护理差错案例.docx

1、护理差错案例护理差错 15 例案例分析，护士真的需要好好看看！2017-03-04 阅 1988 转 27 分享：案例某日，实习生xxx根据医嘱（5500 V佳林2支 胰岛素4单位）执行加药操作 时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素 1瓶（400单位）当成 4单位全部 抽吸，正欲加入药瓶内， 幸被带教老师及时发现并立即制止操作， 从而避免了一 宗严重护理差错的发生。原因分析1、 该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性， 未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。2、 护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛 素加药剂量方法的计算， 此

2、次失误纯属护理安全意识淡薄、 当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸 V 佳林）。吸取教训及整改措施1、 全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。2、 强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态 度。3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神案例某日，由于一病人心率快（ 145次/ 分），医生开出医嘱 520 西地兰 0.4 静脉推 注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了 4 支西地兰（西地兰剂量 0.4 支） 欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到 4 支

3、西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了 3 支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。原因分析1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就 误以为西地兰是 0.1 支），所以未加多想就拿了 4 支。2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用 该药物，故对该药剂量不熟悉。3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊 药物的知识的培训，并强调其重要性。2、切忌凭主观臆想行事。3、在配药前要做到二人查对。案例

4、三某日上午来一急诊病人， 医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术 （因手术室催得 紧），至中午该病人输液完毕， 一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体 即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人， 不可能输液完毕， 当即制止拔针行为， 并马上翻阅病历， 发现是医生开的液体量 过少，即时通知医生， 补开了医嘱。 避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现 象的发生。原因分析1、临床经验缺乏。2、对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱。吸取教训及整改措施1、给予严厉的批评并写检讨，在全科护士会议上进行讨论，强调护士对医嘱把 关的重要性。2、护士应掌握禁食病人的补液原则。3、切

5、记凭主观印象行事。4、表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护士不详细掌握病人的病情。5、加强低年资护士专科知识的培训。案例四某日中午， 一低年资护士接诊一手术患者后， 发现该患者液体快滴完了， 于是立 即给该患者更换上一瓶液体， 与她共班的一高年资护士马上就意识到： “这位新 护士可能不知道手术室接的液体通常不用排气管。 ”于是赶紧跟过去， 果然不出 所料，新护士接完液体刚离开， 病人输液管内就进了一小段空气， 于是赶紧关掉 补液，拿了个 7号针头当排气管插进去并排出空气， 重新调好滴速， 由此避免了 一宗输液并发症的发生。原因分析 1、临床经验缺乏 2、粗心大意，对病人所用的输液管道认识

6、不足3、高年资护士责任心强，值得表扬吸取教训及整改措施1、在全科护士会议上强调安全注射原则，并要求大家严格遵守2、加强低年资护士专科知识的培训。3、低年资护士应向高年资护士学习，请教。案例五患者，陈某， 38岁，诊断：颅底骨折。于 2007年 1月 31日护士某某在张贴补 液时未认真执行查对原则，将 29 床患者陈某的液体“复方氯化钠 500 肌苷 0、 4g”的输液加药单张贴到“ 10、3%复方氨基酸注射液200”上，然后给病人接上, 输液完后空瓶放在输液篮中，护理部夜查房时发现。原因分析1 、工作责任心不强，无严格执行“四查七对”2、自信凭印象，不谦虚。吸取教训及整改措施1 、召开全科护士

7、会议通报此事，并上报护理部，记录技术档案，要求人人都要 加强“四查七对”的落实，加强床旁二人查对制度。2、执行任何操作时，不能违反操作原则。3、 切忌自信凭印象进行操作。4、 中班护士张贴补液单，上夜护士核对治疗单，执行护士双人查对，无误后方 可执行。5、要认真巡视病房，不但要观察病情，还要再一次进行核对 6、加强对护士专业技术培训，严防差错事故的发生案例六2008年 4月 22日，患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，出现严重的电解质 紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、脑梗塞。上午主管床 位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食， 当班护士两次插管不成功， 并向医生汇报， 给予停插。

8、 但下午患者仍然不能饮水及口服药物， 在经得家属同意后给予留置胃 管，但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋，引起心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡， 引起医疗纠纷。原因分析1、缺乏临床经验。2、护理安全意识差，没有把握好病情的动态变化3、心存侥幸心理。吸取教训及整改措施1、上报护理部医务科。2、召开护士会议，吸取教训，要求护士操作前要先评估病人，不能盲目执行医 嘱。3、病人病情变化时及时与医生沟通，要取得彼此间的信任与理解。4、危重病人操作时叫医生在旁，以免意外发生时及时处理。5、要求在操作过程中严格执行护理操作规程，随时观察病情变化，及时报告医 生处理。案例七2006年2月22日，值班护士错把10床李X

9、X的餐前胰岛素给11床张XX注射 了，发现错误后立即报告值班医生，并向护士长、科主任汇报了这件事，严密观 察病情，做好善后的解释工作， 经过几小时的严密观察和处理， 病人的病情稳定， 无造成不良影响，也未引起护理纠纷。原因分析1 、当事人违反护理操作规程，未认真执行查对制度。2、当事人凭主观印象行事。吸取教训及整改措施 1 、上报护理部，通报此事，记录技术档案。2、召开全科护士会议，要大家认识到“四查七对”的重要性，正视问题，从教 训中吸取经验， 鼓励大家讲真话， 要认识到安全护理的重要性， 一般护理差错缺 点后面往往隐藏着重大的安全隐患，要在第一时间、第一程序、第一步骤、第一 次就把工作做好

10、，做到零缺点、零缺陷。3、每位护士认真学习护理规章制度及操作规程，从严要求自己。逢周一、周四 组织学习护理规章制度。4、四查七对要牢记在心中，不能流于形式。胰岛素注射要带治疗单至床前，每 一环节都要做好查对工作。5、中午班护士负责抄治疗单，夜班护士对治疗单，执行护士每次对治疗单及注 射本无误后带治疗单去床前注射。6、要做好每项治疗的解释工作，药物宣教工作，不能敷然了事。案例八2001 年 3月，患者因肺部感染入院， 入院后护士遵医嘱给予患者静脉注射 0.920菌必治1g。护士在执行推药时，给病人及家属介绍说这是消炎药，当时病人及家属没有异议，但在执行注射过程中病人出现大汗淋漓，四肢湿冷，脸色苍

11、白， 口唇发绀，即予停止推注，立即通知医生，并配合医生进行一系列抢救措施，最 终患者因过敏性休克经抢救无效死亡。引起医疗纠纷。原因分析1、违反操作规程，没有详细询问用药史。2、缺乏临床经验，没有详细介绍药物的不良反应。吸取教训及整改措施1、询问病史应详细，特别是抗菌素药物。给药前应详细询问过敏史，用药史， 家族史和药物不良反应史。 评估患者前次用药后的药效， 副作用， 并给予相应的 用药指导。2、介绍药物应详细。具体说明该药药名。3、菌必治教科书无要求做皮肤过敏试验，自发此事后我院要求菌必治须做皮肤 过敏试验。4、使用需皮试的抗菌素类药物时，必须准备好抢救药（如肾上腺素等）放置病 人床旁 30

12、 分钟左右方可撤离。5、静注药物速度宜慢，特别是静注抗菌素药物应慎重。6、给药中， 给药后严密观察病情变化， 做好药物疗效和不良反应的观察和记录。 一旦出现药物不良反应，立即停药，报告医生处理。案例九2004年12月25日12时，值班护士XXX为 C2床患者抽取血交叉配血标本， 配制“B型浓缩红细胞时，错误地抽取 C1床“O型血患者的血标本送到化验 室配血，而化验室值班人员又错误地把“ O型血患者的血标本与“ B型血的血 标本做交叉配血试验， 当配制的血液取回科室准备给患者输注时， 该护士发现了 自己的错误，立刻报告医生，及时停止输血，因 C2床患者为“ B型血于是抽C2床的血标本重新做交叉配

13、血试验。此次事件未造成严重的护理差错事故，也 未对病人造成经济损失。原因分析 1、护士凭印象行事，没认真核实化验单，违反三查七对制度。2、违反输血操作规程。吸取教训及整改措施1、加强学习，提高护理人员的安全意识。2、临时执行的医嘱，须经第二人查对无误后，方可执行。3、组织全体护士学习查对制度输血操作规程。4、要求每个护士熟悉所负责病人的病情。案例十2007年2月2日上午10时，当班护士XXX为患者XXX加药时，错误地把阿 托品 5 当作地塞米松 5 加入补液中静滴， 导致患者出现阿托品化状态， 幸好发现 及时，处理及时，未造成严重后果。原因分析1 、当班护士责任心不强，缺乏安全意识。2、违反操

14、作规程。吸取教训及整改措施 1 、加强培训，增强护士责任心，提高护理安全意识2、定期组织学习考核护理核心制度 3、在护士长例会上通报，全院护士分科室讨论学习，各科室在治疗室，急救室 等处悬挂“为了病人用药安全， 请认真四查七对”警示牌， 以时时提醒护士， 不 断强化安全护理工作无小事观念。案例十2007年2月15日下午3时，当班护士XXX为1床患者XXX进行雾化吸入治 疗后，护士为了节约时间， 便吩咐家属去清洗一次性氧气雾化器， 因而遭受到家 属的投诉，家属认为病人住院家属有出钱的义务，护理病人是护士的全部工作， 病人及家属无义务协助做护理过程中的相关工作。原因分析1 、护理监督检查工作不够是

15、造成这起事件的主要原因2、 主动服务、优质服务认识不够，行动流于形式。3、 基础护理工作不够扎实。吸取教训及整改措施1 、护士长、责任组长加强监督检查力度。2、 加强学习，提高护士主动服务意识。3、 责任护士加强巡视及加强基础护理。4、 组织护士学习相关护理制度。5、 全院通报，吸取教训，引以为戒。案例十二2008年7月10日，护士 XXX在转抄12床患者临时医嘱：5500肌苷0、4 10% 氯化钾15静脉滴注，把12床错误地写成10床，另一名护士 XXX在查对时， 只查对该瓶补液，无对床号、姓名，而第三个护士XXX在接瓶时，只对床号， 没有对姓名， 导致这瓶 12床的补液接到 10床，该护士

16、当时发现接错补液， 给予 及时停止输入，没有对患者造成严重的后果。原因分析 1 、三个护士责任心不强，缺乏安全意识。2、违反操作规程，无严格执行四查七对。吸取教训及整改措施1 、当事人每人写一份书面检讨，上交护理部。2、 组织全科护士分享该差错，分析原因，总结经验，吸取教训3、 加强培训，提高护士的安全意识。4、 结合全临床实际，进行随机的考核查对制度。5、 在病人较多的时候，尤其中午及晚上增加值班人员。案例十三2008-5-20 日晚上一位患儿输液巡视卡上共有 4瓶液体， 在每次接瓶后必须签上 护士名字以表示已执行。 但其中一组接瓶后当班护士未及时签名， 由于当时病人 较多，加上在交接班时未

17、向下一班护士交待说明。 待输液完毕， 患儿家属发现巡 视卡上有一组液体未签名，从而质疑护士未给患儿用此瓶药，引起不满而投诉。原因分析 1、当班护士违反了执行医嘱的制度。2、当班护士忽略了护理细节造成病人不满吸取教训及整改措施1、召开科室护士会议，通报此事。2、组织全科护士学习相关制度。3、要求护士掌握当班输液病人的输注情况 4、要求护士交接班时做到“三清”，尤其是床头交清案例十四 2008-6-16日小儿输液区当班护士叫44号座位XX到小儿诊床行头皮穿刺，49 号座位家属听成是自己小孩的名字走上前来，穿刺前护士再次问其家属是叫杨 XX这个名字吗？患儿家属回答说是，穿刺完毕后巡回护士带回座位时发

18、现她是 49号的座位的患儿，巡回护士立刻关闭输液管并拔除。原因分析1 、当班护士违反了查对制度。2、欠缺护患沟通技巧。吸取教训及整改措施1 、要求每个护士都要加强“四查七对”。2、运用科学的核对方法：做各科护理操作时，让患者和家属自报姓名，再行核 对。以防医护人员直接喊名字，患者或家属在听不清的情况下，惯性思维回答 “是”，还可避免因喊错姓名的发音而引起患者不满的问题。案例十五2007年5月11日上午 9点左右，某护士接诊配药，错把舒肝宁注射液误注入已 配了甲维B1液体中，大约加入5舒肝宁，突然发现加错药立即拔出，重新插入 贴有舒肝宁标签的液体中，而这一细节被病人发现，从而引起医疗纠纷。原因分析1 、护理安全意识差，工作不够专心。2、 未能做到“四查七对”，抱着侥幸心理，认为两种药都是护肝药，没有配伍 禁忌。禁忌。3、 缺乏工作经验，碰到问题没有及时汇报，按自己的主观想法办事。吸取教训及整改措施1、 加强护理人员的工作责任心，在操作过程中，要时时紧记治疗室悬挂的警示牌：“为了病人用药安全，请认真四查七对！”2、 向患者赔礼道歉。3、赔偿病人当天的医药费 4、当事人延迟时间聘用