从临床角度谈抗 G.docx

1、从临床角度谈抗 G从临床角度谈抗 G+ 菌药物的合理应用 首都医科大学宣武医院 田耕 革兰氏阳性菌分为革兰氏阳性球菌和革兰氏阳性杆菌。革兰氏阳性球菌分为需氧和厌氧两种。需氧根据凝固酶阴性或阳性，把葡萄球菌分为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性的表皮葡萄球菌、溶血葡、腐生葡等。根据溶血情况，可以分成溶血（肺炎链球菌、草绿色链球菌）和溶血（化脓性链球菌、无乳链球菌）、可变溶血（粪肠球和屎肠球）。 革兰氏阳性球菌主要是消化链球菌和消化球菌。厌氧菌主要是混合感染。革兰氏阳性杆菌的需氧菌最常见的单核李斯特菌。在革兰氏阳性杆菌中，厌氧菌中的梭菌属较常见。 临床常见的 G+ 球菌包括葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属三

2、类。 一、葡萄球菌感染 （一）凝固酶阳性葡萄球菌 包括金黄色葡萄球菌、希氏葡萄球菌、鲁格杜纳葡萄球菌。 金黄色葡萄球菌在 HE染色下，革兰氏染色是阳性，呈蓝色，呈葡萄状。在血平板是一种白色的菌落。如幻灯5所示。 1. 微生物特征 从金黄色葡萄球菌的微生物特性上来讲，一般分为 青霉素耐药金葡、甲氧西林耐药金葡菌（ MRSA) 、社区获得性 MRSA( CA-MRSA) 、万古霉素耐药金葡（ VRSA) 。 2. 临床特征 20%-30% 的人群携带在前鼻孔中。高携带率见于糖尿病人，注射吸毒者、 HIV 或透析病人。 危险因素包括皮肤疾病，静脉导管，其他异物（如：人工关节，心脏起搏器），注射吸毒，

3、血液透析，近期外科手术。 MRSA 与医疗相关； CA-MRSA 在儿童、囚犯、注射吸毒者 较多见 。 CA-MRSA 主要引起皮肤 / 软组织感染，可引起坏死性肺炎（重症肺炎并存空洞 / 坏死的证据，尤其在流感样症状后）。 金葡菌中毒性休克综合征（ toxic shock syndrome ， TSS) 由产 TSST-1 或其他产肠毒素的菌株引起。可引起发热、低血压、皮疹和多器官功能衰竭。 3. 感染部位 （ 1 ）血流感染：最危险是血管内导管，应拔除；社区菌血症预后差。 （ 2 ）皮肤 / 软组织：可引起毛囊炎，蜂窝组织炎，疖，痈，脓肿，脓疱病（常与化脓性链球菌混合感染）。 （ 3 ）乳

4、腺：可引起乳腺炎。 （ 4 ）脓肿：可侵犯肝、脾、肾、硬膜外隙（多由菌血症血性播散途径引起）。 （ 5 ）心脏： 6%-25% 金葡菌菌血症可引起心内膜炎（天然或人工瓣膜）。 （ 6 ）骨：可导致骨髓炎，金葡菌为主要原因，最常见是椎体继发菌血症 / 椎间盘炎。 （ 7 ）植入装置：可感染起搏器的线和袋，人工关节。 （ 8 ）肺：院内获得性肺炎或继发流感后。脓毒性肺栓塞（与右心内膜炎相关）。 （ 9 ）黏膜表面：与 TSST-1 的释放及继发的中毒性休克综合征相关。 （ 10 ）胃肠：可引起毒素相关性胃肠炎。 （ 11 ）中枢神经系统：多见于术后脑膜炎，与菌血症 / 心内膜炎相关的脑膜炎或大脑炎

5、。 4. 治疗 （ 1 ）菌血症： 如果对甲氧西林敏感，给给予 甲氧西林或萘夫西林 2g IV q4h 。 （ 2 ）非危及生命的青霉素过敏备选：头孢唑啉 2g IV q8h 。 （ 3 ） MRSA 或有生命威胁的青霉素过敏：万古霉素 15-20mg/kg q12h 。严重感染时考虑 25-30mg/kg 的负荷剂量。万古霉素治疗失败，考虑达托霉素 6mg/kg qd 或利奈唑胺 600mg IV/PO q12h 。 （ 4 ）疗程：标准疗程 28 天（伴骨髓炎、硬膜外脓肿最少 42 天）。 5. 心内膜炎的治疗 对于金葡菌引起的心内膜炎： （ 1） MSSA 左侧：苯唑西林或萘夫西林 2g

6、 iv q4h ，连续使用 4-6 周，最初 3-5 天可选庆大霉素辅助 1mg/kg iv q8h 。 （ 2 ）非危及生命的青霉素过敏备选：头孢唑啉 2g iv q8h ，辅助庆大霉素 3-5 天。使用庆大霉素时应注意肾功能，糖尿病、老人避免使用。 （ 3 ） MSSA 右侧：苯唑西林或萘夫西林 2g iv q4h 庆大霉素辅助 1mg/kg iv q8h ， 持续 14d 。 进行详细的病史和体格检查，尽可能去除感染病灶，若患者持续血培养阳性，出现心衰或栓塞的征兆时，建议心脏手术。若病人出现背痛，进行脊椎成像。 （ 4 ） MRSA ：右侧或左侧使用万古霉素 15-20mg/kg q12

7、h ，严重感染时考虑 25-30mg/kg 的负荷剂量，持续 4-6 周。 6. 软组织感染的治疗 （ 1 ）手术切开感染灶。抗菌药物用于严重 / 进展迅速的感染，出现全身性的症状和体征，糖尿病，其他严重的免疫抑制，老年，局部脓肿引流困难，广泛的蜂窝织炎。 （ 2 ） MSSA 口服头孢菌素、阿莫西林 / 克拉维酸钾。 （ 3 ） MRSA 口服米诺环素、利奈唑胺。 治疗时间取决于病情，约 5-10 天。 7. 人工瓣膜心内膜炎的治疗 （ 1 ） MSSA ：苯唑西林或萘夫西林 2g iv q4h 6 周，最初 2 周庆大霉素辅助 1mg/kg iv q8h 。血培养显示清除后加利福平 300

8、mg PO q8h ，持续 6 周。 （ 2 ） MRSA ：万古霉素 15-20mg/kg q12h ，严重感染时考虑 25-30mg/kg 的负荷剂量，持续 6 周。 最初 2 周庆大霉素辅助 1mg/kg iv q8h ，血培养显示清除后加利福平 300mg PO q8h ，持续 6 周。 （二）凝固酶阴性葡萄球菌 包括表皮葡萄球菌、溶血葡萄菌、腐生葡萄球菌。 在此主要讲授表皮葡萄球菌。 1. 微生物学特性 需氧，阳性球菌，成堆分布。定居在皮肤和黏膜表面，易形成生物膜，可以粘附在医疗设备上。通常对青霉素和甲氧西林耐药。 2. 临床特征 院内病原体，源于皮肤菌群，与异物和生物膜相关。通过血

9、培养诊断，至少 2 次血培养阳性，或者在异物表面大量生长。 3. 感染部位 （ 1 ）菌血症：最常见由静脉导管、血管移植、心脏瓣膜引起。 （ 2 ）脑脊液分流：脑膜炎。 （ 3 ）腹膜透析导管：腹膜炎。 （ 4 ）人工关节：脓毒性关节炎。 （ 5 ）人工或天然心脏瓣膜：心内膜炎。 （ 6 ）胸骨切开术后：骨髓炎。 （ 7 ）植入物和其他假肢装置：局部感染。 （ 8 ）眼手术后：眼内炎。 （ 9 ）手术部位感染。 4. 治疗 是异物感染的常见原因。仅当血培养 2 次阳性或者在装置上大量 / 重复生长时需要治疗菌血症。深部感染治疗标准：万古霉素 15mg/kg q12h 利福平 300mg q8h

10、 IV/po 。对于治疗人工瓣膜感染，常用庆大霉素 3mg/kg/d IV q8h 加万古霉素或利福平。也可选用利奈唑胺 600mg IV/PO bid ，达托霉素 6mg/kg/d ，利福平。 二、链球菌属 （一）肺炎链球菌 是需氧有荚膜的革兰氏阳性球菌。为引起耳炎、鼻窦炎和肺炎的常见病原体。分布在鼻咽部， 5-10% 成人 可以存在 ， 20-40% 儿童 可以存在 。引起菌血症的危险因素包括脾切除、 HIV 、吸烟、多发性骨髓瘤、哮喘。尿查抗原的敏感性是 81% 、特异性是 98% 。 1. 感染部位 （ 1 ）肺：可引起肺炎。 （ 2 ）鼻旁窦：常表现为鼻窦炎。 （ 3 ）中耳：常导致

11、中耳炎。 （ 4 ）支气管：可使慢性支气管炎急性加重。 （ 5 ）中枢神经系统：可引起脑膜炎。 （ 6 ）腹膜：可导致自发性腹膜炎。 （ 7 ）心包：可导致化脓性心包炎。 （ 8 ）皮肤：可见蜂窝织炎。 （ 9 ）眼：可引起结膜炎。 2. 治疗 （ 1 ）肺炎：对青霉素敏者，可给予青霉素 G 2g iv q6h 或头孢曲松 2g iv q24h 或头孢噻肟 1-2g iv q6-8h 。或口服阿莫西林 500-1000mg po tid ；头孢丙烯 500mg po bid ；头孢地尼 300mg po bid 。 若对青霉素耐药，可给予左氧氟沙星 750mg 或莫西沙星 400mg po o

12、r iv q24h ；万古霉素 iv 15mg/kg q12h 或利奈唑胺 600mg IV/po q12h 。 （ 2 ）鼻窦炎：阿莫西林 500-1000mg tid po 。 （ 3 ）慢性支气管炎急性加重：阿莫西林 2-3g/d 。 （ 4 ）脑膜炎：经验用药：万古霉素 30-45mg/kg/d ， iv 分 2 次；加用头孢曲松 2g iv q12h 或头孢噻肟 2g q4h 或 3g q6h 。 对青霉素敏感者，给予头孢曲松 2g iv q12h 或头孢噻肟 2g q4h 或 3g q6h 。对青霉素耐药或 - 内酰胺过敏，给予万古霉素 30-45mg/kg/d ， iv ，分 2

13、 次。在抗生素使用前 10-20 分钟使用地塞米松 0.15mg/kg q6h iv 2-4d 。 （二）化脓性链球菌 1. 微生物特性 为 A 群链球菌，在血琼脂上为溶血。链状排列，分布在咽喉部。主要引起细菌性咽炎和蜂窝织炎、猩红热。中毒性休克综合征、坏死性筋膜炎少见。但常危及生命。 2. 治疗 （ 1 ）咽炎：首选青霉素，备选阿莫西林 750mg po bid or tid 10d 。青霉素过敏者改用红霉素，备选阿奇霉素或克林霉素。 （ 2 ）软组织感染或败血症：克林霉素 600mg iv q8h+ 青霉素 G400 万 U iv q4h 。 三、肠球菌属 目前有 40 个种，临床分离到的

14、肠球菌中以粪肠球菌占优势 80-90% ，屎肠球菌 5-15% 。鹑鸡肠球菌、铅黄肠球菌、坚忍肠球菌、鸟肠球菌和棉子糖肠球菌较少约占 5% 以下。在土壤、水、食物可以发现肠球菌，是结肠和女性泌尿生殖道正常菌群的重要组成部分。 （一）微生物学特性 1. 尿路感染 与导管或医疗设备相关的感染最常见，但肠球菌致尿路感染引起菌血症的少见。 2. 菌血症和脑膜炎 3. 危险因素 住院时间长，血液透析，入住 ICU ，粒细胞缺乏，实体器官移植（肝），使用光谱抗生素尤其是抗厌氧菌抗生素。 （二）感染部位 1. 心脏 可引起心内膜炎。 2. 菌血症 与中心静脉导管相关。 3. 胃肠道 / 生殖泌尿道 可导致尿

15、路感染、肠、骨盆或胆道手术并发症，胆管炎。 4. 中枢神经系统 可见脑膜炎。 （三）治疗 1. 感染性心内膜炎 需测试对青霉素、万古霉素、高水平庆大霉素和链霉素的药物敏感性。对于多重耐药的屎肠球菌使用利奈唑胺治疗至少 8 周。在多重耐药或无法达到协同杀菌的情况下，单用抗生素成功率小于 50% 。应考虑瓣膜置换。 2. 菌血症，导管相关感染 根据细菌的药物敏感性，选择氨苄西林 2g q4-6h + 庆大霉素 1mg/kg q8h ，或万古霉素 15mg/kg iv q12h ，或利奈唑胺 600mg q12h 。拔除导管，重新再新的部位插管。 3. 尿路感染，腹腔和创口感染 青霉素和氨苄西林是首

16、选，若过敏或耐药可选用万古霉素。阿莫西林 875mg bid ， 7-10d ；呋喃妥因 50-100mg qid 7-10d 。 4.VRE 的治疗 （ 1 ）利奈唑胺 600mg iv q12h 。 （ 2 ）骨髓抑制如血小板减少症治疗 2 周后。良好的脑脊液渗透性，可以用于治疗 VRE 引起的脑膜炎。 （ 3 ）替加环素 100mg iv 负荷剂量，然后 50mg iv q12h ，已批准用于复杂皮肤及其附属结构和腹腔内感染。 （ 4 ）对于 VRE 引起的尿路感染：磷霉素 3g po 1dose 。 （ 5 ）对于非侵入性感染：拔除导管或异物、感染部位的引流、清创可提供足够的治疗。 四

17、、白喉杆菌 多形性 G+ 棒状杆菌，兼性厌氧，人是已知唯一宿主。产外毒素的菌株引起白喉。还可引起心肌炎和神经炎。常与重症链球菌、文生氏咽峡炎及传单相混淆。治疗常用青霉素 600 万 U iv q12h 至患者能够吞咽。青霉素钾盘 125mg -250mg qid po 14d 。若青霉素过敏，可用红霉素、克林霉素替代。多数死亡病例在病程最初 3-4 天死于窒息或心肌炎。 五、李斯特菌 为革兰氏阳性小杆菌，可从环境中的水、下水道和食品中分离，在 4-37 均可生长，故致冰箱食物污染。 5% 成人结肠有寄生。食源性疾病是重要病因，易感人群包括孕妇、老人、免疫力低下的人。临床以脑膜炎最常见，也可至败

18、血症、胃肠炎、心内膜炎。淋巴结炎、蜂窝织炎、肺炎、骨髓炎、化脓性关节炎少见。治疗首选氨苄青霉素 2g q4-6h 庆大霉素 1.7mg /kg/q8h ， 连用 3 周。 六、炭疽杆菌 为革兰氏阳性需氧或兼性厌氧的粗大杆菌。可引起皮肤炭疽、肺炭疽、肠炭疽、炭疽杆菌性脑膜炎和败血症。治疗可用环丙沙星 400mg iv q8h 与二线药物联合应用；克林霉素 600mg iv q8h( 强烈推荐）；青霉素 G 400 万 U q4-6h ；美罗培南 1g q6-8h ；利福平 300mg q12h 。疗程为 60-100d 。 七、其他 G+ 菌 （一）红斑丹毒丝状菌 人畜共患。畜养动物感染常见如猪

19、、羊等。皮肤感染常见。败血症、心内膜炎罕见。 （二）蜡样芽孢杆菌 产生肠毒素，致呕吐和腹泻。感染的危险因素包括注射吸毒、镰状细胞病、血管内导管置入、恶性肿瘤、 HIV 、免疫功能抑制、粒细胞减少。通常对 - 内酰胺类耐药。可使用万古霉素，有报道也可使用克林霉素。 八、厌氧菌 （一）阳性厌氧球菌 （二）消化球菌属 包括不溶解糖消化球菌、大消化球菌、溶解糖消化球菌、普里莫消化球菌。 （三）消化链球菌 包括厌氧消化链球菌、中间型消化链球菌、小消化、短消化链球菌等。 消化链球菌 / 消化球菌 主要是混合感染，且几乎占据了全部厌氧的革兰氏阳性球菌。常见于全身任何部位的混合型厌氧菌感染。对青霉素和内酰胺类

20、药物敏感。 （四）阳性产芽孢杆菌 （五）梭菌属 肉毒梭菌、产气荚膜梭菌、破伤风梭菌、难辨梭菌。 1. 肉毒梭菌 为革兰氏阳性厌氧芽孢杆菌，可产生神经毒素。主要出现 神经毒素中毒的表现，如果患者出现颅神经麻痹、下肢对称性麻痹，而且神志清楚或发热，一定要考虑 肉毒梭菌中毒。 2. 难辨梭菌 为厌氧芽孢梭菌，可产生 A 和 B 毒素，均可致人结肠炎。多见于医院或长期护理机构内的患者、老人及曾使用抗生素的患者。 临床在使用抗生素的过程中，病人若出现腹泻，一定要考虑可能是难辨梭菌感染。高危组：克林霉素、第三代头孢菌素、氟喹诺酮类，最容易导致难辨梭菌感染；无风险组主要是磺胺类、呋喃妥因。利奈唑胺，这三类最

21、不容易产生难辨梭菌感染。难辨梭菌感染后，除消化道症状外，可以出现肠梗阻、中毒性巨结肠，甚至低蛋白血症、休克、肾功能衰竭、类白血病的反应。 一旦发现，应 停用相关的抗生素。一般轻度，口服甲硝唑 500mg，Tid，连用10天；或万古霉素，125 mg，每天4次。重症，使用万古霉素。 3. 破伤风梭菌 为专性厌氧的革兰氏阳性菌。芽孢广泛分布于土壤和动物粪便中。产生破伤风痉挛毒素，导致破伤风。治疗方法包括中和未结合的毒素；清除感染灶（甲硝唑更安全有效，已首选 7.5mg/kg q6h iv) ；控制肌肉强直和痉挛；自主神经功能障碍处理；支持治疗。 九、病例分析 王某某，女性， 75 岁。主因间断便血

22、 7 天入院。 结肠镜：升结肠近回盲瓣可见 3x4cm 巨大肿物，表面呈浸润凹陷性溃疡 ，病理：高 - 中分化腺癌。 全麻下行腹腔镜右半结肠切除术，过程顺利，术后保留引流管 1 根。术后一 1 周后出现发热，最高温度 38.9 ，无明显畏寒、寒战，无排气排便，无咳嗽、咯痰，无胸闷、胸痛等。 幻灯 51 是患者早期的肺部 X 线胸片， 以右侧肺为。考虑为院内感染 。 使用克置星联合泰能。 几天后，病人情况急转直下，这时调整了抗生素的使用， 改为科赛斯 + 泰能 + 万古霉素。 2014-1-15 痰培养提示耐万古的屎肠球菌，停用万古霉素，改予斯沃 + 科赛斯 + 头孢他啶治疗。患者发热、夜间憋醒

23、、不能平卧， cTnI 0.598 g/L ， NT-proBNP 17429pg/ml 利尿可稍缓解。 多科会诊意见：支气管镜明确肺部病变性质。 2014-1-17 腹腔引流液培养回报：屎肠球菌，解甘露醇罗尔斯顿菌。 2014-1-21 支气管灌洗液：屎肠球菌，万古霉素耐药，利奈唑胺敏感。 2014-1-22 始体温恢复正常。 幻灯 54 显示的是治疗 2 周后的肺 CT 表现，患者出院。 十、小结 （一）经验性使用抗生素前，必须对感染部位、无菌体液、分泌物等进行细菌培养和药敏试验。 （二）病原学及病原学耐药性的判断是抗生素使用的基础。需结合本单位细菌的流行和耐药情况判断。尽快进行目标治疗。

24、 （三）抗生素的合理使用需结合不同的患者、感染部位的药物浓度，药物的 PK/PD 等综合选择从临床角度谈抗 G- 菌药物的合理应用 首都医科大学宣武医院 田耕 一、革兰氏阴性菌的分类 革兰氏阴性菌按照形态一般分为革兰氏阴性杆菌和革兰氏阴性球菌两大类，（如ppt2）图片所示。目前临床上关注更多的是革兰氏阴性杆菌。 （一）革兰氏阴性杆菌 革兰氏阴性杆菌按照培养条件的不同，分为需氧革兰氏阴性杆菌和厌氧革兰氏阴性杆菌。 1.需氧革兰氏阴性杆菌：可根据培养基的不同分为普通琼脂培养基快速生长的菌和苛养菌。 （1）普通琼脂培养基快速生长菌：包括发酵葡萄糖的弧菌属和气单胞菌属，发酵乳糖的大肠埃希菌等，不发酵乳

25、糖的不动杆菌属、铜绿假单胞菌、沙门菌属、志贺菌属等。（2）苛养菌：包括螺杆菌、嗜血杆菌等。 2.厌氧革兰氏阴性杆菌 （1）类杆菌属 。 （2）梭菌属 。 （3）普氏菌属 。 （二）革兰氏阴性球菌 1.需氧革兰氏阴性球菌 （1）淋病奈瑟氏菌 。 （2）脑膜炎奈瑟氏菌 。 （3）黏膜炎奈瑟氏菌 。 2.厌氧革兰氏阴性球菌：韦荣氏球菌属 二、相关概念 （一）超广谱 - 内酰胺酶(ESBLs) ESBLs是一类由质粒介导的2be类-内酰胺酶，能水解氧亚氨基- 内酰胺抗生素，大多数能被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸等所抑制。临床上常见的产超广谱 - 内酰胺酶的细菌主要有以下几种，包括肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、

26、奇异变形杆菌、阴沟肠杆菌等。如果产了超广谱-内酰胺酶，意味着青霉素和头孢菌素类就不能应用了。 （二）MDR、XDR、PDR的定义 1.MDR-Multiple-drug resistant ，多重耐药：对3类或以上在抗菌谱范围内的抗菌药耐药。 2.XDR-Extensively drug resistant ，广泛耐药：除1 2个抗菌药敏感外，均耐药。 3.PDR-Pan-drug resistant ，全耐药：对当前临床所有的抗菌药耐药。 三、G - 需氧杆菌的感染及治疗 临床上革兰氏阴性菌感染常见的主要是肠杆菌和非发酵菌的革兰氏阴性杆菌的感染。因此，这些革兰氏阴性杆菌抗生素的使用，非常重要

27、。 （一）肠杆菌科细菌感染及治疗 1.大肠杆菌感染 大肠杆菌是人类结肠正常菌群中的兼性厌氧菌。只有慢性腹泻或怀疑O157:H7 (所有血性腹泻）时，进行大便培养。大肠杆菌也是尿路感染最常见病原菌，新生儿脑膜炎、旅行者腹泻病原菌、腹腔内外感染以及在院内获得的肺炎、中心静脉导管相关感染、手术后伤口感染亦不少见。（ppt7）图片显示的是临床上常见的大肠杆菌，如肠产毒素型、肠道附着型、肠侵袭型、肠致病性、肠聚集型大肠杆菌，主要是引起消化道的症状；但O157：H7血清型的产志贺毒素的大肠杆菌，是引起血性腹泻的一个重要的致病菌，容易导致溶解尿毒综合征，甚至在有些人容易引起死亡。 （1）大肠杆菌O157：H

28、7感染的特点：10%非血性腹泻、90%为出血性肠炎、10%（患者10岁）伴溶血尿毒综合征（HUS）、5%伴肠道内外并发症。 （2）感染部位可包括： 尿路感染：急性膀胱炎、肾盂肾炎、肾脓肿、前列腺炎。 胃肠道感染：旅行者腹泻、腹腔脓肿、腹膜炎 。 肺：院内获得性肺炎。 血液：尿路、胃肠道感染继发菌血症和败血症。 皮肤软组织：蜂窝织炎，尤其糖尿病，久病伴褥疮或溃疡 。 中枢感染：新生儿脑膜炎，成人机会感染或老年性脑膜炎，脑脓肿 。 （3）治疗 单纯性尿路感染： 首选TMP-SMX po bid 3d。备选：环丙沙星250mg po bid 3d ；左氧佛沙星250mg po qd 3d 。 呋喃妥

29、因 100mg po qid 7d 。 磷霉素 3g po qd once 。 菌血症/肺炎/肾盂肾炎/其他:得到实验室的药敏数据指导抗生素选择。大肠杆菌超广谱-内酰胺酶（ESBL）菌株越来越多，在考虑院内感染的情况下： 严重感染需ICU监护，碳青霉烯类氨基糖苷类抗生素。 头孢曲松1-2g iv q24h或其他第三或四代头孢菌素。 环丙沙星400mg iv q12h or 500mg po q12h,左氧氟沙星500mg po/iv q24h,莫西沙星400mg po/iv qd.(莫西沙星不用于UTI，尿中浓度低）。 替换药物：亚胺培南、美罗培南、厄他培南，多尼培南；头孢他啶，头孢吡肟，哌拉

30、西林他唑巴坦，替加环素。 2.克雷伯菌属感染 人类致病的克雷伯菌属包括肺炎克雷白菌，产酸克雷伯菌，鼻硬结克雷伯菌和肉芽肿克雷伯菌。由于多糖荚膜的存在，形成高粘度型菌落。超广谱-内酰胺酶（ESBLs）由质粒介导。产碳青霉烯酶（KPC)肺炎克雷白菌对抗生素广泛耐药。 （1）临床特征 在免疫正常的人群主要引起肺炎和尿路感染。 肺炎克雷白菌肺炎，发生在酗酒或糖尿病病人，肺部上叶受累，有“粉红果冻痰”和脓肿或腔。胸部X检查有典型的“弓样裂缝痕迹”。 医院感染包括：肺炎、败血症、腹腔感染（胆道感染和腹膜炎），脑膜炎及手术伤口感染。 糖尿病患者原发性肝脓肿。 ESBLs感染危险因素：近期住院，接触长期护理照

31、料，最近使用抗生素。 （2）感染部位 肺部：医院或社区获得性肺炎 。 泌尿道：尿路感染常与导管或仪器相关。 耳鼻喉：由鼻硬结型克雷伯菌引起鼻硬结，是一种上呼吸道和下呼吸道的慢性肉芽肿性感染。 胃肠道：腹膜炎和胆道感染。 菌血症：与原发器官感染，外周或中央静脉导管有关。 眼：眼内炎（罕见），与肝脓肿、糖尿病有关。 慢性生殖器溃疡性疾病（克雷伯菌肉芽肿型）。 （3）治疗 严重院内感染、医院获得性呼吸机相关肺炎：头孢吡肟2g iv q8h /头孢他啶 2g iv q8h/亚胺培南 500mg q6h iv /美罗培南 1g q8h iv /哌拉西林他唑巴坦 4.5g q6h iv +氨基糖苷类或呼吸氟喹诺酮类。 对于ESBL型肺炎、败血症、复杂的尿路感染或腹腔内感染：碳青霉烯类：亚胺培南 500mg q6h iv /美罗培南 1g q8h。 复杂尿路感染或腹腔内感染：厄他培南 1g iv qd 或多尼培南 500mg q8h iv 。 产碳青霉烯酶（KPC）菌株对碳青霉烯类、青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素耐