二JCI标准第4版最简版.docx

1、二JCI标准第4版最简版第九章 质量改进与患者安全 (QPS)编号 标 准测 量 要 素领导和计划（QPS 1QPS 1.5）1负责主管和领导医院的机构或人员参与质量改进与患者安全项目的计划与监督。1 医院领导参与质量改进与患者安全计划的制订与实施。2 医院领导参与质量改进与患者安全项目的监测。3 医院领导建立全员质量改进与患者安全项目监督流程或机制。4 医院领导向上级主管部门汇报有关质量改进与安全项目的情况。1.1医院领导共同计划和实施质量改进与患者安全项目。1 医院临床与行政领导共同计划和实施质量改进与患者安全计划。2 质量改进与患者安全计划是全院性的。3 该计划阐明在质量与患者安全改进中

2、医院的系统、系统设计和再设计的作用。4 该计划阐述全院质量监测和控制活动的所有组成部分间的协调。 5 该计划运用系统的方法进行质量改进和患者安全活动。1.2医院领导决定重点监控的工作流程及重点实施的质量改进和患者安全活动。1 医院领导确立医院监测活动的重点。2 医院领导决定质量改进和患者安全活动的重点。3 这些重点包括国际患者安全目标的实施。1.3医院领导为质量改进与患者安全项目提供技术与其它方面的支持。1 医院领导了解在追踪和比较监控结果方面所需要的技术与其它支持。2 医院领导提在追踪和比较监控结果方面提供的技术与支持，切合医院实际。1.4医院协调质量改进与患者安全项目，并把有关信息定期提供

3、给员工。1 有关质量改进与患者安全计划的信息与员工进行交流。2 定期通过有效途径进行交流。3 交流的内容包括国际患者安全目标上的进展。1.5员工经培训后，参与质量改进与患者安全项目。1 制定培训方案，方案应与员工在质量改进与患者安全活动中所起的作用相一致。2 指定合格的授课者。3 员工接受培训是日常工作任务的一部分。临床和管理程序设计（QPS 2QPS 2.1）2医院根据质量改进原则，设计新的工作流程或对原有系统和流程进行改进。1 运用质量改进原则和工具设计新流程或改进原有流程。2 标准解释中包含的设计要素用于新流程设计或原有流程改进。3 选择测量指标，以了解新设计或重新设计的流程的运行情况。

4、4 用监测资料评价流程的持续运行情况。2.1运用临床实践指南，临床路径和/或临床规范来指导临床治疗。1 在每年的基础上，医院领导应选择最少5个重点区域集中研究指导方针的使用，临床路径和/或临床协议。2 医院遵从a-h所描述的程序来实施临床实践指南和路径。3 医院对每个确认的重点区域实施临床指导方针和临床路径或临床协议。4 医院领导展示临床实践指导方针，临床路径和/或临床协议如何减少流程和结果的变动。3医院领导确定全院性质量改进与患者安全计划中用以监测医院结构、过程、结构方面绩效的重点监测指标。1 医院领导规定监测和改进的目标领域。2 监测是质量改进和患者安全计划的一部分。3 监督结果与监督机制

5、进行交流，定期与院领导、医院的管理组织结构进行交流。3.1医院领导确定临床领域结构、过程和结果方面的关键绩效监测指标。1 医院领导规定标准解释中1至11的临床领域关键监测指标。2 从JCI监测指标库中的11项中至少选择5项进行监测。3 领导关注每个已选监测指标的“科学性”或“证据”。4 监测包括结构、过程和结果。5 明确每项监测指标的资料收集范围、收集方法和收集分析频率。6 通过临床监测指标数据收集以评估改进有效性。3.2医院领导确定管理领域结果、过程和结果方面的关键绩效监测指标。1 管理领域领导为标准解释中a 到 i提到的每个管理领域建立关键监测指标。2 领导关注所选监测指标的“科学性”或“

6、证据级别”。3 监测包括结构、过程和结果。4 规定每项监测的资料收集范围、方式和频率。5 通过临床监测指标数据收集以评估改进有效性。3.3医院领导为每个患者安全国际目标确定关键测量指标。1 临床和管理领导为每个患者安全国际目标确立关键监测指标。2 患者安全国际目标监测领域包括从IPSG.1 至IPSG.6中规定的领域。3 监控资料用于评价改进的有效性。监控资料的分析（QPS 4QPS 8）4具备相关工作经验、知识和技能的员工系统地收集和分析医院绩效资料。1 收集、分析资料，并将它转化为有用的信息。2 具有一定临床或管理经验、知识和技能的员工参与该过程。3 必要时，将统计工具和统计方法运用到分析

7、过程中。4 将分析结果报告给负责采取行动的负责人。4.1资料分析的频率符合被监测流程的情况，并符合医院的整体要求。1 资料分析的频率符合被监测流程的情况。2 资料分析的频率符合医院的整体要求。4.2分析过程包括内部比较、与其它医院比较以及与科学标准和实践的比较。1 医院内部积累的数据纵向比较。2 可能时与同类医院进行横向的数据比较。3 可能时与标准进行比较。4 与已知的某些被认可的实践进行比较。5医院使用内部程序验证数据有效性。1 医疗机构将数据效度（有效性）整合入质量管理及改进程序中。2 医院有一个包含标准解释a至f的内部数据效度（有效性）评价程序。3 数据确认程序至少包括QPS标准3.1中

8、选择的监测指标。5.1当医院在公共网站上发布数据时，医院领导应确保数据的可靠性。1 医院领导承担所公布的质量和结果数据的可靠性的责任。2 公布的数据已经通过信度和效度评价。6医院运用规定的程序来识别和管理预警事件。1 医院领导对意外事件有一个明确的定义，这些意外事件至少要包括解释中所述4点。2 医院定期指导所有意外事件的追根分析。3 意外事件发生后应及时分析。4 医院领导针对分析结果采取相应的实际行动。7当非期望的趋势或偏差出现时要分析相关资料。1 当出现不良水平、类型或趋势时，应对收集的资料进行着重分析。2 分析已被证实的所有输血反应。3 分析严重的药物相关不良事件。4 分析严重的给药错误。

9、5 分析手术前后诊断明显不符的情况。6 分析中度、重度镇静及麻醉使用过程中出现的不良事件或不良事件类型。7 分析其它医院规定的事件。8医院运用规定的程序来识别和分析近迹差错（Near Miss）。1 医院对Near Miss做出明确定义。2 医院规定应上报的事件类型。3 医院规定Near Miss事件报告流程。4 分析资料/采取措施,减少Near Miss的发生。取得改进及成效保持（QPS 9QPS 11）9取得并保持质量改进和安全方面的成效。1 医院计划和实施质量和安全改进。2 医院使用一个统一的流程来明确由领导确认的重点改进领域。3 医院记录所取得的改进成果并保持改进成效。10在医院领导指

10、定的优先领域进行改进和安全活动。1 改进活动包括由医院领导所确定的重要领域。2 指派和分配实施改进活动所需的人力和其他资源。3 有计划的改变并进行局部测试。4 导致质量改进的改变得到实施。5 表明改进有效和成果得到保持的数据能及时获得并展示。6 在计划、实施和成果保持中所需的制度改变已做出。7 记录成功的质量改进案例。11使用持续的风险管理程序来识别和减少患者和员工面临的未预期的和其他安全风险。1 医院领导采纳标准解释中a)至f)提及的风险管理框架。2 医院至少每年在一个重点高危领域用的积极的降低风险的工具开展一次活动并记录。3 医院领导根据资料结果采取措施重新设计高风险流程。第十章 医院感染

11、的预防和控制（PCI）编号标 准测 量 要 素1由一位或一位以上的人员监控全院性的感染预防控制活动。该负责人通过教育、培训、工作经验或证书证明有资格从事感染预防与控制。1 由一名或一名以上人员监督感染预防控制计划。2 监督人员的资格符合医院的规模、风险程度、计划的范围和复杂性。3 这些人员按照岗位职责描述完成计划监督责任。2有特定的协调机制来协调所有感染预防与控制和预防活动，包括医生、护士和其他根据医院规模和复杂程度 的人员参与。1 医院特定的协调机制协调感染预防和控制计划。2 感染预防和控制活动的协调涉及医师。3 感染预防和控制活动的协调涉及护士。4 感染预防与控制活动的协调涉及感染预防与控

12、制的专业人员。感染预防与控制活动的协调涉及保洁人员。根据医院大小和复杂性，该活动的协调可涉及其他人员。3感染预防与控制计划应基于当前的科学知识、认可的实践指南、适用的法律法规及卫生和清洁标准。1 感染预防控制计划基于现有的科学知识。2感染预防控制计划基于可接受的实践指南。3感染预防控制计划基于现行的法律法规。4感染预防控制计划基于国家或当地机构的关于卫生和清洁的标准。4医院领导应提供充足资源，支持感染预防和控制计划。1感染预防与控制计划有医院领导层认可的充足人员配备。2医院领导为感染预防与控制计划配备充足资源。3 信息管理系统支持感染预防和控制计划。关注计划（QPS 5-QPS 7）5医院应设

13、计并实施一个全面的计划，降低患者和员工面临的医院相关性感染。1有一个全面的计划来降低患者医源性感染的风险。2 有一个全面的计划来降低员工医源性感染的风险。3 计划包含系统的和主动的监测活动以确定常规感染率。4 计划包括调查传染病暴发的系统。5制度和操作规程指导该计划。6建立风险降低目标和可测量的目标并定期评价。7该计划符合医院的规模、地理位置、服务和患者特点。51所有患者、员工和探访者的活动场所都应纳入感染预防与控制计划。1 医院内的所有患者治疗区域都必须包括在感染预防与控制计划内。2医院内的所有员工活动区域都必须包括在感染预防与控制计划内。3医院内的所有探访者活动区域都必须包括在感染预防与控

14、制计划内。6医院使用基于风险的方式确定医源性感染预防和降低感染计划的重点。1医院通过标准解释部分a)至f）的资料收集来确定感染预防与控制计划的重点。2评估/分析标准解释部分a)至f）收集的资料。3根据资料评价/分析，采取行动，关注或再次关注医院感染预防与控制计划。4医院至少每年评估这些风险，评估结果有记录。7医院确定与感染风险有关的操作规程和流程，并采取策略以减少感染风险。1 医院确定那些与感染风险有关的流程。2 医院采取一定的策略，以降低这些流程中的感染风险。3 医院确定何种风险需要制度和操作规程、员工培训、实践的变化和其它活动，以减少风险发生。71医院确保仪器的充分清洁和消毒及妥善管理洗衣

15、房和被服类以减少感染风险。1中心供应室的仪器清洗和消毒方法要适合仪器的类型。2中心供应室外的仪器清洗、消毒和灭菌方法要适合仪器的类型。3 妥善管理洗衣房和被服, 将医务人员和患者的感染风险减到最低。4医院对所有的清洗、消毒和灭菌有协调监督程序，确保全院所有的清洗、消毒和灭菌方式是相同的。7.1.1有制度和程序规定过期物品的管理程序，当法律法规允许一次性物品能再次使用时，要明确规定再次使用的条件。1有符合国家法律法规和专业标准的制度和程序来规定过期物品的管理。2当一次性器械和物品再次使用时，制定的管理制度内容必须包括标准解释中a)至e)的内容。3实施制度。4监测制度的执行。72医院妥善处置医疗废

16、弃物以减少感染风险。1处置感染性废弃物和体液，减少传播风险。2处理和处置血液和血液成分，减少传播风险。3管理太平间和尸检区域，减少传播风险。73医院有处置利器和针头的制度和操作规程。1 锐利物品和针头用防穿透、不重复使用的专用利器盒放置。2医院安全地处置利器和针头或与确保能妥善处置利器盒的特定有害废物处置点签订处置合同或根据国家法律法规的要求处置。3利器和针头的处置符合医院感染预防与控制制度。74医院应减少与食品服务、机械和工程控制相关的设施感染风险。1必要时包括厨房清洁卫生和食物准备以减少感染风险。2必要时在需要区域实施工程控制以减少感染风险。75减少设施拆迁、建筑和翻新中的感染风险。1医院

17、使用风险标准来评估改造或新建筑的影响。2评估和管理改造或新建筑对空气品质、感染预防控制活动的影响和风险。隔离程序8医院提供隔离防范和隔离程序，保护患者、探访者和员工以免感染，并保护非常容易受到感染的免疫抑制患者，避免发生获得性感染。1根据医院制度和推荐指南隔离传染患者或疑似患者。2制度和程序表明传染病患者应与免疫功能低下或其他原因的易感患者及员工隔离。3制度和程序表明无负压隔离病房时，如何管理短时期内空气感染传的患者。4对大批传染病患者涌入时，医院有一个应对策略。5有负压病房，可常规监测需要空气隔离者；当负压病房不能立即获得时，可使用装有HEPA过滤系统的房间。6对员工进行如何管理感染性患者相

18、关教育。隔离技术和手部卫生9确保手套、口罩、眼罩、其它保护性设备、洗手液和消毒剂的供应和正确使用。1医院确定那些需要使用口罩和/或手套或眼罩的场合。2在这些场合正确使用口罩和/或手套或眼罩。3医院明确那些需要采用洗手,手消毒或体表消毒程序的场合。4在这些场合使用正确的洗手和手消毒程序。5医院采用权威组织发布的手卫生指南。将感染预防与控制计划整合入医院质量改进和患者安全计划10感染预防与控制计划与全院的质量改进和患者安全计划相结合。1感染预防和控制活动与医院质量改进和患者安全计划相结合。2医院质量改进和患者安全计划监督机制包括感染预防控制计划的领导。10.1医院追踪感染风险、感染率和院内感染趋势

19、。1 追踪医源性感染的风险。2 追踪医源性感染的发生率。3 追踪医源性感染趋势。10.2质量改进包括应用有重要流行病学意义的感染监测指标。1测量各种感染预防与控制活动。2测量指标能识别有重要流行病学意义的感染。10.3医院运用感染风险、感染率、感染趋势等信息进行流程设计或流程改造，使医疗相关感染降低到最低水平。1根据感染风险、感染率和感染趋势等资料和信 息进行流程再造。2 通过流程再造，将感染降低到最低限度。10.4通过可比性资料与其它医院在医疗相关感染预防与控制率方面进行比较。1 与其它医院的医源性感染率进行比较2 医院将传染率与最佳实践和科学证据进行比较。10.5院内感染预防与控制的监测结

20、果必须定期向领导和员工通报。1向医生通报院感监测结果。2向护士通报院感监测结果。3 向管理层通报院感监测结果。10.6医院向院外相关的公共卫生机构报告院内感染情况。1 根据要求向院外公共卫生机构报告院内感染预防与控制计划的实施结果。2 医院对来自公共卫生机构的相关报告，采取适当行动。关于感染预防与控制计划的员工教育11需要时，根据涉及的服务，医院为员工、医生、患者、家属及其他服务提供者提供感染预防与控制实践方面的教育。1医院制定一个包括所有医护人员、其他专业人员、患者及其家属的感染预防和控制计划。2医院为所有医护人员及其他专业人员提供感染预防和控制的教育。3医院为患者和家属提供关于感染预防和控

21、制的教育。4所有员工接受制度、操作规程及感染预防和控制计划实践的培训（见SQE.7和GLD.5.4）5当监测资料显示有重大感染趋势时，应定期进行员工培训。第十一章 主管、领导和指导（GLD）编号标 准测 量 要 素医院的上级主管机构（GLD 1GLD 1.5）1医院有专门的章程、制度、程序或类似文件描述上级主管机构的职能与职责，并具体说明如何履行。1有书面文件描述医院的组织治理结构并在结构中标明有责任治理经营医院的上级主管机构管理者的姓名或者职位。2有书面文件描述医院的上级主管机构对医院治理的责任和职责。3有正式成文的文件描述如何评价上级主管机构和上级管理人员的绩效以及相关标准。4 有书面的上

22、级管理机构年度绩效评估记录。1.1该主管机构审批并公布医院宗旨。1 该主管机构审批医院宗旨。2 该主管机构保证定期审核医院宗旨。3 该主管机构要公布医院宗旨。1.2该主管机构审批医院运作的制度和规划。1该主管机构审批医院的战略和管理规划及日常运作制度和程序规范。2 进行委托授权审批时，要有明确的主管制度和程序。3 该主管机构审批医院关于医学专业人员教育和研究的战略与项目，并监督这些项目的质量。1.3该主管机构审批医院预算并配置实现医院宗旨所必需的资源。1该主管机构审批医院预算。2该机构配置实现医院宗旨所必需的资源。1.4该主管机构任命医院的高级经理或运营总监。1 该机构任命医院的高级经理或运营

23、总监。2 该机构评估医院主要管理者的工作绩效。 3 至少每年执行一次对高级管理人员的评估。1.5该主管机构审批医院的质量与患者安全计划，定期听取质量与患者安全项目的报告，并采取相应措施。1 该主管机构审批医院的质量与患者安全计划。2 该主管机构定期听取质量与患者安全项目报告，并采取相应措施。医院的领导（GLD 2GLD 4）2高级经理或运营总监负责医院运作并遵守适用法律和法规。1 高级经理或运营总监的学历和资历符合岗位要求。2 高级经理或运营总监负责医院的日常运作，包括职位描述中的职责。 3 高级经理或运营总监向上级主管机构推荐各项制度。 4 高级经理或运营总监确保遵守已经批准的各项制度。5高

24、级经理或运营总监确保遵从适用的法律法规。 6高级经理或运营总监对来自于检查和监管机构的各项报告做出应答。3明确医院的领导，共同制定医院的宗旨并制定实现宗旨所需的计划和制度。1 医院领导得到正式或非正式的明确。2 医院领导一起确定医院宗旨。3 医院领导共同制制订实现宗旨所必需的各项制度和程序。4 医院领导共同实现医院宗旨，并保证遵守相关制度和程序。3.1医院领导应和社区及其他组织领导一起制定计划，以满足本社区的医疗需求。1 医院领导应与社区领导一起制定和修改战略计划和工作计划以满足社区需求。2 医院领导应和社区内其他医疗保健机构的领导一起商讨计划。3 医院领导应听取本社区内利益攸关团体或个人的意

25、见，作为策略和运作规划的基础。4 医院参与健康促进和疾病预防的社区教育。3.2医院领导确定并规划临床服务项目，满足服务区域病人的需求。1 医院对提供给的医疗和服务做出规划。2 医院提供的医疗服务要与其宗旨相一致。3 医院领导确定医院提供的医疗服务类型。4 医院领导制定一个审查批准的过程，在临床病人应用那些被认为“试验性”的操作、技术和药物之前，必须经过该程序审查批准。3.2.1医院采用由专业机构或其他权威性机构推荐的设备、供应品和药品。1 医院运用专业机构或其他权威性机构来源的推荐，确定为患者服务所需要的医疗设备和供应品。2 已确定的设备、供应品和药品要及时获得。3 使用已确定的设备、供应品和

26、药品。3.3医院领导负责临床或管理服务合同。1 医院领导要有负责这些合同的程序。2 医院要对合同中提供的服务的性质和范围有书面描述。3 根据合同提供的服务能够满足患者的需求。4 医院领导参与临床合同的选择并对临床合同负责。5 管理领导参与管理合同的选择并对管理合同负责。6 当重新协商或终止合同的时候，医院维持对患者的继续服务。3.3.1合同和其他协议（的监控）作为医院质量改进和患者安全计划的一部分而包括在内。1 根据合同性质，评价合同和其他协议，并作为医院质量改进和患者安全计划的一部分。2相关的临床领导和管理领导通过对外部合同质量与安全信息的分析，参与质量改进计划。3 当合约服务没有满足质量和

27、安全的期望时应采取行动。3.3.2非医院聘用的独立执业者应具有符合要求的资格证书以便向医院患者提供服务。1 医院领导决定院外独立从业者将提供的服务。2 院外独立从业者提供的所有诊断性、咨询和治疗服务，如远程医疗、远程放射和其他诊断报告，如心电图、脑电图和肌电图等，由医院授予提供此类服务的权限。3 医院允许为患者提供服务但非医院员工或医务人员，根据SQE9和SQE10的规定，4 必须经过医院的资格审查及权限审批程序。5 监测院外独立从业者的服务质量，作为医院质量改进计划的一个组成部分。3.4医疗、护理及其他部门领导接受质量改进理念的培训。1 医疗、护理及其他负责人接受培训或熟悉质量改进的理念和方

28、法。2 医疗、护理及其他负责人参加相关的质量改进和患者安全活动。3 将测量专业人员绩效作为临床绩效改进的一部分。3.5医院领导确保所有员工的招聘、留用、培养和继续教育有统一的规划。1 有员工招聘程序。2 有员工留用计划。3 有员工个人发展与继续教育计划。4 医院内所有部门一起合作参与计划过程。4医疗、护理和其他临床科室负责人计划并实施有效的组织形式来支持他们的职责和职权。1 建立一个有效的组织结构，使医疗、护理和其他科室负责人有效地履行职责和行使权力。2 该组织结构与医院的规模和复杂程度相适应。3 医院的组织结构与流程支持专业人员间的交流。4 医院的组织结构与流程支持临床计划和制度制定。5 医

29、院的组织结构与流程支持对专业伦理的监督。6 医院的组织结构与流程支持临床服务质量的监控。部门领导和服务（GLD 5GLD 5.5）5医院各部门有一个或多个合格的人员负责指导部门工作。1 各科室或部门有一名人员负责管理，该人员的所受的教育、培训和工作经验与承担的岗位职责相吻合。2 如部门内有一名以上负责人时，需有书面形式明确各自的职责。5.1各临床部门负责人书面规定本部门要提供的服务。1 部门负责人采用统一的格式和内容制定规划文件。2 各部门用书面文件明确各自目前开展的服务和将来准备提供的服务内容。3 各部门的制度和程序指导服务提供。4 各部门的制度和程序明确员工在评估和满足患者需求方面所需掌握

30、的知识和技能。5.1.1提供的服务要在科室或部门内以及部门间进行协调和整合。1 各部门内部提供的服务协调和完整统一。2 各部门之间提供的服务协调和完整统一。5.2部门负责人建议部门所需要的空间、仪器、人员及其它必需的资源。1 部门负责人建议服务所需空间。2 部门负责人建议服务所需设备。3 部门负责人建议所需人员数量及其资质。4 部门负责人建议所需的其他特殊资源。5 部门负责人对资源短缺有响应程序。5.3部门负责人制定本部门专业人员的选用标准，并以此为标准选用或推荐员工。1部门负责人制定本部门所需要专业人员的学历、技能、知识和工作经历等标准。2 部门负责人以此标准选用或推荐专业人员。5.4部门负责人对本部门员工进行其承担的职责和责任的岗前培训与在职培训。1部门负责人要为本部门人员制定培训计划。2 所有部门人员需要完成培训计划。5.5部门负责人评价本部门总体绩效和各位员工的绩效。1 部门负责人对本部门提供的服务进行质量监控，范围包括标准解释中a)至d)的内容。2 部