儿童神经母细胞瘤的临床分析.docx

1、儿童神经母细胞瘤的临床分析儿童神经母细胞瘤的临床分析中山大学附属第二医院郭海霞黎阳方建培李文益儿童神经母细胞瘤(neuroblastoma, 简称NB)是来源于节后交感神经系统的胚 胎性恶性肿瘤，绝大多数来源于肾上腺，占 儿童肿瘤的第三位。研究对象2000年1月至2009年10月患儿36例分期标准美国儿童肿瘤协作组分期系统(CCSG)如下I期扁恤局限于原发器官II期：肿瘤超出原发器官但未超过中线同侧 淋巴结可能受累m期超过申殘双侧井杷结可能受累: iv期:隹处转移 ：IVs期：vl岁原发灶为I II期但有局限于肝皮 肤骨髓的转移灶临床资料采集骨髓检查、NSE、尿VMACT、骨扫描部分行肿物穿刺

2、或手术活检做病理检查 分析神经母细胞瘤患儿发病分布、临床特征、误诊常见原因及治疗后转归治疗:手术、放疗、化疗I期肿瘤完整切除，随访。II期或 1岁生物学因素良好的III、I V期:术后化疗年CA方案：CTX 150mg/m2/dzivd, d 1-7： ADM 35 mg/m2/d,ivd. d8每3周重复 效果不佳者可用PVP方案：DDP6090mg/m2/dzivd, d 1： VP16 160 mg/m2/dzivd, d3 每3周重复，5疗程岁的UK I V期，1岁生物学因素不良的IIL I V期A术前诱导 OPEC方案CTX 1000mg/m2/d, dl： VCR 1.5 mg/m

3、2, dl： DDP 90 mg/m2/d, d2; VP16160 mg/m2/d,d4o每3周重复，5疗程或PECA方案（适用于进展性病例）:DDP 90 mg/m2/d, dl： VP16 160 mg/m2/dz d3； CTX 150mg/m2/d,ivd/po, d713； ADM 35 mg/m2/d, d!4o 每3周重复，5疗程B术后巩固化疗II、III期术后化疗：L1.5年，4期均应在转移灶控制、原发肿瘤切除后化疗1.5年以 上二 一 -二一一 一般情况下可予术后第8天28天分次对瘤床部位放疗，放疗期间酌情用下方案：CTX 150mg/m2/djvd/po, D814； V

4、P16 150 mg/m2/d, D15, 16, 17此后若达CR,开始维持治疗，方案为CA或PVP或CAV,术后第1个半年3方案交替，第2个半年每12 周1疗程，第3、4个半年每16周1疗程。若仍未CR,按难治或复发方案化疗。复发或难治的或一般情况差的化疗方案CT方案 CTX 70mg/kg/d, Dl2；拓扑替康2 mg/m2/d, D1-3, 46疗程结果发病年龄1月到10岁，平均3.6岁；男24例, 女12例。I期4例，II期3例，III期4例，IV 期24例（67%） , IVs 期 1例。首诊情况首诊科室：小儿外科4例，脑外科4例，泌 尿外科6例，风湿科1例。外院初诊为特发性血小

5、板减少性紫瘢/再生 障碍性贫血1例，急性淋巴细胞白血病2例， 脑膜炎例，感染4例，结核1例。结果腹部包块8例，其中4例为I期，2例III期，2例IV期。均无骨髓浸润。发热伴肢体或关节痛5例，其中3例伴骨髓浸润。百部：眼眶瘀斑4例，均伴骨髓受累，其中1例眶骨浸润；眉肿物1例，1月后扩 散到骨、骨髓、肺；颍部肿物1例，颅骨浸润；上睑下垂1例，眼眶外上软组 织肿块、眶上壁、骨髓浸润；头外伤后双眼肿胀失明1例，颅底骨质病变，眼 眶等骨折，骨髓受累。发热伴腹痛4例，其中II期3例，III期1例。双下肢乏力或瘫痪3例，侵犯椎管和/或脊髓。均无骨髓浸润。颈部肿块2例：1例伴horner综合征颅底、双颈部左后

6、纵膈脊柱巨大软组 织肿块，骨髓浸润。另1例开始未行腹部B超检查怀疑感染及结核。关节肿痛发热1例，全身骨浸润，骨髓受累。贫血为主2例，骨髓均受累。发热课诊脑膜炎1例：外院MR示局部脑膜炎，脑脊液压力高，红细胞增多， 骨髓受累。双下肢水肿1例。黄疸:L例。结果就诊时骨髓浸润者18例1例反复骨痛伴发热1月余，贫血，在外院骨髓片报告大量破碎 细胞及分类不明细胞，第二家医院考虑转移瘤与白血病鉴别， 我院报告NB骨髓转移57.5%,后结合腹部CT及NSE诊断为 NBo2例外院诊断ALL。其中1例已予诱导化疗，效果差,结合免疫 分型结果可疑，NSE升高，MR示后纵隔至上腹部脊柱旁占位， 肝多发转移，左胸廓入

7、口及胸骨旁胸壁内软组织影，右胸腔积 液，骨髓NB细胞86.5%。误诊为感染者2例，1例MR腹部正常，T4S1椎体异常信号， 抗感染无效后转我院，骨髓同颈淋巴结病理切片诊断NB,会诊 MR T4S1及胸廓入口处转移人6T1椎前可见肿块；另1例 见双上纵膈淋巴结，怀疑感染及结核，后行腹部B超见中上腹 腹膜后肿块，在我院结合骨髓片确诊。治疗转归17例放弃，其中16例为IV期，1例为III期。 1例IVs期自愈。18例治疗患儿中治愈病例5例：（1）3例为I 期，其中2例手术切除，1例家人拒绝手术, 行化疗后，手术探查少量黄色炎性渗岀腹水, 未见癌细胞。治疗转归 2例为IV期，其中1例骨髓、骨转移，予2

8、0PEC/ 2PECA化疗，自服中药，手术切除原发灶，半年后 原发灶、BM复发，CTX+卡钳，再次手术清扫， 化疗+放疗，痊愈。另1例胰腺双肾多囊肿，右肾肿块，腹膜后多发淋 巴结肿大，右巨肾及肿瘤切除，术后CT示腹主动 脉旁淋巴结册显肿大，胰头受侵，左肾较多囊肿， 不排除肿瘤寝犯。经OPEC化疗后左肾区肿块缩小, 1月后增大，B超示左肾实性占位肾门淋巴结增大， 予多个化疗方案，肿块反复增大，对化疗敏感，加 强化疗后准备自体干细胞移植，家人决定暂观察， 至今随诊7年未复发。治疗转归失访1例，治疗中放弃4例，治疗中感染死亡1例, 复发9例。复发后6例放弃治疗，1例放疗后失访，1例感染死 亡，1例I

9、V期患儿手术后复发，维甲酸治疗痊愈。 此患儿1月发病，以双下肢活动障碍就诊，右肝浸 润，MR示右肾后方腰椎旁肿物，边界不清，沿椎 间孔入椎管内致脊髓圆锥受压侵犯肌肉。手术后MR见右肾门结节，NSE增高，予维甲酸1月后复查 肿瘤侵犯椎板椎管内，随诊自服维甲酸，现痊愈。讨论：临床表现与诊断局限性原发性肿瘤的手术切除能提供最好的治愈机 会。36例患儿中仍以腹部包块为首发表现者最多， 发现较早，分期早，即使分期较差者亦无骨髓转移。重视特征性的熊猫眼，面部肿物、上睑下垂、头外 伤后双眼肿胀失明者亦需及时做影像检查或肿物活 检原发脑膜浸润？KushBH, Kramer K, Modak S, et alA

10、 focal lesion in the falx cerebri: Harbinger of classic stage 4 neuroblastoma in an infant cured despite residual disease after minimal therapy. Pediatr Blood Cancer. 2009 Dec 15;53(7):13402.想到神经母细胞瘤的可能性 经X线检查、B超、NSE、尿VMA定性（必要时做定量）检查以及骨髓穿刺检查等，90%病例可以不经组织切片而做出明确诊断。骨髓诊断NB的重要性本研究中就诊时骨髓浸润者比例高达50%,可能与诊断较

11、迟、 分期以IV期为主有关。各家医院形态学诊断水平不一。误诊为ALL的2例患儿临床表现 似白血病，1例找不到原发灶，1例按ALL治疗效果差， 此时需做到：诊断有怀疑时做NSE及腹部影像学检查，提高骨 髓细胞形态学检查的准确性。骨髓浸润与ALL鉴别时，从多个部位抽取骨髓检查，转移瘤细胞 在骨髓中成团聚集，呈典型菊花状排列对本病的诊断具有价值。讨论：治疗本文中患儿的治愈率愈率只有30% (5/17) 来看，还需引进MIBG放疗、3F8免疫治疗 等治疗手段。对顽固的NB,早期强化疗与尽量完整的切除 病灶及转移淋巴结，在有条件医院行MIBG 治疗后早期移植有可能提高预后讨论：治疗 1例I期患儿脊柱MR

12、示C7-T3占位，予切除髓外硬 膜外肿瘤后，肌力正常。半月后复查CT示复发。 提示对特殊部位的1期NB考虑给予化疗或结合放疗, 严密观察临床及生化指标变化。 1例1月大IV期患儿MR示右肾后方腰椎旁肿物沿椎 间孔入椎管内致脊髓圆锥受压侵犯肌肉，术后MR仅右肾门结节，NSE增高，予维甲酸1月后复查肿瘤侵犯椎板椎管内，家人悲观，仅随诊口服维甲酸, 患儿现痊愈。对小于1岁IV期患儿是否仍有肿瘤分 化痊愈的可能，尚需进一步研究。结论形态学检查的准确性,结合国情重视骨髓穿大部分患儿临床表现复杂，相关各科医生需 有排除神经母细胞瘤的意识。提高骨髓细胞刺、腹部B超、NSE、VMA检查的应用可减少误诊率。神经母细胞瘤部分I期患儿治疗效果不容乐观，需个体化加强治疗。目前联合化疗、手术、放疗可延长患儿生命，但易 复发，副作用大，需加入MIBG放疗、3F8 免疫治疗等治疗手段。