1、中国抗癌协会乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南系列八中国抗癌协会:乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南(系列八)8乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南循证医学I级证据证实,乳腺癌SLNB是一项评估腋窝分期的活 检技术,可准确地评价腋窝淋巴结的病理学状态,对于腋窝淋巴结阴 性的患者,可安全有效地替代ALND ,从而显著减少手术的并发症, 改善患者的生活质量;对于SLN1 2枚转移的患者,亦可有条件地安 全替代ALND。此外,新辅助治疗前后的SLNB也受到越来越多的关 注。乳腺癌SLNB的流程包括适应证的选择,示踪剂的注射和术前淋 巴显像,术中SLN的检岀,SLN的术中及术后组织学、细胞学和分子 病理学诊断,SLN阳性
2、患者的腋窝处理及SLN阴性替代ALND患者 的术后随访等。8.1开展SLNB的必要条件多学科协作SLNB需要外科、影像科、核医学科和病理科等多学科的团队协 作。开展SLNB的医疗单位应该尽量具备相关的技术和设备条件。上 述科室应密切协作。由于SLN1 2枚转移及新辅助治疗后腋窝降期患 者可以有条件地免除ALND ,因此也需要肿瘤内科和放疗科医师加入 到SLNB的多学科协作团队中来。8.1.2学习曲线完整的学习曲线对于提高SLNB的成功率、降低SLNB的假阴性 率非常重要。开展SLNB替代ALND的医疗单位必须通过资料收集和 结果分析,以确保整个团队熟练掌握SLNB技术。目前,建议在采用 SLN
3、B替代ALND前,应完成一定数量(如40例以上)的SLNB和 ALND 致性的硏究病例,使SLNB的成功率达到90%以上,假阴性 率低于10%。8.1.3知情同意患者术前应在充分了解SLNB的成功率、假阴性率及相关的复发 风险之后,自愿接受SLNB替代ALND ,并且理解在SLN检出失败时 需进行常规ALNDO8.2SLNB 指征SLNB是早期浸润性乳腺癌的标准腋窝分期手段,具体适应证见 表1o随着乳腺癌SLNB硏究的不断深入,越来越多的相对禁忌证已 逐渐转化为适应证。目前认为,可手术乳腺癌患者SLNB的禁忌证仅 包括炎性乳腺癌、腋窝淋巴结穿刺证实为转移且未接受新辅助治疗及 腋窝淋巴结阳性新辅
4、助治疗后仍为阳性的患者。表1 SLNB指征适应证:早期漫润性乳腺癌、临床腋窝淋巴结阴性【a】、患者初始手 术【杆】、单灶或多中心性病变、性别不限、年龄不限、导管内癌接 受乳房切除术、临床腋窝淋巴结阴性新辅助治疗后、腋窝淋巴结阳性 新辅助治疗后腋窝淋巴结临床阴性【b】有争议的适应证:预防性乳腺切除【*】、导管内癌接受保乳手术【*】、CT1N0年龄70岁、管腔A型、有伴发疾病【*】、妊娠患者*、临床查体腋窝淋巴结阳性并经细针穿刺可疑阳性【杆】、保乳术后同 侧复发/再发患者*1禁忌证:炎性乳腺癌*、临床查体腋窝淋巴结阳性并经空芯针穿 刺证实、腋窝淋巴结阳性新辅助治疗后仍为阳性*a :临床查体和影像学
5、检查可疑的腋窝淋巴结可以通过超声引导下的细 针穿刺或空芯针活检进行评估,细胞学或病理组织学阴性患者仍可进 入SLNB流程;b :必须符合新辅助治疗前阳性淋巴结放置标记、采 用双示踪方式、术中探及2枚淋巴结时,对腋窝淋巴结转阴的患者可 开展新辅助治疗后SLNB ; * :若不行SLNB ,可豁免前哨,不做腋窝 处理;* :若不行SLNB ,考虑直接进行腋窝淋巴结清扫8.3SLNB操作规范8.3.1示踪剂乳腺癌SLNB的示踪剂包括蓝染料和核素示踪剂。首先推荐联合 使用蓝染料和核素示踪剂,可以使SLNB的成功率提高、假阴性率降 低。荧光染料和纳米碳作为示踪剂的价值有待进一步证实,目前专家 团不建议其
6、作为临床常规应用,但可在规范的临床研究中进行硏究。 经过严格的学习曲线和熟练操作后,也可以单用蓝染料或核素示踪剂。蓝染料:国外较多使用专利蓝和异硫蓝,国内较多使用亚甲蓝, 上述蓝染料示踪剂具有相似的成功率和假阴性率。核素示踪剂:推荐使用的是99mTc标记的硫胶体,要求煮沸 510min,标记率大于90%,标记核素强度(0.5-1.0 )mCi/( 0.5 2.0) mLo是否采用220nm滤网过滤标记的硫胶体并不影响SLNB 的成功率和假阴性率。核素示踪剂对患者及医务人员均是安全的,不 需要特别防护。注射部位:蓝染料和核素示踪剂注射于肿瘤表面的皮内或皮下、 乳晕区皮内或皮下及原发肿瘤周围的乳腺
7、实质内均有相似的成功率和 假阴性率。如进行內乳区SLNB ,需采用核素示踪剂并确保其注射于 乳晕周围的乳腺腺体层内。注射时间:核素示踪剂的注射时间一般要求术前3 18h ,采 用皮内注射可以缩短到术前30mino蓝染料示踪剂术前1015min 注射。术前淋巴显像:乳腺癌SLNB术前可行淋巴显像,有助于确定 腋窝以外的SLN。但术前淋巴显像对于腋窝SLN的完全检出并非必8.3.2 SLN术中确认与检岀无论是乳房切除手术,还是保乳手术,一般情况下,SLNB应先 于乳房手术。术中SLN的确定,因示踪剂而异。染料法要求检出所有 蓝染淋巴管进入的第1个蓝染淋巴结。仔细检出所有蓝染的淋巴管是 避免遗漏SL
8、N、降低假阴性率的关键。核素法SLN的阈值是超过淋巴 结最高计数10%以上的所有淋巴结。术中丫探测仪探头要缓慢移动, 有序检测,贴近计数。应用染料法和(或)核素法检出SLN后,应对 腋窝区进行触诊,触诊发现的肿大质硬淋巴结也应作为SLN单独送 检。8.4SLN的病理组织学、细胞学和分子生物学诊断8.4.1 SLN的术中诊断准确、快速的SLN术中诊断可以使SLN阳性患者通过一次手术 完成ALND ,避免二次手术的费用负担和手术风险。推荐使用冰冻快 速病理组织学和(或)印片细胞学作为SLN术中诊断的检测方法。术 中冰冻切片病理学检查和印片细胞学检查两者或任一诊断阳性,均作 为SLN阳性而进行腋窝处
9、理的依据。由于1 2枚SLN阳性患者可以有条件地避免ALND z SLN的术 中诊断的必要性逐渐降低。多数专家认为符合避免ALND条件的患者 可以考虑不行SLN术中诊断,但进行术中评估也是合理的选择。8.4.2 SLN的术后诊断SLN术后病理组织学诊断的全标准是逐层切片病理学检查,建议 所有单位对SLN进行规范化取材。推荐将SLN沿长轴切分成2mm厚 的组织块,每块间隔150pm逐层切片3张。不具备开展连续切片条 件的单位:至少将SLN沿长轴分为两个组织块,每块切一个层面行 H-E染色并行病理学检查。不推荐常规应用免疫组织化学技术以提高 SLN微小转移灶的检出。8.5SLN转移灶类型判定标准、
10、预后意义及临床处理8.5.1 SLN转移灶类型判定标准:美国癌症联合会(AJCC)乳 腺癌TNM分期(第8版)转移灶的位置不影响宏转移、微转移及ITC的诊断:转移灶可以 位于淋巴结内、突破被膜或淋巴结外脂肪侵犯;转移灶伴纤维间质反 应时,转移灶大小应为肿瘤细胞和相连纤维化病变的长径。宏转移:淋巴结内存在1个以上大于2mm肿瘤病灶;仅有ITC 的淋巴结不作为pN分期阳性淋巴结,但应另外记录为ITC。仅依据 SLNB分期或SLN加非前哨淋巴结(nSLN ) 6 z不再另加标记(sn )。不推荐可能含有宏 转移的淋巴结接受分子诊断等其他的试验或替代检测,其可能使常规 病理学诊断漏诊宏转移;如果使用,
11、应予登记。微转移:肿瘤病灶最大径大于0.2mm ,但小于等于2.0mm , 或单张组织切片不连续,或接近连续的细胞簇超过200个细胞。记录 只发现微转移(无宏转移)的淋巴结数目,标记为pN1mi或pN1mi (sn);多个转移灶时,测量最大转移灶的最大径,不能累计。ITC :单个细胞或最大径小于等于0.2mm的小细胞簇;单张组 织切片不连续或接近连续的细胞簇小于等于200个细胞,淋巴结不同 纵/横切片或不同组织块不能累计计数;通常没有或很少组织学间质反 应;可通过常规组织学或免疫组织化学法检出。记录ITC受累淋巴结 数目,标记为pNO ( i+ )或pNO ( i+ ) (sn);使用分子生物
12、学技 术(实时定量PCR脸出组织学阴性淋巴结的微小转移灶,标记为pNO (mol+ )。&52 SLN不同转移类型的预后意义及腋窝处理宏转移:约50%的患者腋窝nSLN阳性。ALND是标准治疗, 特别是通过ALND进一步获得的预后资料将改变治疗决策。对于未接 受过新辅助治疗的临床T1-2期、临床腋窝淋巴结为阴性、但病理学 检查1 2枚SLN宏转移且会接受后续进一步辅助全乳放疗及全身系 统性治疗的保乳患者,可免除ALNDO对于接受乳房切除术的12 枚SLN宏转移患者,如果ALND获得的预后资料不改变治疗决策、 且患者同意不行ALND ,腋窝放疗可以作为ALND的替代治疗。微转移:13% 20%的
13、患者腋窝nSLN阳性,且约10%为宏转 移,ALND可导致15%的患者分期提高,7%的患者辅助治疗改变。 SLN微转移患者接受保乳治疗(联合放疗)时,可不施行ALND ;SLN 微转移且后续仅行全乳切除无放疗时,大多数中国专家的意见倾向于 腋窝处理同宏转移患者。ITC :腋窝nSLN转移的概率小于8% (大于5mm的浚润性导 管癌),ALND可导致4%的患者分期提高。目前认为ITC对患者预 后有不良影响,与微转移患者一样可以通过辅助全身治疗获益,但ITC 患者不接受腋窝治疗其腋窝复发率并无显著升高,故不推荐常规施行 ALNDo初始SLN阴性:无需进行腋窝处理。新辅助治疗:1初始临床腋窝淋巴结阴
14、性患者:SLN阴性患者可以避免ALND ; SLN阳性,包括宏转移、微转移及ITC患者,ALND仍是标准治疗; 新辅助治疗前还是治疗后实施SLNB存在明显争议,两种方式在SLNB 检出率、准确性、手术次数、对初始疾病分期的确切性上各有利弊。 对于新辅助治疗前行淋巴结活检,病理学检查证实SLN为阴性的患 者,新辅助治疗后可考虑不再手术评估腋窝状态;新辅助前行SLNB 并且病理学检查确认为SLN阳性,多数专家不推荐新辅助治疗后行第 二次SLNB ,般情况下考虑行ALND。2并非所有临床淋巴结阳性的患者都适合新辅助治疗降期后的 SLNB,临床淋巴结分期为cN2期及以上的患者新辅助治疗后淋巴结 活检有
15、效性尚缺乏大样本量的研究。对于新辅助治疗前cN1期的患 者,更适合通过新辅助治疗降期保腋窝。满足以下条件的SLN阴性患 者,经与患者充分沟通后可以避免ALND : CT1-3N1期,双示踪剂显 像,检出二3枚SLN ,新辅助化疗前穿刺活检阳性的腋淋巴结放置标 记夹并于术中检出。如新辅助治疗后行前哨淋巴结活检并确认为阴性(ypNO ),大多数专家推荐术后对腋窝I、II群范围辅以辅助放疗; 若临床淋巴结阳性患者新辅助治疗后SLN病理学检查证实转移(包括 SLN阳性,包括宏转移、微转移及ITC),应考虑行ALNDO8.6SLNB替代ALND患者的随访除常规复查项目外,常规行双侧腋窝、锁骨区超声检查,有条件 的可考虑MRI检查。临床或超声检查发现异常腋窝淋巴结,应在超声 引导下行细针穿刺或空心针活检,必要时行切开活检手术。
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