《骨代谢生化指标临床应用专家共识》要点.docx

1、骨代谢生化指标临床应用专家共识要点骨代谢生化指标临床应用专家共识(2019)要点骨是具有新陈代谢的活组织，由破骨细胞吸收旧骨、成骨细胞生成等量新骨取代以完成骨转换，在伴随人一生的骨转换过程中，骨代谢生化指标发挥重 要调节作用。骨代谢生化指标包括： 钙磷代谢调节指标、骨形成标志物、骨吸收标志物、激素与细胞因子。其中骨形成标志物与骨吸收标志物合称为骨转换标志物。骨代谢生化指标虽不能作为骨质疏松诊断的金标准，但通过检测血、尿中骨代谢生化指标水平，可以了解骨组织新陈代谢的情况，用于评价骨代谢状态、骨质疏松诊断分型、预测骨折风险、抗骨质疏松治疗疗效评价，以及代谢性骨病的鉴别诊断。在骨质疏松发病机制、骨质

2、疏松药物的研究及流行病学研究方面具有重要的临床意义。1 钙磷代谢调节指标在骨代谢调节过程中，主要的钙磷代谢调节指标包括甲状旁腺素、降钙素和维生素D3。1. 1 甲状旁腺素对维持机体钙磷平衡和调节骨代谢起着重要作用。PTH分泌受多种因素的调节，如维生素D、钙、磷、蛋白激酶、性腺类固醇类激素等。PTH促进骨吸收和骨转换，动员骨钙入血，血钙升高。研究表明，PTH对骨形成和骨吸收具有双重效应，PTH的生物效应取决于其作用剂量，在持续大剂量PTH的作用下，破骨细胞活性超过成骨细胞，导致骨丢失大于骨形成。间歇性小剂量PTH促进骨形成。PTH增高，见于原发性甲状旁腺功能亢进、异位性甲状旁腺功能亢进、继发于肾

3、病的甲状旁腺功能亢进、假性甲状旁腺功能减退等。PTH减低，见于甲状腺手术切除所致的甲状旁腺功能减退症、肾功能衰竭和甲状腺功能亢进所致的非甲状旁腺性高血钙症等。 测定血清PTH是诊断PTH相关性骨病的最重要指标，在判断和鉴别原发性和继发性甲状旁腺功能亢进时，可结合血钙、血磷和维生素D水平一起分析。临床上诊断骨质疏松时，当血钙异常时，为查找原因常检测PTH，而当血钙正常时，通常不常规检测PTH，但血钙正常PTH也有升高现象。1.2 降钙素降钙素(CT)是一种重要的参与钙磷代谢调节的多肽类激素。降钙素对破骨细胞的骨吸收功能有明显的抑制作用，成熟的降钙素是骨吸收的关键调节剂。通过对破骨细胞的增殖和凋亡

4、进行调节，降钙素抑制破骨细胞的活性与增殖。此外，降钙素还可抑制破骨细胞的其他成分如酸性磷酸酶等生成。降钙素对成骨细胞亦有直接作用。降钙素可以促进成骨细胞增殖和分化，有利于骨形成，增加骨密度，提高骨骼的生物力学稳定性。降钙素可增加松质骨骨量，降低绝经后骨质疏松发生椎骨骨折的危险性，使腰椎骨密度(BMD)少量增加，并适度降低骨转换。与甲状旁腺素相比，降钙素对血钙的调节作用快速而短暂，即启动快，在1h内就可达到高峰，但是持续作用时间较短，很快被PTH的代偿作用所抵消。血清降钙素测定可用于诊断降钙素缺乏症。降钙素水平减低，见于重度甲状腺功能亢进、甲状腺手术切除等。血降钙素水平升高，见于甲状腺髓样癌、产

5、生降钙素的异位肿瘤、原发性甲状腺功能亢进症、慢性肾病、原发性甲状旁腺机能减退症、肢端肥大症、其他如恶性贫血、高钙血症、脑膜炎、胰腺炎等，某些内分泌激素如胰高血糖素和胃泌素升高，也可使降钙素水平升高。降钙素具有良好的缓解骨质疏松症骨痛的作用，对临床骨质疏松、骨质疏松性骨折及变形性骨炎的治疗具有重要作用。1.3 维生素D3人体内维生素D的来源有内源性合成和外源性吸收两种。内源性合成指在阳光或紫外线照射下，存在于大多数高等动物表皮组织的7-脱氢胆固醇经光化学反应转化成维生素D3。 外源性吸收指人类通过摄取含有维生素D2或D3的饮食来补充体内维生素D含量。维生素D3缺乏或不足可导致继发性甲状旁腺功能亢

6、进。维生素D3缺乏与心血管病、肿瘤、糖尿病、慢性肾病、自身免疫性疾病密切相关。维生素D3缺乏已成为国内乃至全球的公共健康问题，严重影响人们的生活质量。2 骨形成标志物骨形成标志物包括骨特异性碱性磷酸酶、骨钙素、型前胶原C-端前肽/N-端前肽、骨保护素。2.1 骨特异性碱性磷酸酶（BALP）BALP的增殖、分化和成熟与骨骼的正常生长发育密切相关。BALP参与骨形成过程，在血清中稳定，是成骨细胞成熟和具有活性的标志。BALP被认为是最精确的骨形成标志物之一。血清BALP定量测定与动态观察对骨代谢疾病，特别是骨质疏松症的早期诊断、治疗效果的监测、病情预后的判断等提供有效的依据。骨特异性碱性磷酸酶能够

7、反映骨细胞的形成和活动状态，稳定性好，半衰期长。血清 BALP定量测定与动态观察对骨代谢疾病的早期诊断、治疗效果的监测、病情预后的判断等提供有效的依据。应用二膦酸盐类药物治疗骨质疏松可以使骨特异性碱性磷酸酶下降，而这种下降往往在骨密度增加之前，所以BALP是骨质疏松治疗疗效评价的重要指标。2.2 骨钙素骨钙素的主要功能是定位羟基磷灰石，在骨形成和骨吸收时均释放BGP，因此，骨钙素反映了骨代谢的总体水平。在成骨细胞发育成熟的3个阶段，成骨细胞活化增殖期、细胞外基质成熟期、基质矿化期中，骨钙素只有在第三期基质矿化后开始表达。骨钙素是反映骨形成的特异性生化指标，不仅参与骨吸收的调节，更重要的是参与基

8、质的矿化过程及成骨细胞分化，与骨转换相关，能够维持骨的正常矿化速率，抑制软骨的矿化速率，并抑制骨异常的羟磷灰石结晶形成。因此，BGP通常被认为是反映骨形成的生化指标。临床上，血清骨钙素水平与成骨功能变化相关。2.3 型前胶原C-端前肽/N-端前肽（PICP）PICP或PINP在血清中的含量反映成骨细胞合成骨胶原的能力，构成监测成骨细胞活力和骨形成的基础实验室指标。其血液中的含量主要反映型胶原的合成速率和骨转换的情况，是新骨形成的特异性的敏感指标。骨代谢疾病、肾功能不全患者血清总PINP 升高。儿童发育期、妊娠晚期、骨肿瘤、骨转移、畸形性骨炎、酒精性肝炎、绝经后妇女、肺纤维化、严重肝损害等血清P

9、ICP升高。综合多项研究，在众多骨代谢指标中，PICP、PINP在预测骨质疏松的发生、评价骨量、监测抗骨质疏松疗效等都有较高的特异性和敏感性，PINP表现得尤为明显，且不受激素影响， 在临床研究和应用中有着重要的意义。因此，推荐空腹血清 PINP为反映骨形成敏感性较高的标志物。2.4 骨保护素（OPG）OPG 的主要作用是影响骨代谢，可抑制破骨细胞(OC)发生，并促进成熟OC 的凋亡。类风湿性关节炎患者血清OPG水平明显增高。强直性脊柱炎患者骨吸收增强，血清OPG水平增高，是机体对抗过度骨吸收的保护性反应。骨硬化症是OC 形成和骨吸收减弱为特征的多基因遗传性疾病，与OPG 和(或)RANKL有

10、关。肿瘤转移引起的溶骨性破坏OPG表达明显降低。前列腺癌患者OPG水平明显高于前列腺增生患者。肺癌患者血清OPG水平显著高于正常人群，肺癌骨转移患者高于肺癌骨未转移患者。糖尿病患者OPG水平反应性增加。OPG随年龄递增，骨吸收增强后机体代偿性分泌，且低OPG水平者较高OPG水平者具有更高的骨折危险性。研究发现，绝经后女性血清OPG水平随着年龄增加而升高，推测雌激素缺乏时破骨细胞功能活跃，机体为代偿骨吸收，骨形成增加，最终OPG 升高。3 骨吸收标志物骨吸收标志物主要包括抗酒石酸酸性磷酸酶、I型胶原交联 C-末端肽、I 型胶原交联N-末端肽、尿吡啶啉、尿脱氧吡啶啉。3.1 抗酒石酸酸性磷酸酶（T

11、RACP）在正常人血清中，TRACP 以两种不同的糖基化形式存在，即TRACP-5a和 TRACP-5b。TRACP-5b 由于其特异性高，不受昼夜变化、饮食、肝、肾疾病影响，故在监测骨代谢方面有重要作用。TRACP-5b作为第 2 代骨吸收标志物，是一个有特异和高敏感度的骨吸收指标。TRACP增高见于原发性甲状旁腺功能亢进症、慢性肾功能不全、畸形性骨炎、肿瘤骨转移、高转换型骨质疏松等； 降低见于甲状腺功能减退症。3.2 I型胶原交联C-末端肽（CTX）CTX的水平反映了破骨细胞的骨吸收活性，CTX是以破骨细胞活性显著增强为特点的代谢性骨病的有效标志物。 I型胶原交联C-末端肽水平反映了破骨细

12、胞骨吸收活性，是骨吸收的重要生化标志物，主要反映了溶骨性变化时的骨代谢指标变化，其升高程度与破骨细胞活性增高的程度相一致。骨质疏松症、Pagets病、多发性骨髓瘤和肿瘤骨转移等患者血清CTX水平升高。3.3 I型胶原交联N-末端肽（NTX）I型胶原交联N-末端肽作为破骨细胞降解骨型胶原的部分直接产物，主要反映破骨细胞骨吸收活性，可灵敏地反映骨代谢的变化，是评价骨形态计量学骨吸收的重要参数，被认为是目前反映骨吸收状况最敏感、最特异的指标。临床上骨质疏松、原发性甲状旁腺功能亢进症、畸形性骨炎、甲状腺功能亢进症、肿瘤骨转移和多发性骨髓瘤等都观察到NTX水平的升高。I型胶原交联N-末端肽因其反映骨吸收

13、特性的稳定性与敏感性，被认为是诊断骨吸收破坏特异性较高的指标，对骨代谢性疾病的早期预防、诊断与鉴别诊断、治疗转归判断，具有重要的临床意义。4 激素与细胞因子4.1 生长激素人生长激素是由脑垂体前叶含有嗜酸性颗粒的生长激素分泌细胞所分泌。儿童的躯体线性增长速度是了解有无GH缺乏或 GH 作用障碍的简单而特异的诊断指标。 生长激素缺乏症(GHD) 是一种生长发育障碍疾病，由于生长激素分泌不足而形成，主要临床表现为生长缓慢、身材矮小等，患病同时常会伴脂代谢、糖代谢及骨代谢异常。生长激素在维持骨骼健康中起着重要作用，GH分泌不足是引起中老年人骨质疏松的重要原因之一。GH分泌不足者骨质疏松症的发病率明显

14、增高，同时骨折的风险增加。4.2 雌激素雌激素与雌激素受体结合后，通过多种途径调节成骨细胞和破骨细胞活性，参与骨代谢活动。雌激素是维持正常骨骼骨量和骨结构的必需激素，雌激素在维持骨吸收和骨形成中起主要作用。雌激素缺乏是绝经后骨质疏松症发生的主要原因。雌激素能维持并增加绝经后妇女的骨量，且发现绝经后510年应用激素补充治疗能降低 50%的骨质疏松性骨折的发生。4.3 睾酮（T）睾酮在骨骼的生长代谢、骨量维持及抗骨量丢失方面均起着重要作用。儿童期表现尤为突出，如促进骨骼肌发育、促进骨骼中钙盐沉积，使骨骼增厚生长等作用； 青春期主要增加骨松质与骨皮质的骨量，对达骨峰值起着重要作用; 成年后则主要促进

15、骨形成并抑制骨吸收，并与其他调节骨代谢的激素共同维持骨量，调节骨代谢。4.4 白细胞介素-1（IL-1F）IL-1既可促进成骨性细胞谱系RANKL 的生成，又可直接作用于破骨细胞。IL-1可直接加强破骨细胞的活性及抑制成熟破骨细胞的凋亡，延长成熟破骨细胞的寿命。IL-1是破骨细胞的重要激活因子，也是决定骨密度的重要因素，是破骨细胞性骨吸收的强有力刺激因子，在雌激素缺乏情况下IL-1增加，伴随IL-1产物和IL-1R阻抑的增加，因此，IL-1在骨质疏松演变中具有重要作用。4.5 白细胞介素-6（IL-6）IL-6在原发性骨质疏松的发病机制中具有重要作用。通过调节破骨细胞和成骨细胞发育和功能实现对

16、骨代谢的调节作用。IL-6与骨质疏松症的发生相关。IL-6升高可作为机体破骨细胞功能活跃的标志。血清IL-6、TNF-水平升高，可能与绝经后骨质疏松症的发生有关。4.6 转化生长因子（TGF）包括两类多肽类生长因子： 转化生长因子-( TGF-) 和转化生长因子-( TGF-)，对细胞的生长、发育、增殖、分化、凋亡、转型等均具有重要的生理调节作用。在转化生长因子家族中，TGF-是骨组织中的重要细胞因子，参与骨与软骨的形成，对骨组织修复与骨重建具有重要的调节作用。TGF-与骨形成密切相关，可作用于成骨细胞，调节成骨细胞增殖、分化，在骨形成和骨组织修复过程中起十分重要的调节作用。TGF-对骨形成的

17、每个阶段均具有刺激作用，具有显著的促进骨形成作用。TGF-对破骨细胞具有促进和抑制的双相作用。TGF-与骨细胞外基质代谢有关，同时，TGF-也能够促进软骨细胞的生成，在骨组织中，可启动新生骨与软骨生成。4.7 肿瘤坏死因子（TNF）TNF有(TNF-) 和( TNF-) 两种亚型。其中TNF-引起骨吸收并抑制关节炎和衰老过程中的骨形成，与骨质疏松关系密切。TNF-抑制成骨的作用表现在对骨髓间充质干细胞的成骨分化、成骨细胞矿化有显著的抑制功能。在病理性骨缺失如老年性骨质疏松、慢性炎症引起的骨吸收组织中，TNF-浓度均有提高，说明TNF-是调节骨代谢的重要因子。4.8 胰岛素样生长因子（IGF）IGF-是骨骼中含量最丰富的生长因子，骨组织中的IGF-主要来自成骨细胞和骨髓基质细胞，通过内分泌、自分泌和旁分泌途径作用于骨。随着增龄，绝经年限延长，血清雌激素、生长激素水平不断下降，IGF体系中促骨形成因素含量减少，抑制因子活性增加，成为骨骼老化、骨质疏松发生的启动因子。IGF-是成骨细胞和破骨细胞功能的主要局部调节因子之一，在骨重建中起重要作用。随着骨代谢生化指标检测技术的逐渐成熟，临床应用日趋广泛，但不同来源的标本、不同方法、不同设备、不同试剂、人的不同年龄段、不同种族和不同性别等，检测结果存在差异。至今，骨代谢生化指标测定国内外尚无统一检测标准。