两种术后镇痛管理方法对镇痛效果及并发症发生率的影响.docx

1、两种术后镇痛管理方法对镇痛效果及并发症发生率的影响两种术后镇痛管理方法对镇痛效果及并发症发生率的影响1.中山大学附属第一医院麻醉科 510080 2.福建省龙岩市第二人民医院 364000林世清1黄雄庆1何丁秀2 孙来保1徐康清1肖亮灿1黄文起1【摘要】目的探讨两种术后疼痛治疗管理模式对术后疼痛治疗效果的影响。方法2004年1月1日至2004年12月31日间行术后镇痛治疗的615例妇科手术患者为A组，术后疼痛治疗管理方法为一人一周法；2003年1月1日至2003年12月31日行术后镇痛的545例妇科手术患者为B组，术后疼痛治疗管理方法为一人一天法。比较两种管理方法下病人术后镇痛的VAS评分、镇

2、痛效果评价、满意度评价以及并发症的发生率、提前中止镇痛发生率等情况。结果A、B两组三天平均VAS评分没有明显差异（P0.05）；A组镇痛效果总体评估为 “差”的病例数比率明显低于B组（P0.05）；A组病人满意度为“好”的病例数比率明显高于于B组，满意度为“中”“差”的病例数比率明显低于于B组（P0.05），A组提前中止镇痛治疗的发生率明显低于B组（P0.05).The number of patients that the pain controlling effect evaluated as bad in group A is significantly less than group

3、B (P0.05). In group A ,the ratio of patients satisfaction scored good is significantly more than that of group B; the ratio of scored moderate and bad in group A is significantly less than group B（P0.05）. There is no significant difference of the frequency of complication in the two groups. The case

4、s of patient discontinued analgesia ahead of schedule in group A is less than group B(P0.05).Conclusion: For post-operative analgesia management, the mode of weekly shift is better than the mode of daily shift, which can improve the satisfaction of patients and reduce the frequency of patients disco

5、ntinue analgesia ahead of schedule.【Key words】 Post-operative analgesia, Epidural; Managements;Effects; Complications急性术后疼痛严重影响手术病人术后康复和生活质量,因此许多学者对术后镇痛的方法(Postoperative Analgesia)及药物进行了大量的研究。随着术后镇痛技术在临床的广泛应用，术后疼痛治疗的合理管理显得非常重要，但是目前有关术后疼痛治疗管理的文献较少。本文回顾性分析在两种不同术后疼痛治疗管理模式下妇科手术后病人的镇痛效果及相关并发症发生情况的差别，以探讨不

6、同术后疼痛治疗管理模式对术后疼痛治疗效果的影响。资料与方法一、病例分组 A组病例为2004年1月1日至2004年12月31日间我院行妇科术后镇痛治疗的患者615例，女性，年龄1689岁（平均41.819.7），体重3778kg(平均43.714.4kg)。B组病例为2003年1月1日至2003年12月31日我院行妇科术后镇痛的患者545例，女性，年龄1587岁（平均40.521.1岁），体重3676kg(平均48.721.9 kg)。ASA均为级。二、术后镇痛方法全部病人采取硬膜外麻醉(部分病人复合全麻)，穿刺点L2、3间隙，手术结束后按“负荷量持续剂量PCA”模式给药(剂量为“6ml+2ml

7、/h+2ml”，PCA锁定时间为30min)或恒速给药(6ml+2ml/h)。术后镇痛配方：吗啡46mg/d + 0.125%布比卡因或罗哌卡因，镇痛持续时间2天。于手术结束30分钟以前给予负荷剂量，手术结束后按上述模式连接镇痛泵。三、术后疼痛治疗管理方法 术后镇痛的管理小组由科室主任、术后镇痛管理小组、主治医生及护士组成，各人员职责如图1所示。B组管理方法，即一人一天巡查法：手术结束后由各进行术中麻醉管理的主治医师给出疼痛治疗的方法、药物、时间，病人转出手术室后由住院医生和主治医生组成的术后疼痛治疗管理小组每人一天轮流对所有行术后镇痛的病人进行巡查，每天三次（早：8AM11AM、下午：3PM

8、5PM、夜：7PM9PM），观察病人的术后镇痛效果、进行VAS评分、发现并处理并发症、视情况终止术后镇痛治疗，并填写术后镇痛记录表。A组管理方法,即一人一周巡查法：巡查时间及内容同B组，轮流方式为每人一周。每周周会由巡查人汇报术后疼痛治疗情况，包括周病例数、各种镇痛方法、药物、模式的治疗效果和病人满意度、并发症发生率及处理情况，并作简单述评。疼痛核心小组成员对本周术后疼痛治疗情况进行讨论，给出指导意见。四、观察内容阅读2003、2004年符合分组条件的术后镇痛记录表，记录两组患者的手术部位、镇痛方法、药物、模式、持续时间；记录每天夜巡查时的VAS评分、巡查医生作出的镇痛效果总体评价、患者作出的

9、满意度评价。记录术后疼痛治疗相关并发症如呼吸抑制、恶心、呕吐、尿潴留、搔痒、嗜睡、低血压、头晕、寒战、下肢麻木等并发症的发生情况；记录提前中止疼痛治疗的原因。1、平均VAS评分：即视觉模拟评分，0分为无痛，10分为最痛。取患者镇痛持续期间的数次VAS评分的算术均数为平均VAS评分。2、患者满意度评价：镇痛结束或中止时，巡查医生向患者询问术后疼痛治疗满意度，根据术后疼痛程度、并发症发生情况及处理情况、术后疼痛管理巡视情况。分好、中、差三个等级，主观作出评价。3、巡查医生综合效果评价：巡查医生根据患者三天的VAS评分、并发症的发生情况及处理情况，对镇痛治疗的综合效果作出评价，分好、中、差三个等级。

10、4、并发症计数方法：总的并发症发生率以例计数，不计发生的次数。在第1、2天并发症发生率分别计数中，若第1天发生后，不论处理与否，第2天仍发生同类并发症者亦计为第2天发生的例数。5、并发症处理：巡查医生发现并发症，视其严重程度作相应处理。术后镇痛治疗期间出现呼吸次数8次/分和/或吸空气SPO290%视为呼吸抑制，暂停使用术后镇痛治疗或中止术后镇痛治疗；出现恶心、呕吐给予恩丹西酮8mg静脉注射，不能缓解者暂停或中止术后镇痛治疗；尿潴留者给予停留导尿管；严重搔痒及寒战无法忍受者暂停或中止术后镇痛治疗；低血压患者先行升压及输液处理，不能改善症状者暂停或中止术后镇痛治疗；暂停治疗后如上述症状缓解，重新使

11、用镇痛治疗，使用电子镇痛泵的适当调节，以更小的剂量维持镇痛治疗；如不能缓解，中止术后镇痛治疗。6、提前中止镇痛分类：因并发症或其它原因导致的较镇痛开始前计划的镇痛持续时间提前中止疼痛治疗的称为提前中止术后镇痛治疗。按其导致的原因分为并发症原因类和非并发症原因类。五、统计学处理 应用spss 软件,计量资料采用t检验,计数资料采用卡方检验, P 0.05)， 见表1。二、镇痛效果：A、B两组患者两天的平均VAS评分差异无显著性（P0.05）。A组镇痛效果总体评估“好”“中”“差”所占百分比分别为93.3%、5.9%和0.8%，B组分别为91.9%、5.7%和2.4%。A组镇痛效果为 “差”的比率

12、明显低于B组（P0.05）。A组病人满意度为“好”的病例数比率明显高于B组（P0.05)。见表3。按第1天、第2天分别比较两组并发症发生率，第1天两组并发症发生率(分别为9.6%和9.4%)比较差别无显著性( P0.05)，而第2天A组并发症发生率(3.4%)明显低于B组(6.1%)(P0.05)。A组有7例、B组17例两天均发生同类并发症(重复计数)，差别有显著性(P0.05)。见表3、表4、图3。讨论近年来，如何提高围术期的疼痛管理水平得到越来越多的重视。及时而有效的减缓疼痛不仅能使患者受益，还能有助于外科手术或创伤的预后1。早在1999 年8 月,美国国会立法即已通过疼痛的评估和管理标准

13、2。近年的研究发现，虽然PCA用药个体化且效果确切，但是仍有相当比例的患者未得到显著缓解3，4。因此相对于有效的镇痛手段而言，完善而规范的管理措施显得更为重要，术后镇痛如何规范化管理已经成为影响围术期疼痛治疗质量的工作重点。规范化围术期疼痛管理的建立，需要专业的人员及专业的管理模式，目前较为常见的是急性疼痛服务（APS）。APS最早由Ready 等5于1986年在美国提出,继之在世界范围内得以应用,而且越来越多的医院都建立了相似的疼痛管理组织。理想的APS组成人员包括手术室内麻醉医生、麻醉恢复室护士、病房护士以及专门的APS人员，并有明确的分工6。但是APS是一个新的组织机构，各医院中组织形式

14、还未完全统一，发展亦不平衡，正处于摸索阶段7。作为主体的麻醉医生同时还要从事常规的临床工作，工作量较大；麻醉医生和护士以及其他病室工作人员之间的配合仍需协调；并且限于APS费用的考虑，目前国内术后镇痛的管理模式仍缺乏规范性8，尚处于探讨中。妇科手术部位均为下腹部，术中多采用硬膜外阻滞麻醉，术后进行硬膜外镇痛，镇痛用药和方法比较统一，有利于进行术后镇痛管理模式上的探讨。从结果可以看出，虽然术后疼痛管理的人员和职责没有变化，仅巡查医生的工作连续性发生变化，即由一人一天法改变为一人一周法，后者的病人满意度明显高于前者，前者提前拔管发生率较后者明显降低。说明术后镇痛的管理除了在人员组织上需要完善，更需

15、要优化管理的程序和具体职责，才能有效地改善术后疼痛管理的质量，提高病人镇痛满意度9。镇痛相关并发症的处理是术后镇痛管理的主要内容之一10，有效处理和预防并发症的重复出现是巡查医生的主要职责。和一人一天法相比，术后疼痛治疗管理小组一人一周对病人进行巡查的方法，贯穿了绝大多数病人的术后镇痛疗程，保持了术后镇痛监测和治疗的连续性。该法使巡查医生能够更加详细而系统的了解了病人的术前术中及术后情况，遇到术后镇痛所出现的并发症或不良事件能够及时处理，并且根据效果及时调整，更加高效的提高了镇痛质量和服务，同时避免了交接班的遗漏或主观评价的差异，大大增强了巡房医生的责任感，有助于做到术后镇痛管理规范化和个体化

16、相结合。提前中止镇痛治疗使得术后疼痛治疗无法达到预期的时间，影响术后镇痛的效果和降低患者对术后镇痛的满意度。大多数的并发症是可以通过合理治疗解决问题，不需要提前中止镇痛。非并发症原因即医护人员操作性的问题如硬膜外导管连接故障、镇痛泵故障及医护人员的主观干预等因素是引起提前中止镇痛的主要原因。一人一周法在客观上增加了麻醉医生与患者和病房医生护士之间的接触和交流，得到病房医生、护士的协助，使患者获得更多的术后镇痛知识和积极有效的护理。增强与相关外科科室医生的沟通与合作，就病人的具体情况合理使用术后镇痛方案，减少沟通不良所产生的错误干预，全面提高病人的镇痛质量和满意度11。总之，从本研究看来，术后疼

17、痛治疗管理小组一人一周对病人进行巡查的方法能够使术后镇痛管理更规范更高效。但本研究仅仅是对术后疼痛治疗管理模式的一次探讨，日益完善的镇痛管理模式有待更进一步的探索。参考文献1. Cousins MJ. Relief of acute pain : a basic human right?Med J Aust,2000,172:324.2. Cousins MJ. Introduction from the chairman of the symposium. EuopeanJournal of Pain , 2001 ,5 :124.3. Dolin SJ, Cashman JN, Bland

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22、al anathetics)Morphine566(92.0%)500(91.7%)Fentanyl49(8.0%)45(8.3%)Bupivacaine494(80.3%)453(83.1%)Ropivacain121(19.7%)92(16.9%)Table 2. Comparison of VAS, analgesic effect and patients satisfaction(cases，)Group AGroup BAverage VAS1st day2.60.32.70.22nd day1.70.31.80.4Evaluation of analgesic effect n

23、(%)good574(93.3%)501(91.9%)moderate 36(5.9%)28(5.7%)bad 5(0.8%)10(2.4%)*Evaluation of patients satisfaction n(%)good543(88.3%)429(78.7%)*moderate63(10.2%)88(16. 1%)*bad9(1.5%)28(5.2%)*# p0.05, compared with group BTable 3. Incidence of complication and analgesia termination(cases，)complicationincide

24、ncen (%)analgesia termination because of complicationn (%)Group AGroup BGroup AGroup B2(0.3%)2(0.4%)2(0.3%)2(0.4%)Respiratory depression17(2.8%)12(2.2%)0(0%)1(0.2%)Nausea17(2.8%)14(2.6%)1(0.2%)4(1.3%)Vomitting1(0.2%)1(0.2%)0(0%)0(0%)Unrine retention15(2.4%)12(2.2%)4(0.7%)3(0.6%)Itching3(0.5%)3(0.6%)

25、0(0%)0(0%)Drowsiness2(0.3%)2(0.4%)1(0.2%)1(0.2%)Hypotension11(1.8%)7(1.3%)0(0%)0(0%)Dizziness1(0.2%)1(0.2%)0(0%)1(0.2%)Numbness of lower extremity4(0.7%)3(0.6%)0(0%)0(0%)sums73(11.9%) 57(10.5%) 8(1.3%)12(2.8%)# p0.05, compared with group BTable 4. Other causes leading to terminating analgesia ahead

26、of scheduleOther causes lead to terminating analgesiaGroup An(%)Group Bn(%)catheter prolapse3(0.5%)2(0.4%)Disconnection of the connector of catheter 1(0.2%)8(1.5%)*occlusion of the catheter1(0.2%)1(0.2%)bleeding or effusion in the puncture point1(0.2%)7(1.3%)*equipment fault0(0%)5(0.9%)*bad analgesic effect4(0.7%)3(0.6%)termination by the ward staff2(0.3%)15(2.8%)*sums12(2.0%)41(7.5%)*# p0.05, compared with group B附中文图表：表1 两组病人镇痛方法、术后镇痛用药、模式情况(例，)A组