慢性肺源性心脏病基层诊疗指南实践版.docx

1、慢性肺源性心脏病基层诊疗指南实践版慢性肺源性心脏病基层诊疗指南（实践版）一、概述肺源性心脏病（cor pulmonale ）简称肺心病，是由于呼吸系统疾病 （包括支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变）导致右心室结构和/或功能改 变的疾病，肺血管阻力増加和肺动脉高压是其中的关键环节。根据起病缓 急和病程长短，可分为急忸市心病和慢闵市心病两类。二病因引起慢性肺心病的病因主要包括慢性支气管-肺疾病（如慢性阻塞性肺 疾病、支气管扩张症、肺结核、间质闵市疾病等）、肺血管疾病（如慢性 血栓栓塞性肺动脉高压、肺动脉炎等）、胸廓运动障碍性疾病（如严重胸 廓或脊椎畸形、胸膜肥厚、神经肌肉疾患）以及其他（如睡眠呼吸暂

2、停低 通气综合征）。三、识别、诊断与转诊（）诊断步骤可根据以下诊断思路识别肺心病:1.基础疾病病史：如慢性咳嗽、咳痰、喘息等呼吸系统疾病病史。2.主要症状：活动后呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。3.主要阳性体征：除原发肺脏疾病体征外,如肺气肿体征,干、湿性啰音等”肺心病可 表现为肺动脉瓣区第二心音（P2 ） 主动脉瓣区第二心音（A2 ）,三尖瓣 区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强；颈静脉充盈甚至怒张，肝颈 静脉回流征阳性，下肢甚至躯干部水肿,严重心力衰竭时出现腹腔积液、 胸腔积液。4.辅助检查：如心电图、X线胸片、超声心动图等有提示肺心病的异常指标。（二）辅助检查1.X线胸片：除肺、胸基础疾

3、病及可能存在的急性肺部感染表现外,常见表现为肺动脉高压和右心增大，包括：右下肺动脉干扩张，横径15mm;其横径 与气管横径之比1.07 ;动态观察右下肺动脉干增宽2 mm以上；肺动脉 段凸出，高度3 mm ;肺动脉圆锥部显著突出，高度n7 mm ;中心肺动 脉扩张和外周分支纤细，形成残根征；右心室增大。2.心电图检查：表现为电轴右偏，额面平均电轴n + 90。; V1导联R/S1 ;顺钟向转 位(V5 导联 R/Ss1 ) , RV1+SV5J.O5 mV ; aVR 导联 R/S 或 R/QD ; V1 V3导联呈QS、Qr或qr;肺型P波等。3.超声心动图检查：慢忸市心病的超声心动图表现包

4、括：(1 )右心室流出道内径n30 mm。(2 )右心室内径220 mm。(3 )右心室前壁厚度n5 mm或前壁搏动幅度增强。(4)左、右心室内径比值2。(5 )右肺动脉内径n 18 mm或肺动脉干内径n20 mm。(6 )右心室流出道与左心房内径比值1.4。(7 )肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者(a波低平或2 mm ,或有收缩中期关闭征等)。（三）诊断标准与诊断流程图1.有慢性阻塞闵市疾病或慢性支气管炎、肺气肿病史,或其他胸肺 疾病病史（原发于肺血管的疾病如特发性肺动脉高压、栓塞由市动脉高压 等可无相应病史）。2.存在活动后呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。3.体检发现肺动脉压增高、右心室增大

5、或右心功能不全的征象，如 颈静脉怒张、P2A2、剑突下心脏搏动增强、肝大压痛、肝颈静脉回流征 阳性、下肢水肿等。4.心电图、X线胸片有提示肺心病的征象。5超声心动图有肺动脉増宽W右心增大、肥厚的征象。符合1 4条中的任一条加上第5条，并除外其他疾病所致右心改变（如风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病）,即可诊断为慢忸市心病。慢忸市心病的诊断流程见图1。图1慢性肺源性心脏病诊断流程图(4)鉴别诊断慢也市心病应与冠心病、风湿性心脏病、原发性心肌病及发纟日型先天 性心脏病进行鉴别。(5)基层医疗机构转诊指征1.紧急转诊：患者存在以下情况建议紧急转诊至上级医院：(1)高度怀疑为急性S市栓塞导致的急性加重

6、,社区无条件诊治。(2 )患者意识状态改变，如出现嗜睡、谨妄或昏迷。(3 )无法纠正的呼吸衰竭，如经皮血氧饱和度(SpO2 ) 90%，或 呼吸困难持续不缓解。(4)持续性症状性心律失常，药物治疗无法改善。(5)循环血流动力学不稳定，如低血压状态用药后不改善。转诊前紧急处置：根据不同病因，紧急处置方法不同：(1 )由感染所致急性加重，需要抗感染治疗并保持呼吸道通畅，氧 疗或呼吸支持，当存在低血压时，适当应用血管活性药物(如多巴胺)维 持血压稳定。(2)高度怀疑急性肺栓塞导致的症状加重，给予吸氧、暂时制动， 如无抗凝禁忌证，可给予普通肝素3 000-5 000 U静脉注射(10 min) 或使用

7、低分子肝素皮下注射。2.普通转诊：以下情况建议择期转诊至上级医院进一步诊治：(1 )根据患者的病史、体征疑诊肺心病，但无诊断条件者。(2 )常规检查无法诊断、无法明确病因的肺心病。(3 )经过常规治疗及氧疗，呼吸衰竭无法纠正(SpO216h/d)和/或家庭无创呼吸机治疗。3调整患者的免疫功能，预防感染：每年进行流感疫苗接种，对于 反复发生肺炎者，可接种肺炎疫苗。4加强康复锻炼和营养支持。5去除急性加重的诱因：对于吸烟的患者，积极劝导戒烟；改善生活环境z减少环境污染等。（二）急性加重期（肺心功能失代偿期）的治疗方案最好留院观察或住院治疗。主要治疗原则是控制感染、通畅气道、控 制呼吸衰竭和心力衰竭

8、、处理并发症。1.控制感染：呼吸系统感染是引起慢性肺心病急性加重致5市、心功能失代偿的常见 原因，如存在感染征象，需积极控制感染。2.控制呼吸衰竭：给予扩张支气管、祛痰等治疗，通畅呼吸道，改善通气功能。合理氧 疗纠正缺氧。需要时给予无创正压通气或气管插管有创正压通气治疗。3.控制心力衰竭：对于经抗感染及呼吸衰竭治疗后仍存在严重心力衰竭患者，可适当选 用利尿剂、正性肌力药或扩血管药物。对于肺血管疾病如动脉性肺动脉高 压、栓塞性肺动脉高压患者，利尿治疗是改善右心功能的基础治疗方法， 通常需要根据患者的液体出入量情况常规给予利尿药物。（1 ）利尿剂：原则上宜选用作用温和的利尿药，联合保钾利尿药,小剂

9、量、短疗程使用。如氢氯唾嗪25 mg Z13次/d，联用螺内酯2040mg, 12次/d。使用利尿剂期间注意观察患者的尿量及电解质的情况。(2)正性肌力药：不推荐常规应用。应用指征有：感染已控制，呼 吸功能已改善，利尿治疗后右心功能无改善者；以右心衰竭为主要表现而 无明显感染的患者；合并室上性快速心律失常，如室上性心动过速、心房 颤动(心室率100次/min )者；合并急性左心衰竭的患者。原则上选用 作用快、排泄快的洋地黄类药物，小剂量(常规剂量的1/2或2/3 )静脉 给药，常用毒毛花苜K 0.125-0.25 mg ,或毛花苜丙0.20.4 mg加入 10%葡萄糖液内静脉缓慢注射。(3)血

10、管扩张剂：对于慢由市部疾病所致肺动脉高压及肺心病不建 议使用前列坏素类药物、内皮素受体拮抗剂及磷酸二酯酶-5抑制剂治疗。 患者如果心率无明显增快(静息状态下心率v 100次/min ),可使用米力 农静脉点滴。4预防及处理并发症：(1 )酸碱失衡及电解质紊乱：呼吸性酸中毒以通畅气道,纠正缺氧 和解除二氧化碳潴留为主。呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒通常需要补碱治 疗,尤其当pH7.2时，先补充5%碳酸氢钠100 ml ,然后根据血气分析 结果酌情处理。呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒常合并低钠、低钾、低氯等 电解质紊乱，应根据具体情况进行补充。低钾、低氯引起的代谢性碱中毒 多是医源性的，应注意预防。(2)

11、心律失常：可根据心律失常的类型选用药物。(3)静脉血栓栓塞症：慢性肺心病患者常存在静脉血栓栓塞症风险，对 于急性加重住院患者，如无禁忌证，需常规预防性应用抗凝药物，如低分 子肝素0.4 ml ,皮下注射z 1次/d。(4 )消化道出血：除了针对消化道出血的对症治疗夕卜，还需病因治疗和 预防治疗。五、疾病管理()基层医疗机构管理流程肺心病稳定期纳入社区管理，经患者知情同意后签约，建立健康档案, 纳入慢病管理。(二)随访与评估对肺心病稳定期患者应每月进行1次随访。随访内容包括以下方面：1.引起肺心病的基础疾病情况：如慢性阻塞由市疾病、支气管扩张 等的控制情况，有无急性加重等。2 .体格检查：包括体

12、重监测、有无外周水肿、颈静脉怒张，以及心 率、肝脾检查情况。3.吸烟患者是否戒烟（有机会就提供戒烟疗法）。4吸入剂使用：包括是否规律使用，使用方法是否正确。5.氧疗：包括氧疗的时间、氧流量的设定、无创呼吸机的使用情况 及SpO2的监测。6利尿剂的使用及指导。7.运动及锻炼情况并进行相应指导。8疾病的心理影响：采用量表工具量化焦虑或抑郁程度，并提供治 疗。9旦发现患者出现右心功能不全的表现，应积极处理，必要时转 上级医院处理。（二）分级预防1 级预防:改变不良生活方式，如避免吸烟或戒烟；控制职业环境污染，减少有 害气体或有害颗粒的吸入；接种流感疫苗、肺炎疫苗预防反复呼吸道感染; 减少呼吸道疾病的反复急性加重。2.二级预防：积极治疗引起肺心病的支气管、肺和肺血管等基础疾病，控制基础疾 病进展,减少因基础疾病的加重而导致肺心病反复急性加重；疾病任何阶 段戒烟都有助于延缓肺心病的进展；慢性支气管炎患者定期监测肺功能； 积极运动及呼吸康复锻炼，増强体质；通过接种流感疫苗、肺炎疫苗预防 反复呼吸道感染；减少肺心病反复急性加重。3三级预防：对于已经存在肺心病的患者，注意防止发生心功能不全。避免感染、 过度劳累等诱发心力衰竭的因素，避免到高原缺氧的地方旅游。坚持规律 服药,防止基础疾病的加重而诱发心力衰竭。需要积极进行运动康复,改 善心脏功能。