儿童囊性纤维化相关变应性支气管肺曲霉菌病22例临床分析全文.docx

1、儿童囊性纤维化相关变应性支气管肺曲霉菌病22例临床分析全文2021儿童囊性纤维化相关变应性支气管肺曲霉菌病22例临床分析（全文）囊性纤维化（cystic fibrosis，CF）是一种常染色体隐性遗传疾病，由编码囊性纤维化跨膜转录调节因子（cystic fibrosis transmembrane conductance regulator, CFTR）蛋白的第7号常染色体基因变异引起。CFTR基因变异主要影响外分泌腺功能，如呼吸道及鼻窦、胰腺、肝脏、肠道、汗腺、生殖腺，并出现相应的临床表现。其中进行性的肺部浸润及肺功能下降是其主要的致死原因。CF是欧洲和北美洲高加索人的常见遗传性疾病，发病率

2、为1/25 000 1/1 800，而亚洲人群特别是中国人中CF极为罕见，截至2018年，文献报道中国CF病例仅70余例。变应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA）是由于人体对曲霉菌的变态反应所致，临床表现为反复咳喘，肺部浸润，中心性支气管扩张，甚至肺纤维化。其主要的病原体为烟曲霉，偶见黄曲霉、黑曲霉及土曲霉。ABPA在儿童中的确诊病例数较少，一般主要见于存在支气管哮喘或CF基础疾病的患儿，由于CF本身在中国人中就极为罕见，加上ABPA和CF还具有部分重叠的临床表现、影像学表现以及免疫学特征，诊断难度大，往往被漏诊、延诊甚

3、至误诊，因此CF相关ABPA更为罕见。本研究回顾性分析并总结了首都医科大学附属北京儿童医院2010年3月至2020年3月收治的儿童CF相关ABPA病例的临床资料，旨在提高对该病的认识，以期给予早期诊断及治疗。对象和方法一、对象回顾性病例总结。以首都医科大学附属北京儿童医院2010年3月至2020年3月明确诊断的CF相关ABPA 22例为研究对象。纳入标准：（1）CF的诊断标准为至少存在1个器官系统的临床症状符合CF以及存在CFTR功能障碍的依据，包括2次以上汗液试验阳性（汗液电导率80 mmol/L）和（或）发现CFTR2个致病变异（亲代等位基因各提供1个）。（2）CF相关ABPA的诊断标准根

4、据2003年美国囊性纤维化基金会制定的诊断共识，不能以其他病因解释的急性或亚急性临床症状恶化（咳嗽、喘息、运动不耐受、运动诱发的哮喘、肺功能下降、产痰增多）；血清总IgE1.0106 U/L；血清总IgE0.5106 U/L；烟曲霉皮试速发反应阳性或血清烟曲霉特异性IgE抗体水平升高；血清烟曲霉沉淀抗体阳性或特异性IgG抗体水平升高；新近出现的肺部影像学异常（肺部浸润或黏液嵌塞或支气管扩张），抗菌药物以及常规肺部物理治疗无效。经典诊断标准为同时具备+，最低诊断标准为+且具备、任意一条。本研究经首都医科大学附属北京儿童医院伦理委员会批准（2020Z026）。二、方法1.病历资料收集通过医院电子病

5、历系统，收集患儿的确诊年龄、起病年龄、性别、电子支气管镜、影像学资料、实验室检查数据、治疗方法及疗效等。2.CFTR基因变异鉴定（1）Sanger测序检测变异，应用DNA提取试剂盒提取所有入选者外周静脉血DNA，CFTR基因外显子编码区及其侧翼内含子区PCR产物扩增，Sanger测序鉴定变异，基因测序结果与野生型的基因进行Blast比对（GenBank Accession No. NM_00492.3），以期发现基因变异位点或单核苷酸的多态性位点。（2）多重连接探针扩增技术技术检测拷贝数变异，实验步骤包括探针与样本DNA的杂交；已杂交探针的相互连接；连接后的探针进一步PCR扩增；扩增后的PCR

6、产物通过毛细管电泳按片段大小进行分离；分离后的DNA片段测量数据则由Genemarker作相对定量分析，以期发现拷贝数变异。（3）父母基因型验证，明确遗传方式。3.汗液实验汗液电导率检测所用设备为Macroduct收集系统和SweatChek电导率分析仪（美国Wescor Inc.）。检测时双侧前臂同时进行，数值误差不超过5。汗液电导率检测方法推荐60 mmol/L为阴性；6079 mmol/L为可疑； 80 mmol/L则为阳性。4.随访每36个月进行一次门诊随访，随访指标包括血清总IgE、肺通气功能及肺部影像学，长期随访至18岁。三、统计学方法用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计分析

7、，正态分布的计量资料以s描述，计数资料以例（）描述。结果一、一般资料及临床表现符合诊断标准的CF相关ABPA患儿共22例，其中男12例、女10例，确诊年龄（10.42.8）岁，症状初发年龄（5.54.4）岁，21例患儿在起病初期被误诊为其他疾病，从症状初发到最终确诊需要（54）年。22例患儿均为散发病例，否认阳性家族史。呼吸系统表现包括咳嗽咳痰22例，痰的性状多样，包括黄褐色脓痰、黄绿色脓痰、绿豆渣样痰、黑褐色痰栓；反复喘息15例（68）；咯血7例（32）；杵状指（趾）10例（45）。消化系统表现包括：生长发育迟滞12例（55）；胰腺炎10例（45）；肝大7例（32）；脾大4例（18）；脂肪泻

8、4例（18）。二、电子支气管镜及影像学检查电子支气管镜显示22例患儿全部存在气管支气管内膜炎症，表现为气管支气管黏膜粗糙、肿胀，并存在广泛分泌物雍塞（图1）。胸部高分辨CT提示22例患儿全部存在肺实质浸润以及弥漫中心型支气管扩张（图2），17例（77）患儿同时伴有管腔内黏液嵌塞（图3），12例（55）存在高密度黏液栓，CT值达85116 Hu（图4）。三、实验室检查CFTR基因变异汇总见表1。20例患儿接受汗液电导率检测，检测值均80 mmol/L，汗液电导率（10412）mmol/L。18例患儿存在外周血嗜酸性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞绝对值（1.00.8）109/L。22例患儿血清总IgE水

9、平均显著升高，其中4例（18）为（0.51.0）106 U/L，18例（82）1.0106 U/L。22例患儿烟曲霉特异性IgE均有不同程度升高，其中4级人数占比最多，达41（9例）。15例（68）患儿痰或支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid, BALF）真菌培养阳性，其中单一曲霉菌感染8例（36），两种曲霉菌混合感染3例（14）。20例（91）患儿痰或BALF细菌培养阳性，其中最主要的呼吸道病原为铜绿假单胞菌17例（77），其余依次为金黄色葡萄球菌6例（27）、嗜麦芽窄食单胞菌5例（23）。22例患儿均完善肺通气功能检测，其中4例（18）为阻塞性通气功能

10、障碍，10例（50）为混合性通气功能障碍，4例（18）为小气道功能障碍。第一秒用力呼气容积占预计值百分比（the percentage value of forced expiratory volume in one second predicted, FEV1 pred）、用力肺活量占预计值百分比、用力呼气75肺活量时呼气流速占预计值百分比分别为（7619）、（8715）、（4124）。四、治疗及预后22例患儿均接受系统治疗。治疗方案包括：单用糖皮质激素，甲泼尼龙或醋酸泼尼松1.0 mg/（kgd）口服，足量2周后缓慢减量，治疗3例（14）；激素+抗真菌药物联合治疗19例（86）。随访17年

11、，随访率77.2，6例经治疗缓解后处于稳定状态，血清总IgE下降、肺通气功能及肺部影像学好转；10例呈现多次复发缓解，1例死亡，5例失访。讨论ABPA是一种免疫反应性肺疾病，主要见于存在支气管哮喘或CF基础疾病的患者，欧美国家报道其在二者中的发病率大致为12和710，也少见于肺结核、原发性纤毛运动障碍以及原发性免疫缺陷病继发的支气管扩张患者。与欧美高加索人不同，CF在中国人中极为罕见，1974至2014的40年里，世界范围内报道的华人病例（包括成人）仅34例，尽管近年来国内对CF疾病的认识程度有了一定的加深以及基因诊断技术的大力发展，截至2018年，文献报道中国CF病例也仅有70余例，而CF相

12、关ABPA就更加罕见。ABPA在CF中的发病率与确诊年龄、窦肺病变严重程度，尤其是铜绿假单胞菌的感染高度相关，同时也和地域种族差异性存在一定的关系。与支气管哮喘等其他基础疾病不同，无论合并或不合并ABPA，CF本身就可以存在广泛肺部浸润、支气管扩张以及阻塞性肺疾病，这些重叠的临床表现、影像学表现以及免疫学特征使ABPA在CF患者中的诊断更加困难，ABPA通用的诊断标准并不适用于CF患者。因此，美国CF基金会于2003年专门制定了CF相关ABPA的诊断共识。本组18例符合经典诊断标准，4例符合最低诊断标准，这4例患儿仅血清总IgE水平尚未达到经典ABPA诊断标准（1.0106 U/L），但其中3

13、例烟曲霉特异性IgE已经达到3级，1例达到2级。这4例患儿还在长期随访，推测日后转化为经典ABPA的可能性极大。曲霉菌培养阳性并不是ABPA独有的病原学特征，它可以广泛存在于CF患儿中，无论CF是否合并ABPA。Stevens等报道，CF患者痰检曲霉菌培养的阳性率波动于1.363.0。ABPA可以存在外周血嗜酸性粒细胞比值及绝对值的升高，但嗜酸细胞绝对值正常也不能排除ABPA的可能。血清总IgE水平是CF相关ABPA诊断及随访过程中非常重要的检查之一。值得注意的是，本研究痰或BALF细菌培养最常见的细菌为铜绿假单胞菌，其检出率高达77。而在欧美国家的报道中，铜绿假单胞菌在CF相关ABPA中的检

14、出率仅波动在24.635.6。因CF在中国人中罕见，缺乏常规新生儿CF疾病筛查，加之对疾病的认识和重视程度有限，因此本组22例CF相关ABPA的患儿21例在起病初期被误诊为其他疾病，从症状初发到最终确诊存在平均长达5年的间期，与欧美国家相对比，患儿确诊年龄更大、窦肺部病变更重，并缺乏早期清除铜绿假单胞菌的治疗。铜绿假单胞菌本身可形成生物膜，逃避宿主吞噬作用，抵抗机体固有免疫和适应性炎症防御反应，甚至逐渐对多种抗菌药物产生耐药性，从而导致铜绿假单胞菌慢性持续性感染，进一步损害黏液纤毛清除功能，增加窦肺真菌及其他细菌定植的机会。既往曾经报道过铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌是中国人中常见的致病菌，而其

15、他少见细菌（如嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）以及真菌（如各种曲霉菌、白色念珠菌、链格孢属）也都是CF患儿的常见致病菌或定植菌。这些病原学结果对CF的诊断有一定的提示作用。在肺功能方面，ABPA在CF各年龄组的患儿中都表现为更为严重的肺通气功能损害以及肺部毁损的影像表现。既往研究认为，在CF患者中，FEV1 pred70发生ABPA的风险是正常肺通气功能患者的2倍。并且，合并ABPA的CF患者往往肺通气功能恶化的更快。本组22例患儿，FEV1 pred70者高达45。在肺部影像学方面，中心型支气管扩张、广泛的黏液嵌塞以及肺部浸润都可以独立发生在CF或者ABPA疾病

16、，亦可以共存于CF相关ABPA的患者。仅有一些特殊征象为ABPA所特有，包括激素治疗后肺部浸润影、囊状支气管扩张的消失，以及可见高密度黏液栓。高密度黏液栓定义为支气管腔内黏液栓密度高于脊柱旁肌肉的密度，CT值可高达70 HU以上，机制可能与曲霉菌丝生长导致黏液变稠以及钙盐、金属离子的沉积有关。高密度黏液栓是ABPA具有诊断意义的特征性影像表现。早期的诊断和治疗CF相关ABPA旨在抑制免疫炎症反应，改善肺功能，预防不可逆的肺泡结构破坏。目前根本的一线治疗措施为口服糖皮质激素，可减轻炎症和抑制免疫反应。对于糖皮质激素的剂量和疗程国际上尚无统一的指南。常规推荐口服泼尼松或甲泼尼松，起始剂量为0.52

17、.0 mg/(kgd)，足量12周，减量的速度和幅度需要根据每个患者的临床反应和耐受性做个体化调整。最终减量至最低有效剂量维持，总疗程数月不等。尽管糖皮质激素是ABPA的一线治疗，但是长期使用激素对CF疾病存在一定的危害，尤其是合并糖尿病、骨质疏松、生长停滞或严重细菌感染的CF患儿。也有报道用大剂量甲泼尼龙（1020 mg/kg，3 d）每月冲击治疗，不仅可以更快达到治疗效果，减少复发频率，还可以显著减少长期口服激素的不良反应。联合应用抗真菌药物可以减轻（或消除）呼吸道曲霉菌抗原负荷，应用最广泛的是伊曲康唑（5 mg/kg，36个月），也有伏立康唑、泊沙康唑作为二线药物的报道。主要用于对糖皮质

18、激素反应不良、激素减量过程易复发、存在激素依赖或激素不良反应明显的患儿，可缩短激素应用时间并明显改善肺功能。其他治疗包括吸入糖皮质激素、支气管舒张剂以及支气管镜灌洗治疗。最新研究表明，奥马珠单抗可降低血清总IgE水平，减少急性发作次数，降低全身激素剂量，减轻哮喘症状及改善肺功能。肺移植是终末期CF相关ABPA患者的治疗选择。疗效的评价主要依据患儿临床症状的缓解和影像学改善情况。另外，血清总IgE及嗜酸性粒细胞绝对值水平也是随访的主要指标。本组22例患儿，单用糖皮质激素治疗3例，激素+抗真菌药物联合治疗19例。随诊17年，仅6例经治疗缓解后处于稳定状态，10例呈现多次复发缓解复发，1例死亡。提示在今后的临床工作中，对于多次复发的激素依赖患儿，可以尝试大剂量甲泼尼龙冲击疗法或靶向治疗。总之，CF在中国为罕见病，CF相关ABPA更鲜有报道，对疾病的认识不足，往往是临床漏诊、延误诊断甚至误诊此病最大的原因。对于CF的确诊患儿，如果病史中存在反复喘息，血清IgE水平升高，胸部高分辨CT可见HAM，应考虑到合并ABPA可能。早期诊断、早期治疗可改善患儿的肺功能及预后，提高生活质量。