考核标准.docx

1、考核标准门诊耳鼻喉科护理质控评分标准（100分）项目分数质量标准检查方 法扣分标准扣分得分扣分理由制度管理30分1、 各项护理制度/规程/应急预案齐全2、 护理人员配备合理，根据护理工作量弹性排班3、 有部门质量管理自查记录4、 有护士应急能力的培训和记录5、 有各种安全警示标识醒目齐全6、 护士能熟练、正确操作本科室急救仪器7、 护理事件及时上报，有分析、反馈、改进措施、8、 严格执行查对制度9、 各类物品、器械、设备账目清楚，账务相符10、各类物品定量、定点放置，标签清晰，药柜整洁，药物无过期变质，有检查制度及记录；氯化钾等高危药品有醒目标识查看相关资料、实地查看、询问护士每个项目一处不符

2、合扣1分，依次类推。每个项目最低得1分。工作质量30分、提前15分钟上班，做好开诊前的准备工作，维持就诊秩序，对病情急或年老弱残者安排优先就诊。、进行疾病相关知识者健康宣教及心理护理，业务娴熟，病人满意。、做好各项特殊检查前的准备，配合医生做好各项检查及处置工作。4、熟练掌握各项治疗操作，动作轻柔。5、做好各项特殊检查前的准备，配合医生做好各项检查及处置工作。实地查看，随机抽查一位护士工作流程每个项目一处不符合扣1分，未做到不得分。若违反无菌原则扣5分。消毒隔离30分1、室内物品摆放整齐、手术间无尘手术台面、地面湿抹湿拖。2.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。3

3、、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。4手术器具及物品的清洁、消毒、灭菌应符合医院感染管理规范、医院消毒技术规范要求。5、各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤口依次进行，特殊感染病人需进行隔离。6、严格执行医疗废物及污水分类管理，标识清楚。7、严格执行消毒隔离制度，手术室内每天紫外线照射一次，时间为1h，手术前用消毒机进行空气消毒，紫外线灯用乙醇擦拭，并定期录。检测紫外线灯管强度及时更换。8、按要求做好各项监测，及时登记。实地查看一项未做到扣2分，依次类推服务品质10分1、 态度和蔼，服务主动，体现以病人为中心的服务理念2、建立投诉渠道

4、，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。实地查看查看资料有投诉记录每次扣2分，其余每个项目一次不符扣1分。每个项目最低得1分。门诊口腔科护理质控评分标准（100分）项目分数质量标准检查方 法扣分标准扣分得分扣分理由制度管理30分1、 各项护理制度/规程/应急预案齐全2、 护理人员配备合理，根据护理工作量弹性排班3、 有部门质量管理自查记录4、 有护士应急能力的培训和记录5、 有各种安全警示标识醒目齐全6、 护士能熟练、正确操作本科室急救仪器7、 护理事件及时上报，有分析、反馈、改进措施、8、 严格执行查对制度9、 各类物品、器械、设备账目清楚，账务相符10、各类物品定量、定点放置，标签

5、清晰，药柜整洁，药物无过期变质，有检查制度及记录；氯化钾等高危药品有醒目标识查看相关资料、实地查看、询问护士每个项目一处不符合扣1分，依次类推。每个项目最低得1分。工作质量30分、提前15分钟上班，做好开诊前的准备工作，维持就诊秩序，对病情急或年老弱残者安排优先就诊。、进行疾病相关知识者健康宣教及心理护理，业务娴熟，病人满意。、做好各项特殊检查前的准备，配合医生做好各项检查及处置工作。、口腔器械处理要求：A）凡接触病人伤口、血液、破损黏膜或进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，如：手机、车针、扩大针、拨髓针、拨牙钳、梃子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器等必须一人一用灭菌。B)牙科手机在使用时必

6、须灭菌，牙科手机数量应与诊疗人次相适应。C)常规检查器械如口镜、探针、镊子、吸唾器、印模托盘、蜡块、石膏模型及各种修复体必须达到消毒或一人一用一消毒5、麻药现用现抽，启封后的麻药注明启用日期与时间，不得超过小时。尽量使用小包装麻药实地查看，随机抽查一位护士工作流程每个项目一处不符合扣1分，未做到不得分。若违反无菌原则扣5分。消毒隔离30分1、一般诊疗用品使用后应先清洗再消毒或灭菌。 2、破伤风、炭疽、朊毒体、气性坏疽等特殊病原体污染的器械应先消毒再清洗再灭菌。 3、口腔诊疗器械使用后清洗要点：自来水清洗加酶浸泡超声清洗流水清洗（手工刷洗或机械清洗均可）漂洗擦干或烘干。 4、 每次清洗后应对口腔

7、器械进行维护和保养，对牙科手机和特殊的口腔器械注入适量专用润滑剂，并检查器械的使用性能。 8、根据消毒与灭菌的方法不同采用不同方式对口腔诊疗器械进行包装，包外有灭菌标识，注明灭菌日期、失效日期。 无菌、清洁、污染物品分开存放，定位放置，标识明确；无菌物品无过期；外用溶液开启后注明时间，24小时内有效。9、每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染；新购置的综合治疗台必须配备管腔防回吸装置，使用防回吸牙科手机。 10、 口腔诊疗区域内应当保持环境整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理，每周对诊疗环境进行一次彻底清洁

8、消毒，用消毒液擦拭或喷洒桌面、椅子、门窗、地面等，然后进行空气消毒,并有记录。实地查看一项未做到扣2分，依次类推服务品质10分1、 态度和蔼，服务主动，体现以病人为中心的服务理念2、建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。实地查看查看资料有投诉记录每次扣2分，其余每个项目一次不符扣1分。每个项目最低得1分。门诊眼科护理质控评分标准（100分）项目分数质量标准检查方 法扣分标准扣分得分扣分理由制度管理30分1、各项护理制度/规程/应急预案齐全2、 护理人员配备合理，根据护理工作量弹性排班3、 有部门质量管理自查记录4、 有护士应急能力的培训和记录5、 有各种安全警示标识醒目齐

9、全6、 护士能熟练、正确操作本科室急救仪器7、 护理事件及时上报，有分析、反馈、改进措施、8、 严格执行查对制度9、 各类物品、器械、设备账目清楚，账务相符10、各类物品定量、定点放置，标签清晰，药柜整洁，药物无过期变质，有检查制度及记录；氯化钾等高危药品有醒目标识查看相关资料、实地查看、询问护士每个项目一处不符合扣1分，依次类推。每个项目最低得1分。工作质量30分、提前15分钟上班，做好开诊前的准备工作，维持就诊秩序，对病情急或年老弱残者安排优先就诊。、进行疾病相关知识者健康宣教及心理护理，业务娴熟，病人满意。、做好各项特殊检查前的准备，配合医生做好各项检查及处置工作。4、专科操作熟练。结膜

10、冲洗、动作轻柔、冲洗到位或散瞳部位准确术后关好检查仪器电源。5、了解眼镜性能，对病人提出眼镜相关问题能够熟练解答。6、手术间护士；配合医生开展各项手术，在手术完毕后，协助病人离开手术室，认真填写手术护理记录单。实地查看，随机抽查一位护士工作流程每个项目一处不符合扣1分，未做到不得分。若违反无菌原则扣5分。消毒隔离30分1、室内物品摆放整齐、手术间无尘手术台面、地面湿抹湿拖。2.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。3、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。4、各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤口依次进行，特殊

11、感染病人需进行隔离。6、严格执行医疗废物及污水分类管理，标识清楚。7、严格执行消毒隔离制度，手术室内每天紫外线照射一次，时间为1h，手术前用消毒机进行空气消毒，紫外线灯用乙醇擦拭，并定期录。检测紫外线灯管强度及时更换。8、按要求做好各项监测，及时登记。实地查看一项未做到扣2分，依次类推服务品质10分1、 态度和蔼，服务主动，体现以病人为中心的服务理念2、建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。实地查看查看资料有投诉记录每次扣2分，其余每个项目一次不符扣1分。每个项目最低得1分。门诊皮肤科工作质量考核标准项目分数质量标准检查方 法扣分标准扣分得分扣分理由制度管理30分1、各项

12、护理制度/规程/应急预案齐全。2、 护理人员配备合理，根据护理工作量弹性排班。3、 有部门质量管理自查记录4、 有护士应急能力的培训和记录5、 有各种安全警示标识醒目齐全6、 护士能熟练、正确操作本科室各种仪器。7、 护理事件及时上报，有分析、反馈、改进措施。8、 严格执行查对制度。9、 各类物品、器械、设备账目清楚，账务相符。10、有各类物品定量、定点放置，标签清晰，药柜整洁，药物无过期变质，有检查制度及记录；氯化钾等高危药品有醒目标识查看相关资料、实地查看、询问护士每个项目一处不符合扣1分，依次类推。每个项目最低得1分。工作质量30分1、做好开诊前的各项准备工作，主动热情接诊病人，维持好就

13、诊秩序，危重及年老体残者优先就诊。2、认真做好治疗前的准备工作，以免延误治疗时间，使医疗服务有可及性和连贯性。3、诊室配备急救车，同时注意用药安全。4、了解专科疾病的治疗及护理相关知识，主动落实健康教育工作和治疗前告知义务，涉及隐私的提供保护性治疗制度。5、严格执行查对制度，准确识别患者身份，严格无菌技术操作及各项技术操作规程，做好三查七对。6、治疗中密切观察病人的反应及病情变化，发现异常反应及时报告及时处理。实地查看，随机抽查一位护士工作流程每个项目一处不符合扣1分，未做到不得分。若违反无菌原则扣5分。消毒隔离30分1、按照医院感染管理办法要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技

14、术操作规范和工作流程。2、检验室空气质量和消毒符合要求，并有登记。 3、标本编号、接种、血清分离在生物安全柜内进行。标本或血液制品须专人管专用，并定期消毒处置。4、设置独立的手术操作间，区域划分符合要求，标识清楚，环境卫生符合医院消毒卫生标准。手术操作间人员，设备实行专人专管专用。5、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。6、治疗室每日用紫外线照射消毒一次，并有记录，灯管定期监测强度，每月作一次空气、物品、手的培养监测。7、做好各种物品、器械、清洁、消毒、灭菌工作。手术器具及物品的清洗、消毒、灭菌应符合医院感染

15、管理规范、医院消毒技术规范要求。8、传染病人按隔离原则处理，治疗完后，床单元及器械、物品需终末消毒处理。9、严格执行医疗废物及污水分类管理、标识清楚实地查看一项未做到扣2分，依次类推服务质量10分1、 态度和蔼，服务主动，体现以病人为中心的服务理念2、应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。实地查看查看资料有投诉记录每次扣2分，其余每个项目一次不符扣1分。每个项目最低得1分。门诊皮肤科工作质量考核标准内镜室工作质量考核标准项目分数质量标准检查方法扣分标准扣分得分扣分理由制度管理30分1、有内镜室管理制度及职业安全防护措施，内镜及附件的清洗灭菌原则及消毒灭菌流程图，有内镜室

16、各级人员职责。2、有内镜及各附件的保养、消毒、维修记录。3、从事内镜治疗和内镜消毒的医务人员具备一定的消毒灭菌知识，并接受过省级以上医院感染相关知识的培训。4、医务人员仪表规范，文明礼貌服务，坚守岗位，主动热情接待患者。5、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。有继续教育的培训计划和实施目标。5、有危重患者抢救应急预案。6、每月科室有质控自查记录，对存在问题有分析、改进措施和效果反馈.查看相关资料、实地查看、询问护士每个项目一处不符合扣1分，依次类推。每个项目最低得1分。工作质量30分1、每日治疗前做好准备工作，维持好就诊秩序，危重及远道来的病人安排优先就诊。2、护士掌握内镜治疗及检

17、查的相关专业知识，主动落实候诊病人的检查指导和疾病相关知识指导。3、临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，执行操作前实行告知义务。 4、做好肠镜、纤支镜检查病人预约登记工作及检查前指导工作。5、每日检查内镜及附件是否完好，使用前再次清洁消毒。6、每检查完一例病人均进行内镜的清洗与消毒，并登记好患者姓名、内镜编号、清洁消毒时间及操作者。7、诊室内常备常规抢救用药，无裸装，无变质及过期，基数固定，有交接、有记录。8、检查中严肃认真，密切配合医生完成诊疗操作，并密切观察病人病情变化，发现异常情况及时处理，防止意外发生。9、及时提供病人定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少每

18、半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满足临床工作需求心理支持。实地查看，随机抽查一位护士工作流程每个项目一处不符合扣1分，未做到不得分。若违反无菌原则扣5分。消毒隔离30分1、诊室内保持清洁安静，清洗消毒室和内镜治疗室分开，不同部位内镜的诊疗工作分室或分时间段进行。2、凡HBsAg检查结果阳性的病人或非特异性肠炎患者等应使用专用内镜；无条件使用专用内镜的应将此类病人安排在每日检查的最后，并单独进行特殊的消毒灭菌处理。3、每检查完一例病人，必须按内镜清洗消毒流程图高水平清洗消毒20分钟，保证消毒剂的有效浓度，每日进行浓度监测。4、凡进入人体无菌组织、器官、粘膜或经外科伤口进入人体无菌腔室内的内

19、镜及附件必须灭菌。5、严格各附件如弯盘、口垫、吸引器、注水瓶、管等消毒工作。6、工作人员进行内镜的清洗消毒工作时，必须穿戴好工作服，防渗透围裙、口罩、帽子及手套，做好自身防护。7、每日治疗工作结束后将内镜彻底冲洗、消毒，待干放于干燥无缝隙的柜内保存。8、对内镜及其附件清洗、消毒，应当按标准化程序进行：内镜清洗消毒程序：初消毒水洗酶洗消毒或灭菌冲洗干燥贮存备用。内镜附件清洗消毒程序：初洗消毒水洗酶洗干燥灭菌（单个独立包装）贮存备用。9、室内每日紫外线照射消毒1h，灯管定期监测强度并有使用时间登记。10、每月对消毒灭菌后的内镜及附件、清洗槽作生物监测一次，并做好登记，每月一次空气、物表及医护人员手

20、的细菌培养与监测并有记录。11、诊室内各类物品分类放置，灭菌物品及一次性灭菌物品专柜存放。12、清洗槽每天工作结束后，用1500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒60分钟；消毒完毕再刷干净备用。实地查看一项未做到扣2分，依次类推服务品质10分1、 态度和蔼，服务主动，体现以病人为中心的服务理念2、 仪表符合规范。3、 应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。实地查看查看资料有投诉记录每次扣2分，其余每个项目一次不符扣1分。每个项目最低得1分。痔瘘科工作质量考核标准项目分数质量标准检查方法扣分标准扣分得分扣分原因制度管理30分1、 各项护理制度/规程/应急预案齐全2、 护理人员配

21、备合理，根据护理工作量弹性排班。3、 有部门质量管理自查记录。4、 有护士应急能力的培训和记录。5、 有各种安全警示标识醒目齐全。6、 护士能熟练、正确操作本科室急救仪器。7、 护理事件及时上报，有分析、反馈、改进措施。8、 严格执行查对制度。9、 各类物品、器械、设备账目清楚，账务相符。10、各类物品定量、定点放置，标签清晰，药柜整洁，药物无过期变质，有检查制度及记录；氯化钾等高危药品有醒目标识。查看相关资料、实地查看、询问护士每个项目一处不符合扣1分，依次类推。每个项目最低得1分。工作质量 30分1、做好开诊前的准备工作，主动热情接诊病人，维持好就诊秩序，对病情急及年老残弱者安排提前就诊。

22、2、掌握专科疾病治疗及护理知识，主动落实检查，治疗前告知义务及健康教育工作，做好心理护理，使病人更好地配合治疗和检查。3、根据手术、检查需要，正确准备各种器械、物品。4、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。5、临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，执行操作前实行告知义务。 6、手术及检查过程中观察病情变化，发现异常反应及时做好相应处理。7、术后指导病人定期换药、复诊及有关注意事项等健康教育工作。实地查看，随机抽查一位护士工作流程每个项目一处不符合扣1分，未做到不得分。若违反无菌原则扣5分。消毒隔离30分1、治疗室每

23、日紫外线照射消毒1小时并做好登记。2、定期作好紫外线灯管强度监测及时更换。3、严格执行无菌技术操作，无菌物品规范管理，垃圾分类放置，集中处理。4、手术器械用后常规清洗消毒、灭菌，避免交叉感染。5、按规定做好各项检测并及时登记。实地查看一项未做到扣2分，依次类推服务品质10分1、 态度和蔼，服务主动，体现以病人为中心的服务理念。2、 应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。实地查看查看资料有投诉记录每次扣2分，其余每个项目一次不符扣1分。每个项目最低得1分。康复科工作质量考核标准项目分数质量标准检查方法扣分标准扣分得分扣分原因制度管理30分1、各项护理制度/规程/应急预案齐

24、全。2、护理人员配备合理，根据护理工作量弹性排班。3、有部门质量管理自查记录。4、有护士应急能力的培训和记录。5、门诊标识清楚，专业布局合理。6、护士能熟练、正确操作本科室急救仪器。7、护理事件及时上报，有分析、反馈、改进措施。8、严格执行查对制度。9、各类物品、器械、设备账目清楚，账务相符。10、各类物品定量、定点放置，标签清晰，药柜整洁，药物无过期变质，有检查制度及记录；氯化钾等高危药品有醒目标识。查看相关资料、实地查看、询问护士每个项目一处不符合扣1分，依次类推。每个项目最低得1分。质量控制30分1、每日做好理疗前的各种准备工作。2、主动热情接诊病人，耐心解答疑问，主动落实疾病相关知识指

25、导。保证本科患者健康教育和随访具连贯性。3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。4、根据病情，理疗部位准确，理疗中密切观察病情变化及局部反应，根据个体情况及局部反应及时调整仪器。5、理疗过程中适时做好健康教育及康复指导工作。保护患者的隐私，患者有知情同意权，执行操作前实行告知义务。6、理疗完毕，做好仪器、床单位的终末处理工作，各类物品归位，还原成备用状态。7、做好各类资料的整理及归档工作。8、提供适宜的康复和健康指导，检查康复训练的情况。9、每月科室有质控自查记录，对存在问题有分析、改进措施和效果反馈，记录完整。实地查看，随机抽查一位护士

26、工作流程每个项目一处不符合扣1分，未做到不得分。若违反无菌原则扣5分。消毒隔离30分1、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范2、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。3、保持清洁，定时通风，每日紫外线照射消毒1小时并有登记。4、外线灯管定期检测强度及时更换。5、好各类物品、器械的清洁消毒与分类保管工作。6、疗垫每日清洁消毒，被服一人一用一消毒。7、用垃圾分类放置，集中处理。实地查看一项未做到扣2分，依次类推服务质量10分1、 态度和蔼，服务主动，体现以病人为中心的服务理念2、 应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠

27、纷，并有记录及整改意见。实地查看查看资料有投诉记录每次扣2分，其余每个项目一次不符扣1分。每个项目最低得1分。保健科工作质量考核标准项目分数质量标准检查方法扣分标准得分扣分扣分理由制度管理30分1、各种制度健全，有预防接种副反应监测报告制度，安全注射管理制度，冷藏管理制度，疫苗采购管理及网络管理制度。2、疫苗专人管理，定期检查，进出登记健全。3、工作人员仪表规范，坚守岗位，优质文明礼貌服务。4、环境整洁，布局规范，物品放置有序。 5、急救药品、物品齐全，备用完好，定期检查，专人管理登记。6、科室经常组织行政安全检查，排除安全隐患，控制院感。7、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组

28、织实施。8、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。查看相关资料、实地查看、询问护士每个项目一处不符合扣1分，依次类推。每个项目最低得1分。质量管理30分1、做好预防接种的宣传工作，认真实施扩大国家免疫规则，疫苗免疫程序，讲解接种注意事项，及时处理接种反应。2、做好接种手册及网络登记。3、 做好健康教育工作，力保证本科患者健康教育和随访具连贯性。4、严格执行各项技术操作规程及查对制度。5、就诊回访满意度大于95%，优化服务流程积极推行便民服务新举措.6、预防接种对象建卡建档，提前做好预防接种准备，并提前一周通知。实地查看，随机抽查一位护士工作流程每个项目一处不符合扣1分，未做到不得分。若违反无菌原则扣5分。消毒隔离30分1、室内布局温馨合理，保持清洁，有待诊区，娱乐区，观察区、操作区。2、根据要求进行各种监测并有记录。3、做好诊室消毒登记工作，室内保持清洁，定时通风，每日紫外线照射消毒1小时。4、各类无菌物品、一次性物品分类放置，定期清理登记，无过期物品。5、做好垃圾分类处置工作，按规定处理废弃疫苗。实地查看一项未做到扣2分，依次类推服务品质10分1、 态度和蔼，服务主动，体现以病人为中心的服务理念。2、 应建立投诉渠道，并有专人负