1、药品经营质量管理规范认证证书药品经营质量管理规范认证证书申报资料黄石市XXXXX药店年 月 日1、药品经营质量管理规范认证申请书2、GSP认证申报材料初审表3、药品经营许可证正、副本和营业执照复印件4、企业实施GSP情况的自查报告5、企业负责人和质量管理人员情况表6、企业经营场所设施、设备情况表7、企业所属药品经营单位情况表8、企业药品经营质量管理制度目录9、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图10、营业场所平面布局图11、承诺书申报资料刻录光盘壹张，执业药师注册证原件复印件受理编号:药品经营质量管理规范认证申请书申请单位: (公章）填报日期: 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日填
2、报 说 明1、内容填写应准确、完整，不得涂改或复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称和学历证书的复印件。3、认证申请书以及其他申报资料,应统一使用A4型纸张,标明目录及页码并装订成册。企业名称地 址邮 编经营方式经营范围经济性质开办时间职工人数上年销售额（万元）法定代表人（企业负责人)职务执业药师或技术职称企业质量负责人职务执业药师或技术职称质量管理部门负责人职务执业药师或技术职称联系人电话传真企业基本情况地市级药品监督管理部门初审栏12个月内有无经销假劣药品的问题经销假劣药品问题的说明及审查结果审查意见经办人:审 批： 年 月 日(公章）省级药品监督管理部门受理意见经办人： 审 批： 年 月 日（公章)检查时间检查组成员检查结论自： 年月 日至: 年月 日组长：组员：认证机构审核意见 认证机构负责人： 年 月 日（公章）公示情况公示时间公示形式公示结果自： 年 月 日至： 年 月 日省级药监部门审批意见审查意见经办人: 年 月 日审核意见负责人： 年 月 日审批意见审 批： 年 月 日
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