住院病历质量评价标准卫计委试用版.docx

1、住院病历质量评价标准卫计委试用版住院病历质量评价标准（试用） 2014年版卫计委医政司 一、住院病历质量评价标准的试用说明 1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病厉质量评价。 2、首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。 3、终末病历评分总分100份，甲级病历90分，乙级病历76-90分，丙级病历75分。 4、运行病历总分85分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。 5、表中所列单项否决项共计14向，缺入院记录直接扣25分，余13项扣10分。 6、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超

2、过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。 7，对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 二、病历内容所占分值 病历内容 分值 （一）书写基本原则和要求 5 （二）入院记录 20 （三）病程记录 50 1、首次病程记录 5 2、上级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医师日常查房记录） 10 3、一般病程记录【包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、病重（病危）患者护理记录】 15 4、围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记

3、录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录） 15 5、出院（死亡）相关记录（包括出院记录、死亡记录、死亡 病例讨论记录）5 （四）知情同意书10 （五）医嘱、辅助检查报告单、体温单 10 （六）病案首页5 *分）省病历质量评价标准（总分100 5分一、书写基本要求：书写项目 检查要求 扣分标准 扣分分值 书写基本 要求、严禁涂改、伪造病历内容。计算机1打印的病历符合病历书写要求。严禁 拷贝错误。涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错 单项否决误 、病历内容客观，不得矛盾。 2病历内容有矛 盾1/处 、各种记录应有书写医师的亲笔签3名。非本院执业医师书写的各种记录 须经本院执业医师审阅、修改并签名。

4、医师签名不符 合要求1/处 保留原4、修改时用双线划在错字上，纪录清楚可辨，注明修改时间，修改 人签名。修改不规范 0.5/处 采5、用阿拉伯数字书写日期和时间，急诊病历，病危患者用24小时记录。的病程记录、抢救时间、死亡时间、 医嘱下达时间记录至分钟。记录不符合要 求0.5/处 、规范使用医学术语；字迹清晰，语6句通顺，标点正确，格式规范。标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全，不缺 页、少页。书写不规范、页面排序有误、缺页、页 面不整洁等0.5/处 、使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可7用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用 红色墨水笔。用笔颜色不符 合规定0.5/处 20二

5、、入院记录：分书写项目 检查要求扣分标准 扣分分值 入院记录 入院记录/再入院记录/24小时内入院出院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。 未在24小时内完成或非执业医师书写 单项否决 书写形式不符合要求 1 1、一般项目 填写齐全、准确 缺项或错误或不规范 0.5/项 2、主诉 （1）不超过20个字，能导出第一诊断。 超过20个字、未导出第一诊断 1 （2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。 主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状 1 3、现病史 （1）与主诉相符 与主诉不相关、不相符 2 （2）发病情况：记录发病的时间、地点、起病

6、缓急、前驱症状、可能的原缺一项内容 1/项 因或诱因。 （3）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 （4）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 一项内容记录不符合要求 （5）发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 0.5/项 （6）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、 大小便、体重等情况。但仍）与本次疾病虽无紧密关系，（7需治疗的其他疾病情况，可在

7、现病史 后另起一段予以记录。、既往史4 记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血 史、食物或药物过敏史等缺内容 1/项 记录有缺陷0.5/项 个人史、5月婚育史、 经史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，执业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放 射性物质接触史，有无冶游史。缺个人史或遗漏与诊断相关 的个人史1/项 记录有缺陷 0.5/项 配偶健康状况、结婚年龄、婚姻状况、女性患者记录初潮年龄、有无子女等。行径天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生 育等情况。缺婚育史月经 史1/项 记录有缺陷0.5/项 、家族史6父母、兄弟、姐妹

8、健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的 疾病。 缺家族史1/项 缺项或家族中有死亡未描述 死因 项0.5/、体格检7查 （1）项目齐全，填写完整。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢， 神经系统等头、颈、胸、腹、脊柱，四肢、神经系统等缺少任何一 项检查记录1/项 （2与主诉现病史相关的查体项目有）重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 与本次住院相关查体项目部 充分2/项 （3）转科检查情况全面、正确。与鉴 别诊断有关的体征记录详细转科检查不全面，应

9、有的鉴别体征未记录 或记录不全2/项 8、辅助检查 记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期，外院检查注明检查医院名称及检查 号。有辅助检查结果未记录或记 录有缺陷1 、初步诊9 断诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 无初步诊断 2 诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以症状或体征代 替诊断1 10、医师签 名有本院执业医师签名 无医师签名 1 分三、病程记录：50 书写项目检查要求 扣分标准扣分分值 、首次病1 程记录1）由经治医师或值班医师在患者入（ 院8小时内完成缺首次病程记录或未在患者小时内入院8 完成单项否决 ）病历特点：对病史、

10、体格检查和（2辅助检查进行全面分析、归纳和整理后后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体 征等。要求重点突出，逻辑性强。缺一项或照搬入院记录内容 未归纳提炼3/项 一项书写有缺（分析讨论、陷鉴别诊断不够，诊疗计划无具体内容无 针对性等） 项2/）诊断依据及鉴别诊断（拟诊分3（析）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施 进行分析。（4）诊疗计划：提出具体的检查及治 疗措施安排。 、上级医2师查房记 录 （1）患者入院48小时内完成无上级医师首次查房记录或未在患者入院 48小时内完成单项否决 2）记录上级医师姓名、专业技术

11、职（ 务、补充的病史和体征、分析其原因未记录上级医师查房对病史、体征有无 补充1/项 记录上级医师对诊断依据与鉴别）（3 分析及诊疗计划等。诊断的无分析讨论、 无鉴别诊断4 分析讨论不够或与首次病程 记录内容雷同3 3、日常上级医师查房记录 专业技术职务、记录查房医师的姓名、 对病情的分析和诊疗意见等。查房无内容，无分析、无诊 疗意见1-3/次 、日常病4 程记录）病危患者根据病情变化随时书（1写，每天至少1次，时间记录到分钟。天记录一次。病情稳病重患者至少2 3定的患者，至少天记录一次未按规定记录 病程记录2/次 （2）包括记录患者的病情变化情况， 患者自觉症状、体征，分析其原因未及时记录病

12、情变化，观察记录无针对性，对新的阳性发现无分析 及处理1/次 ）3记录重要的辅助检查结果集及临（ 床意义未记录重要、异常的检查结果或无分析、 判断、处理1/次 医嘱更（4）记录所采用的诊疗措施、 改内容及理由未记录所采用的诊疗措施、未对更改药物、治疗方式 进行说明1/次 5（）记录向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，必要时请患方签名 未记录向患者 告之情况1/次 （6输血当天病程记录中记录输血适） 应症、输血种类及量，有无输血反应病程中无记录 或记录有缺陷 次1/5、有创诊疗操作记录 在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果记录过程是否顺利，及患者一般情况，有无不良

13、反应，术后注意事项及是否 向患者说明，操作医师签名介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗 记录单项否决 无其他有创诊 疗操作记录3/次 记录不全面 1-2/次 6、会诊记录 （1）常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 无会诊意见或未在规定时间内完成记录 2/次 （2）申请会诊记录：应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 会诊记录书写有漏或有缺陷 1/次 包括会诊意见、会诊;（3）会诊记录医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。 （4）申请会诊医师在病程记录中记录会诊意见执行情况。 未在病程记录中记录会

14、诊意见执行情况 1/次 7、疑难病例讨论记录 对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容包括讨论日期、主持人（科主任或副高以上医师）、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见等。对确诊困难或疗效不确切病 例未进行讨论2/次 记录内容简单或无分析或内 容有明显缺陷1-2/次 8、抢救记 录在抢救结束后6小时完成。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的异物人员姓名及专业技术职 称等。时间应记录到分钟。有抢救无抢救记录或未在抢小时6救结束 内完成3/次 书写内容有缺 陷1/次 9、交接班转科记录、阶段记录、 小结 在规定时间内完成，书写符合要求无交接班记转科记录、录、阶

15、段小结或未按时完成或交班与接班、转出与转入记录 内容雷同2/次 书写有缺陷 1/次 10、病重患（病危）（1）由护士据相应专科的护理特点书 写。缺病重（病危） 患者护理记录单项否决 者护理记录 （2）内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间，出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间 应当具体到分钟。记录不规范或 缺陷0.5/项 术前小、11 结指在患者术前、由经治医师对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记 录手术者术前查看患者相关情况等。无术前小结 2/

16、次 有缺陷、漏项 等0.5/次 、术前讨12论记录 病情较重或手术难度较大的手术）（1 有手术者参加的术前讨论记录。病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术 者未参加讨论单项否决 对拟实施手术方式和术中可能出（2）现的问题及应对措施进行讨论。 对手术方式或术中可能出现的问题及应对 措施讨论不够2/次 手术指内容包括术前准备情况、（3）征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结 意见、讨论日期、记录者的签名等有漏项或记录 有缺陷0.5/次 、13手术记 录小时内24（1）由手术者书写，术后完成；特殊情况下由第一助手书写时， 必须有手术

17、者签名。无手术记录或小24未在术后时内完成或无 手术者签字单项否决 性别、包括一般项目（2）（患者姓名、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现 的情况及处理等。非手术者或一助书写手术记 录5/次 缺项或不规范 0.5/项 （3）使用人体植入物者病历中应有所使用产品的合格证（识别码） 缺识别码 3/次14、术后首次病程记（1）有参加手术的医师在患者术后即 时完成缺术后病程记 录 2/次录 （2）内容包括手术时间、术中诊断、手术简要经过、麻醉方式、手术方式、术后处理措施、术后应当特别注意观 察的是相等 缺项或

18、不规范 0.5/项麻醉术15、前访视记 录）由麻醉医师术前完成。（1 缺麻醉术前访 视记录 2/次）包括姓名、性别、年龄、科别、（2病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医 嘱、麻醉医师签字并填写日期。缺项或不规范 0.5/项16、麻醉记录 1）由麻醉医师完成。 （ 无麻醉记录 单项否决（2）内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时方式及剂量、间、麻醉期间用药名称、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手 术起止时间、麻醉医师签名等

19、。缺项或不规范 0.5/项 麻醉术17、后访视记 录 （1）由麻醉医师术后完成缺麻醉术后访 视记录2/次 ）包括姓名、性别、年龄、科别、（2病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记 录，麻醉医师签字并填写日期。缺项或不规范 0.5/项 手术安、18 全核查表麻醉医师和巡回护（1）由手术医师、士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离室前进行核对、确认并签 字，缺手术安全核 查记录单项否决 手术部位、手术2）核查患者身份、（方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。 缺一方核查签核查项

20、目/名不全或记录不 规范0.5/项 19、手术清点记录 （1）由巡回护士在手术结束后即时完成。 缺手术清点记录 单项否决 （2）内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名 等。清点记录错误 5/次 、出院20（死亡记录）、死亡病例讨论记录 （1）出院（死亡）记录在患者出院（死亡）后24小时内完成。死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成。 缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录未在规定时间内完成 单项否决 （2）出院（死亡）记录内容包括入院日期、出院（死亡）时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出

21、院情况、出院医嘱（死亡原因）等。 缺项或不规范 0.5/项 （3）出院诊断依据充分，诊断全面、明确，出院医嘱合理规范。 有缺陷 1-2分 （4）住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范 诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范 2月10日 死亡病历讨论记录由科主任或具5）（有副高以上医师主持，内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小 结意见、记录者的签名等。分析讨论不够或与首次病程 记录内容雷同2 记录不规范或 缺陷1 分四、知情同意书：10书写项目 检查要求扣分标准 扣分分值知情同意 书（治特殊检查1（）手术、麻醉、输血、疗）、病危（重）等须取得患者书面同意方

22、可进行的医疗活动均应有患方 签署意见并签名的知情同意书缺患方签名的 知情同意书 单项否决（治输血、特殊检查）（2手术、麻醉、疗）、病危（重）等知情同意书记录规范、内容包括项目名称、可能出现的并发症、风险、患方意见并签名、 医师签名等。缺项或内容不全面、书写不 规范1/份 ）（3知情同意书上医、患方签名符合规定 医患方签名不 符合规定3/份 10分五、医嘱、辅助检查报告单及体温单：书写项目 检查要求 扣分标准扣分分值 、医嘱单1规范，医嘱内容应当准确、清楚、）（1每项医嘱应当只包含一个内容，禁止 有非医嘱内容一处不符合要 求 处0.5/2（）每项医嘱有明确的开具、停止、 执行时间。有医师、护士签

23、名。用红色墨水标注3（需取消医嘱时，） “取消”字样并签名。、辅助检2 查报告单（1）辅助检查报告单与医嘱内容相 符，报告单完整无遗漏。粘贴规范。不相符或缺对诊疗有重要价 值的报告单2 ）认可的其他医院的辅助检查结（2 果，病历中应有报告单原件或复印件。缺少一张报告 单1 已输血病历应有输血前检查项目3）（血常规、肝功、血型、肝炎项目、 HIV抗体、梅毒抗体）未完成相关检 查项目0.5/项 手术病例手术前完成常规辅助检）（4查项目（血尿粪常规、出凝血时间、病毒项目、肝功肾功、心电图、胸片 等）每张辅助检查报告单项目齐全，（5 内容规范。报告单项目不全或内容不规 范0.5/张 3、体温单 体温单完整，内容齐全，书写规范 0.5/处 10分五、医嘱、辅助检查报告单及体温单：书写项目 检查要求 扣分标准 扣分分值 病案首页 个项目填写完整、正确、规范首页主要信息 未填写单项否决 诊断、手术操作名称未填写 或填写错误5 其他项目未填写或错误或不 规范0.5/处