栓治疗3.2到院 90 分钟内实施 PCI 治疗3.3需要急诊 PCI 患者，但本院无条件实施时，须转院4

14、到达医院后即刻使用 受体阻滞剂（无禁忌证者）5有证据表明住院期间使用阿司匹林、 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB ）、他汀类药物（无禁忌证者）6有证据表明出院时继续使用阿司匹林、 受体阻滞剂、 ACEI/ARB 、他汀类药物（无禁忌证者）7血脂评价与管理8为患者提供急性心肌梗死的健康教育9患者平均住院天数与平均住院费用10患者对服务满意度评价结果二、急性心力衰竭序号指标1实施左心室功能评价2到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（无禁忌证）3到达医院后即刻使用ACEI 或 ARB4 到达医院后使用 受体阻滞剂（无禁忌证）5 重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（无

15、禁忌证）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、 ACEI 或 ARB 、受体阻滞剂和醛6固酮拮抗剂（无禁忌证者）有证据表明出院时继续使用利尿剂、 ACEI 或 ARB 、 受体阻滞剂和醛固酮受体7阻滞剂（无禁忌证者）8 非药物治疗临床应用符合适应证9为患者提供心力衰竭的健康教育10患者平均住院天数与平均住院费用11患者对服务满意度评价结果三、 社区获得性肺炎 -住院、成人序号指标1符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估2氧合评估3病原学诊断3.1在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养3.2住院 24 小时以内，采集血、痰培养4入院 4 小时内接受抗菌药物治疗5起始抗菌药物选择5.1重症患者起始

16、抗菌药物选择5.2非重症患者起始抗菌药物选择5.3目标抗感染药物的治疗选择6初始治疗后评价与处理6.1病情评估时间6.2处理7抗菌药物疗程（用药天数）8为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育9患者平均住院天数与平均住院费用10患者对服务满意度评价结果四、脑梗死序号指标1接诊流程1.1按照脑卒中接诊流程1.2神经功能缺损评估1.3完成头颅 CT/MRI 、血常规、急诊生化、凝血功能检查、心电图（ECG）2静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA ）或应用尿激酶的评估2.1实施静脉 t-PA 或尿激酶应用评估2.2应用静脉 t-PA 或尿激酶治疗3到院 48 小时内抗血小板治疗4吞咽困难评价5血脂评价与管

17、理5.1评价时间5.2 管理6 住院 1 周内接受血管功能评价7 预防深静脉血栓8 康复评价与实施9 为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育10 出院时使用阿司匹林或氯吡格雷11 出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗12 患者平均住院天数与平均住院费用13 患者对服务满意度评价结果五、髋、膝关节置换术序号指标1实施手术前的评估与术前准备1.1术前评估1.2术前准备2预防性抗菌药物选择与应用时机2.1药物选择2.2术前用药时间2.3术中追加原因2.4术后用药：同术前、术中用药2.5术后使用时间3预防手术后深静脉血栓形成4单侧手术输血量小于 400ml5术后康复治疗6内科原有疾病治

18、疗7手术后并发症治疗7.1术后并发症治疗7.2术后并发症类型8为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育9切口 /甲愈合10住院 21 天内出院11患者住院天数与住院费用12患者对服务满意度评价结果六、冠状动脉旁路移植术序号指标1实施手术前风险评估的时间与结果2 符合手术适应证与急症手术指征3 使用乳房内动脉4 预防性抗菌药物选择与应用时机5 术后活动性出血或血肿的再手术时间6 手术后发生并发症的时间7 住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术健康教育的内容与时机8 切口 / 甲级愈合9 患者住院天数与住院费用10 患者对服务满意度评价结果七、围术期预防感染序号指标1手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求

19、2预防性抗菌药物在手术前一小时内使用3手术超过三小时或失血量大于1500，术中可给予第二剂4择期手术在结束后 24、 48、 72小时内停止预防性抗菌药物使用的时间。5手术野皮肤准备与手术切口愈合八、社区获得性肺炎 -住院、儿童序号指标1住院时病情严重程度评估2氧合评估3重症、入住患儿病原学检测4抗菌药物使用时机5起始抗菌药物选择符合规范6住院 72 小时病情严重程度再评估7抗菌药物疗程（天数）8符合出院标准及时出院9诊疗效果10患者住院天数与住院费用九、剖宫产术序号指标1剖宫产术前风险评估2剖宫产指征与手术方式选择3预防性抗菌药物选择与应用时限4新生儿 Apgar 评分5出血量评估6 剖宫产

20、并发症与再次手术7 剖宫产相关的新生儿并发症8 提供母乳喂养与产后康复健康教育9 切口 /甲愈合10 患者住院天数与费用、疗效11 患者对服务满意度评价结果十、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期住院）序号指标1病情严重程度评估及分级2收住院 /或 ICU 符合指征3氧疗方法应用适当4抗菌药物选择与应用适当5支气管扩张剂、糖皮质激素全身（系统）应用选择符合指征（无禁忌症）6合并症处理适当6.1有心功能不全时可选用利尿剂、强心剂、血管扩张剂（无禁忌症）6.2有肺动脉高压时可选用血管扩张剂（无禁忌症）6.3有血栓形成高危因素时可选用抗凝药物（无禁忌症）6.4有呼吸功能不全时可选用呼吸兴奋剂（无禁忌症）6.

21、5有气胸时可选择闭式引流术7危重患者（如出现 PaCO2 明显升高时）选择使用无创或有创机械通气治疗符合指征8提供戒烟、减少危险因素疾病自我管理健康教育9患者住院天数与费用、疗效10患者对服务满意度评价结果十一、围手术期预防深静脉血栓序号指标1有冠心病史患者术前使用 受体阻滞剂（无禁忌症）2有糖尿病史患者术前、术后控制血糖3实施预防深静脉血栓措施（无禁忌症）4术后 24 小时内拔除留置导尿管（无留置指征）5患者住院天数与费用、疗效6患者对服务满意度评价结果第四部分 重症医学（）质量监测指标序号 指标12345678910111213141516171819202122序号1233.13.23.

22、33.445患者预计病死率 %患者标化病死指数 %非预期的 24/48 小时重返 ICU率 %呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防率深静脉血栓预防率 %呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率中心静脉置管相关血流感染发生率留置导尿管相关泌尿系统感染发病率重症患者压疮发生率%人工气道脱出例数非计划气管插管拔管率%气管插管拔管后 48h 内再插管率 %转入转出患者与标准符合率%抗菌药物合理使用率%疾病严重程度评估率%符合“危重程度评分”的重症标准率%ICU 患者收治率和 ICU 患者收治床日率 %急性生理与慢性健康评分（ APACHE 评分） 15 分患者收治率 （入 ICU24小时内）感染性休克3h 集束化治疗（ bundle ）完成率 %感染性休克6h 集束化治疗（ bundle）完成率 %抗菌药物治疗前病原学