病案科管理制度.docx

1、病案科管理制度 病案科管理制度一、病案科工作制度1.贯彻落实国家法律法规和卫生行政部门、医院的规章制度。2.制定并落实病案科管理工作的各项规章制度和岗位职责，每一岗位有具体明确的工作描述。工作人员必须坚守工作岗位，不得随意脱岗，保管好病案，防止丢失。3.负责病案资料的收集、整理、归档、借阅供应、对外复印、分类编码、质量监控、索引登记、存储等，满足患者、医务人员、行政部门、社会保障及法律对病案的需求。（1）严格遵守病案回收制度、借阅制度、复印制度等，热情接待外来查访人员。（2）保守病案秘密，不得随意泄露病人隐私，不许利用工作之便随意借阅病案。（3）归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务科

2、批准方可进行。（4）按规定外界的病案，应定期催还、归档，保管好病案信息资料。（5）各种编码要认真仔细，遇到模糊的编码分类，应阅读病程记录或联系临床医师，保证编码准确、减少误差。（6）应定期检查上架的病案，对插错、漏档、破损的病案及时纠正和修复。（7）做好病案保存管理工作，保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀和火灾。4.依法收集医学统计数据，进行统计分析，并及时提供各种病案信息。5.负责审核病案中的各种病例纸张是否符合医院要求。6.加强业务知识学习，提高病案管理质量。病案回收制度1.病案实行7天归档制，患者出院一周内回收到病案室。2.严格执行院内病案交接制度，临床科室工作人员与

3、病案室工作人员交接查收后，在“病历交接登记本”上签名。病案科应及时向临床科室查询未归档案的下落。3.病案窒工作人员每日至病区进行病历回收工作。4. 病案科每月统计出院病案归档情况，及时向临床科室反馈。5所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。6超时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按医院相关制度给予处罚。7.病案回收情况纳入科室考核内容。病案借阅制度1.所有借阅病历均要办理登记手续。2.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。3.除再次入院患者的旧病历外，其他病历一律不得外借。借阅者只准在病案阅览室查阅，阅

4、后立即归还，不准泄露患者隐私。4.再次入院患者需参阅以前的住院病案时，由本院医师携带再入院病案首页及本人签字、盖章的借条到病案科办理借阅手续，三日内归还。如需进修医师等来借取病案，需携带再入院病案首页及本人签字、盖章的借条和本人进修证到病案科办理借阅手续，三日内归还。5.科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医务科批准，并办理有关手续。6.下列情况可提供病案，但须凭科主任签字借条，三日内送还。（1）医疗事故、医疗纠纷病案讨论。（2）示脚、尸解病案。（3）教学、会诊病案讨论。7.病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科审批方可借阅。8.患者及家属不得借用病案，如需要可

5、按相关规定办理复印手续。9.借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。10.病案室应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。病案（病历）复印制度1.由病案科负责全院病历复印、复制工作。其他任何部门、个人不得复印、复制患者病历资料。2.病案科由专人负责受理复印或复制病历的申请，依据规定受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：(1)患者本人或其代理

6、人；(2)死亡患者近亲属或其代理人；(3)保险机构；（4）公安、司法机关。3.受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：(1)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；(2)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；(3)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；(4)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；(5)申请人为

7、保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。（6）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。4.可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告

8、、护理记录、出院记录。5.受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。6.受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。7.医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。8.病历复印的具体程序：（1）申请。患者或代理人或代理机构出示身份证明，向病案室提出申请，填写申请表，并提交病案室及医务科，经同意后方可复印。（2

9、）缴费。根据医疗机构病历管理规定第18条的规定，医疗机构复印病历资料，可以按照规定收取工本费。（3）复印。医院在医务人员按规定时限完成病历后予以提供病历，由病区指派专人将需要复印的病历资料在规定时间内送到指定地点，并有申请人在场的情况下复印。（4）核实、盖章。病历复印完毕后，复印的病历资料经申请人核对无误后，应当提交医务科，医务科对复印材料进行审核并加盖证明印记，除了在病历的首页盖1枚完整的章之外，还应该在所有病历的边缘盖上骑缝章(医务科专用章)，以保证复印资料的完整。（5）复印病历，医务科、病案室均需登记备案。病案（病历）封存、启封制度1.当患者要求封存病例时，由主管医师报科主任、医务科和病

10、案科，医护人员携带病历原件，同患者或近亲属一起到病案科，在医患双方共同在场的情况下进行封存。2.封存是院方先复印一份病历，患方需要时按病案复印制度执行。3.封存的病历可以是病历原件，也可以是复印件。病案科工作人员在封存件正面写清病历号、患者姓名、科室、封存日期，在封口处盖章，主管医师在封存件上签字认可封存内容。患者或近亲属在封口处签字或做标记。4.病历封存的处理程序：封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存(病案室留复印件)。5.封存的病历由病案科专人保管。任何人不得私自拆封。6.非正常工作时间封存病历时，需行政值班人员在场并签字，封存的病历由行政值班人员暂时保管，上班时间交病案科保管。7.

11、当患者要求启封时，先到医务科提交书面启封申请（须有申请人签字或手印），医务科负责人同意签字后，携申请与临床主管医师一起到病案科启封病历。病案科保留书面申请。病历书写质量管理职责一、临床科室1、按规定的格式和内容书写门（急）诊病历和住院病历。2、由质控医师、质控护士负责本科室患者病历质量（包括基础、环节和终末质量）的检查把关，协调科室间有关病历事宜。定期抽查运行病历、出院病历的书写质量，及时汇总、反馈，不断提高病历质量。3、上级医师应指导和检查下级医师的病历书写，及时进行修改、补充，签名，非本院执业医师书写的病历内容须由本院执业医师签名。4、参加医院统一组织的病历质量检查活动。二、病案科1、病案

12、管理质检人员负责抽查出院病历质量并进行评分，及时进行汇总、分析，通报科室，上报医院相关职能部门。2、负责病案首页医疗信息的计算机录入或确认，保证其首页信息录入的准确性。3、参加医院统一组织的病历质量检查活动。协助临床科室病案自查。4、对临床医师进行疾病诊断名称、手术操作名称及编码规则的相关培训。三、医院相关职能部门1、负责对住院病历进行基础、环节和终末质量的全程控制。2、制定并组织落实有关病历管理的规章制度和检查评价标准。3、负责对临床医师、新进院人员、进修医师进行有关病历书写和管理的培训、指导。4、定期对住院病历进行质量检查，及时将检查结果汇总，上报有关领导，反馈临床科室。5.住院处负责将患

13、者提供的个人基本信息准确、完整的录入病案首页上。病房病历管理制度1、患者住院期间，病历由病房管理。要保持病历的整洁、完整，防止破损和残缺。不得丢失。2、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。3、患者转科、会诊或到其他科室检查治疗时，有病房工作人员递送病历，不得交患者或家属携带。4、患者或亲属、司法机关需要阅读、复印或者复制病历资料时，应在医务人员按规定时限完成病历后，由主管医师与病案科联系后，病区指定专门人员负责携带病历，和患者一起到病案科复印。5、当发生医疗争议需封存病历时，由主管医师报科主任、医务科和病案科，并有医护人员携带病

14、历原件和患者或近亲属同时到病案科，在医患双方共同在场的情况下封存。封存的病历由病案科保管。6、患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字，质控医师根据“住院病历检查评分标准”进行检查评分，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字。7、病房应在患者出院24小时后将住院病历送病案科。各病房建立出院病历登记本，严格执行院内病历交接制度，双方查收后签名。8、任何人不准将病历资料提供给他人；不得擅自从病房直接复印病历；不

15、准扣留病历资料；未经许可不能将病历带离医院。9、严格执行有关的法律、法规，恪守保密规定，保护患者隐私。打印病历规定1.打印病历应按照卫生部医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范规定的时间、格式、内容录入并及时打印，打印后由责任医师用黑色签字笔手写签名。2.电子住院病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。3.打印病历要求（1）计算机打印病历内容要求准确完整，简明扼要，应能如实反映患者病情和检查、治疗情况，并正确使用医学术语、数字符号等。（2）计算机打印病历必须严格按照病程记录的时限要求及时完成，内容满一页即刻打印，并立即归入患者病历夹内。（3）入院记录及病程记录等录入后，须录入医师全名。待打印完毕后，再由医师用蓝黑墨水笔签署全名。（4）已完成的病历不得随意涂改、刀刮或剪贴。上级医师对病历中的不妥之处应修改更正，并在经治医师签名的左侧签全名。一页病历中修改超过3处时，下级医师要重新打印。（4）杜绝全盘拷贝他人病案。避免由于未进行修改，造成日期混乱或病案内容与病情不符。（5）凡是网上保存的病历不作为最后记录和判断病情的依据，应按已打印出的书面病历为准。