医保复习题教材.docx

1、医保复习题教材医保、工伤、离休复习题1、参保人员在市内如何门诊就医？答：持本人医疗保险证、专用病历和个人帐户医疗保险卡（IC卡）到我市医疗保险定点医疗机构挂号、就诊。所需医疗费用可持医保卡刷卡结算，个人帐户资金不足部分本人现金支付。2、参保人员在我院如何住院就医？答：（1）门诊检查符合住院标准的，持入院通知书和本人医疗保险证，办理住院手续，急诊病人可先入院，三天内必须提供医疗保险证，否则按自费住院处理。（2）出院时由本人或其亲属在医院出具的住院费用结算单上签字认可，支付住院期间个人负担费用，其余费用由市医保局与医院按政策规定和医疗服务协议的约定结算。3、什么叫门诊特殊慢性病？答：基本医疗保险门

2、诊特殊慢性病是指经我市医疗保险专家确认、治疗时间较长、治疗费用较高、门诊可基本满足治疗需要的慢性疾病。4、参保职工的门诊特殊慢性病有哪16种？答：糖尿病（合并严重并发症）、高血压（期及以上）、冠心病（心功能级及以上）、系统性红斑狼疮、重症肌无力、血友病、器官移植术后抗排异药物治疗、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）门诊透析、癌症、再生障碍性贫血、重性精神病、慢性重症肝炎抗病毒治疗、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症以及类风湿关节炎5、黄石市基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗费补助标准是多少？答：门诊特殊慢性病病种及相应医疗费的补助标准如表（附表一）所示，对确诊患有两种以上慢性病的参保人员，除对主要病种按原标准

3、报销外，另增加其他合并病种应报销限额的50%费用。一名参保人员享受门诊慢性病病种总数不得超过3种。慢性病病种支付限额当月未使用完的，不累计转存，也不计入个人账户。在一个年度内，门诊特殊慢性病医疗补助费与住院医疗费报销合并计算，执行统筹基金最高支付限额。6、门诊特殊慢性病治疗有哪些规定：答：门诊特殊慢性病病人必须定点在一家医院就医，就医时必须提供黄石市城镇职工（居民）慢性病证，慢性病参保人员就医时，医务人员应按慢性病医疗证确定的病种进行相关诊疗，并将就医病情及检查、治疗、用药情况如实在专用病历上记载。严禁超出病种范围外检查和治疗。7、什么是医疗保险二个目录？答：医疗保险二个目录指湖北省基本医疗保

4、险、工伤保险和生育保险药品目录湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录; 超出“二个目录”限价和范围的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。8、什么是药品目录的甲类和乙类？答：基本医疗药品目录是为了保障职工基本医疗用药，合理控制药品费用，规范基本医疗保险用药范围管理而制定的。药品目录分为甲类目录和乙类目录，甲类目录的药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品；乙类目录药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类目录药品价格略高的药品。9、什么是基本医疗保险诊疗项目？答：基本医疗保险诊疗项目是指各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用

5、材料进行的诊断、治疗的项目，是我市医疗保险基金支付参保人员诊疗费用和医疗服务设施费用以及实施医疗服务管理的政策依据和标准。10、“二个目录”中丙类病人支付标准？答：“二个目录”外药品或项目（含丙类药物或项目）统称为丙类，因治疗需要使用的丙类的，要填写特殊用药（检查、治疗）申请单，病人或家属签字，费用由患者100%自付。11、基本医疗保险诊疗项目分哪几类？答：基本医疗保险诊疗项目分为甲、乙、丙三类，甲类主要是临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗服务项目；乙类主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目；丙类主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊

6、疗服务项目。12、基本医疗保险统筹基金不予支付费用的诊疗项目哪些（摘录）？答：（1）、挂号费(含门诊诊疗费)、院外会诊费、病历工本费等； （2）、出诊费、点名费用、特殊病房费 （3）、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等 （4）、各种健康体检、婚前检查、体检费； （5）、各种预防、保健性的诊疗项目(如：疫苗、预防接种等)。13、基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施哪些（摘录）？ 答：（一）就（转）诊交通费、急救车费、担架费； （二）陪护费、冷暖费、护士费、洗理费、门诊煎药费； （三）膳食费（含营养餐、药膳）； （四）书刊报纸费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用。14、基

7、本医疗保险就医的规定有哪些？答：基本医疗保险就医的规定：医务人员在接诊病人时要核对身份，做到证、卡、病历一致，杜绝冒名顶替现象；严格执行入出院标准及医保门诊必备检查规定，严格执行收费标准。在诊疗过程中严格规范医疗行为，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理收费，严格执行二个目录，严禁“大处方”“人情方”，严禁“搭车”开药。15、黄石市职工医保参保人员在各级医院住院起付标准是多少？答：医院等级三级医院三级中医院二级医院二级以下医院起付标准800元600元500元200元一年内第二次（含以上）住院，起付标准相应下调100元。16、 “门诊必备检查”的要求？医务人员必须依照省卫生厅颁发的病种质量控制

8、标准及诊疗常规，严格执行入院标准，杜绝“小病大治”，过度医疗，规范医保病人入院收治标准及门诊必备检查的落实。参保人员入院门诊必备检查（附件二），门诊必备检查放在住院病历中备查。17、什么是参保人员住院期间的“三特”答：“三特”指特殊检查、特殊诊疗、特殊用药。18、医保病人的“三特”如何执行？答：医保病人的特殊检查、特殊治疗、特殊用药必须完善审批手续，填写申请单，患者或家属签字，“三特”申请单入病历中备查。19、什么是挂床住院？答：参保人员在住院治疗期内，无正当理由连续两天不在院者；科室医保病人在院率不足85%的 ，可认定科室存在挂床住院现象。20、什么是分解住院？以单次住院达到限额，推诿未达到

9、出院标准人员出院或再次办理入院手续；以单月科室医疗费用达到限额，拒收应由本科收治的达到入院标准人员；同一种疾病15日内在本院或他院两次住院的（特殊情况除外）；病人出院后仍在医院治疗，15天后再次办理住院手续，并将前次出院后医疗费用记入此次住院费用中的；病人病情未愈，由于医务人员误导病人出院后再次入院。21、什么是冒名住院？参保人员就诊时，医务人员有权利和义务对参保人员的身份进行核查，确保人证一致，发现就诊者与所持医疗保险证（身份证）不符或证件无效时，应视为冒名住院，要及时报告医院管理部门和黄石市医保局。22、参保人员有下列情形之一者，医疗保险统筹基金不予报销： （一）因判刑或劳动教养而被所在单

10、位开除的； （二）因酗酒过渡而发生的治疗费用； （三）因自杀、自残而发生的治疗费用； （四）因打架、斗殴致伤、致残等危害社会治安行为而发生的治 疗费用； （五）因吸毒而发生的戒毒费用； （六）因卖淫嫖娼而染病发生的费用。 23、工伤、生育、交通事故和医疗事故等发生的医疗费用如何执行？答：工伤（职业病）和生育等发生的医疗费用，按工伤保险和生育保险的有关规定执行，医疗保险统筹基金不予支付。 有关交通事故和医疗事故所发生的医疗费用，按国家有关规定执行，不列入基本医疗保险支付范围。24、病人出院带药量标准是多少？答：病人出院带药量标准为：急性病不得超过七天；慢性病不得超过15天，因疾病疗程确需增加带药

11、量的，须经就诊医疗机构征得医疗保险经办机构同意。25、基本医疗保险统筹基金住院费用支付比例是多少？个人应自付哪些费用？答：参保人员发生的符合城镇职工基本医疗保险政策规定的，且在起付线以上，最高支付限额以下的住院医疗费用，按下表比例计算，并扣减住院起付线后，由基本医疗保险统筹基金支付：26、参保人员住院时，个人自付费用包括哪些？一级及以下医疗机构（%）二级医疗机构（%）三级医疗机构（%）转外医疗机构（%）异地就医定点医疗机构（%）甲类乙类甲类乙类甲类乙类甲类乙类甲类乙类未退休9485 9280907580657565退休9685 9480927582657765备注：甲类、乙类分指“二个目录”中

12、的甲类、乙类药品、设施、项目答：参保人员住院时，个人自付费用包括“二个目录”甲、乙类项目中属个人自付部分的费用。个人自费费用包括：住院起付费；基本医疗保险“二个目录”之外（含丙类项目）及项目限价以上的费用。27、住院病人个人自付总费用如何计算？答：个人自付总费用：个人自付总费用=起付线+各级医院甲类个人按比例自付费用+乙类按比例自付费用+丙类总费用。28、什么是大额医疗统筹费用？答：参保人员年度内统筹费用超过基本医疗保险最高支付限额（17万元）的医疗费用。29、大额医疗费统筹费用的结算方法是什么？答：医疗费中统筹费用 17万元以上的医疗费用，个人自付比例10%。参保患者在医院累计住院治疗医疗费

13、用达到基本医疗统筹支付年度限额或单次住院费用达到5万元时，应及时为参保病人填写黄石市城镇职工医疗保险大额医疗费用申请表，并要求参保病人到市医保局备案登记。30、什么是个人自付费用二次补偿？答：参保人员在一个年度内发生的符合基本医疗保险规定的个人自付费用（不含“二个目录”外费用、起付线及限价以上费用等）超过20000 元的部分，参加了大额医疗保险的，由大额医疗保险按规定进行支付。31公司职工基本(含大额)医保基金纳入黄石市医疗保险统筹管理什么时候开始？答：根据国家社会保险法的规定，为保障职工的合法权益，黄石市医疗保险局要求公司医保基金解除封闭运行，并于2014年1月1日纳入黄石市医保基金统筹管理

14、。32、纳入黄石市医疗保险市级统筹管理的对象和时间答：公司原内部医保职工、老工伤自二一四年一月一日起纳入黄石市医疗保险市级统筹管理。33、纳入黄石市医疗保险市级统筹管理的过渡期是什么？答：纳入黄石市医疗保险市级统筹管理后，给予一年的过渡期，即：二一四年一月一日至二一四年十二月三十一日，过渡期内原公司内部医保病人首诊医疗机构为公司内部医疗机构。34、过度期内老工伤定点医疗机构如何确定答：在过渡期内，老工伤首诊医疗机构为总医院和三家分院。老工伤人员可在公司各医疗机构中任选一家医院作为旧伤复发定点医疗机构。若需调整，每年年底可办理变更定点医疗机构手续。35、总医院对转诊有哪些要求？答：需转诊的医生要

15、填写黄石市城镇职工转外就医申请表，按医院文件规定相关人员签字后，医保办并报黄石市医保局开通医保（或备案）方可转往指定医院。转诊的病人在转入指定医院治疗的时间一般不得超过三十天，待病情稳定后转回总医院治疗，同一病人不间断性治疗内转诊原则上只限一次。未经公司总医院审批所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。矿山分院病人只能转至总医院，不得转往其他医疗机构36、有色总医院对过渡期内对门诊平诊病人的转诊有什么规定？答：门诊转诊：门诊病人原则上不对外转诊住院，确因科室诊疗条件限制需外转的病人，原则上只转至黄石市内三级医院（或重点专科）。37、有色总医院对过渡期内对住院平诊病人的转诊有什么规定？答：因科室

16、的技术、设备等条件限制需转诊的原则上只转至黄石市内三级医院（或重点专科），一律不转市外医院。38、医保局与医疗机构结算的方式是什么？答：市医保局对医疗机构协议年度内申报的统筹住院医疗费用实行“年初预算，复合结算，按月限额给付，年末清算”方式进行。实行“单病种限额结算”以及“其它病种包干结算”。 年初预算：跟各医疗机构签订协议，预算全年统筹费用总额。 复合结算：总额控制下的普通病种包干结算和单病种限额结算。按月限额给付：将总费用按月平均给付。年末清算：年底根据医保基金结余情况及医疗机构结算费用情况进行清算。39、什么叫“单病种”？答：单病种付费模式是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾

17、病的定额偿付标准，医保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，从而既避免了医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治，又保证了医疗服务质量，而且操作十分简便。40、“单病种”限额付费用标准？答：对临床路径明确、易于确定医疗费用标准的常见多发病，实施“单病种付费”方式。按照纳入单病种限额付费的病种名称、付费限额（含个人自付费用）、付费条件等（见附件三），在付费限额范围内据实结。算参保人员住院医疗费用。不同级别定点医疗机构的付费限额差额比例控制在15%20%之间。41、市医保局对单病种中糖尿病严重并发症确定标准是什么？答：糖尿病严重并发症：1、由糖尿病直接引起的酮症

18、酸中毒、乳酸酸中毒及高渗性昏迷等。2、糖尿病引起的心、脑、肾等重要脏器的功能障碍，合并皮肤溃疡达真皮层以下的。42、市医保局对单病种中恶性心律失常确定标准是什么？答：恶性心律失常：1、多源多发早搏、并频发联律；2、RONT现象；3、房颤（心房率110次/分）。43、市医保对单病种中脑梗塞确定标准是什么？答：脑梗塞：1、急性发作；2、大面积梗塞；3、有明显神经系统定位症状；4、不含腔隙性和陈旧性脑梗塞。44、市医保局对单病种中慢阻肺确定标准是什么？答：慢阻肺：1、慢阻肺合并感染（胸片有明显感染征象）；2、合并严重肺心病。有明显肺动脉高压和右心室肥大的表现；3、合并呼吸衰竭。表现为严重低氧血症和/

19、或高碳酸血症；4、肺功能检查异常及使用二种以上支气管扩张剂。45、什么是“普通病种”及费用标准确定原则答：普通病种就是市医保局规定的101种单病种以外的病种，普通病种按人（次）付费。在总额控制指标内，对定点医疗机构普通病种住院费用采取按住院人（次）平均费用定额包干方式进行付费。普通病种结算标准二级医院为 3220 元/人次，采取人次包干方式结算。城镇居民医疗保险参保人员政策内分娩符合规定的住院医疗费用按以上标准支付。46、超支医疗机构清算办法是什么？答：定点医疗机构年度预算指标小于合理申报费用，即为超支医疗机构，医疗保险经办机构在年末清算中对超支医疗费用按比例实行分摊。47、市内住院医保结算案

20、例答：（市内住院）：某参保人员为企业在职职工，在有色总医院年度内第一次住院发生总费用10000元，其中甲类项目7500元，乙类项目2000元，“二个目录”外费用500元。统筹基金支付：750092%+200080%-500=8000（元），个人自付：75008%+200020%+500+500=2000元。48、转外院医保结算案例答：例2（转外住院）：某参保人员为企业在职职工，因病正常转诊至省人民医院住院，发生医疗费用10000元，其中甲类项目7500元，乙类项目2000元，“二个目录”外费用500元。统筹基金支付：750080%+200065%-1000=6300（元），个人自付：75002

21、0%+200035%+500+1000=3700元。49、市医保局对黄石地区以外转诊的规定是什么？答：市内就医的参保病人，由于医疗技术水平和医疗设备所限，确需转外地诊治的，必须由二级以上（含二级医院的市重点专科）医院经治医生填写转外就医申请表，提供病情摘要，提出转外就医理由，由科主任或分管院长签署意见，医院医保办公室盖章，并报市医疗保险经办机构（市医保局）审批备案后，方可转诊。50、市医保转诊结算报销方式的是什么？答：转诊医院为异地就医可实行即时结算的定点医疗机构的（目前为18家，均为武汉市省部级医疗机构），参保人员出院后只需现金支付个人应负担的部分费用，其余费用由市医保局和异地定点医院结算

22、转诊医院为异地非定点医疗机构的，参保人员需全额垫付住院医疗费用，出院后申请报销时必须提供以下材料：已备案的转诊表和医疗发票原件以及出院小结（记录）、费用总清单、临时和长期医嘱单、住院病历、报销人的身份证、报销人的黄石交通银行卡（存折）复印件等。51、 医疗保险异地安置如何办理？答：异地定居参保人员应到我市医疗保险局医疗管理科领取并填报异地就医定点医院申请表。在其工作或居住地，选定1-2家当地医疗保险定点医院为就诊医院，由选择的定点医院和当地医疗保险经办机构盖章并签署意见，报我市医疗保险局登记备案 。52、 异地安置人员如何报销门诊医疗费？答：长期异地生活、工作的参保人员的异地门诊医疗费由个人先

23、行结算后，凭门诊（购药）收据、病历（处方）到市医疗保险局报销，其最高支付限额不得超过本人个人帐户结余金额。53、医疗保险异地安置住院如何输与报销？答：需住院治疗时，须在入院后3个工作日内，由其亲属或单位联系人凭患者此次就诊的“门诊病历”和“入院证”复印件（传真件），到市医疗保险局办理异地住院备案登记手续。54、医疗保险异地安置住院如何报销？答：就诊医院为我市异地可即时结算定点医疗机构的，参保人员应办理医保住院手续，出院后只需现金支付个人应负担的部分费用，其余费用由市医保局和异地定点医院结算。就诊医院为异地非定点医疗机构的，参保人员需全额垫付住院医疗费用，出院后申请报销时必须提供以下材料：异地定

24、居人员住院审批手续、医疗发票原件以及出院小结（记录）、费用总清单、临时和长期医嘱单、住院病历、报销人的身份证、报销人的黄石交通银行卡（存折）复印件等。55、已办理异地安置回黄石如何就医？答：已办理异地定居手续的参保人员，如需回本市定点医院就医，须到市医疗保险经办机构进行变更登记信息，其住院医疗费用结算按本地就医规定执行。56、异地急诊住院如何报销？答：参保人员在外出期间突发急重症须紧急救治的，可就近就医，需住院治疗的，应在住院之日起3个工作日内，向市医保局申报登记。住院费用需由个人全额垫付，报销方法参照我市异地定点居人员规定执行。异地急诊病人在病情稳定后及时转回居住当地选定的定点医院诊治。57

25、、居民医保病人在我院如何就医？答：门诊就医：我市对居民医保实行门诊签约服务，可自愿就近选择一家二甲（含二甲）以下医院及社区卫生服务中心作为自己的约定门诊医疗机构，参保居民每年可自愿选择一次约定机构，约定时限为1年，与参保年度相一致。参保居民一年期满未重新选择约定机构的，原签约单继续生效。医疗机构通过电脑上传到医保局后，方可在相应机构门诊就医。住院就医：住院不需办理签约服务，可在黄石市任何一家定点医疗机构住院治疗。58、黄石市居民医保的住院起付标准是多少？答：起付标准：三级医院、转市外医疗机构600 元（大冶、阳新为500 元）、二级医院400 元、一级医院（含乡镇卫生院、惠民医院、社区卫生服务

26、中心）100 元。无劳动能力且无固定收入、无法定赡养人或抚养人的参保居民在惠民医院住院，不设起付线。59、参保居民哪12种门诊特殊慢性病及统筹补助标准是多少？答：参保居民12种门诊特殊慢性病有恶性肿瘤、组织器官移植手术后抗排斥、尿毒症透析、血友病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重性精神病、慢性重症肝炎抗病毒治疗、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症以及类风湿关节炎；统筹补助标准：门诊诊疗符合二个目录及儿童用药目录规定范围的费用，个人支付45%。60、居民医保的支付标准是多少？答：一个年度内住院和大病门诊医疗费，基金支付封顶线为11万元。 参保居民连大额医疗保险报销范围为11万元至30万元，报销比例

27、为90%。61、居民医保病人住院的基金支付比例是多少？答：基金支付比例：三级医院、转市外医疗机构支付50%、二级医院支付60%、一级医院（含乡镇卫生院、惠民医院、社区卫生服务中心）支付75%。低保对象在惠民医疗机构就诊，按鄂政办发200768 号文件规定享受优惠减免，基本医疗保险报销和惠民医疗优惠减免之和原则上不低于医疗费用的80%。62、居民医保病人在约定机构门诊就医享受哪些待遇？答：参保人员在约定机构门诊就医享受以下待遇： (1)免收挂号费和普通门诊诊查费，除药品和一次性医用耗材外，其它医疗保险范围内的门诊费用降低标准收费，降低比例不低于15%。 (2)在一个结算年度内，参保人员在约定机构

28、发生符合医疗保险规定支付范围的门诊医疗费用（含市内转诊费用），累计金额在50元以上至650元以内的费用，门诊统筹基金报销50%，累计金额不足50元和超过650元以上的费用由个人支付。63、什么叫“老工伤”人员和工伤职工？答：老工伤人员是指在湖北省工伤保险实施办法实施前已经遭受事故伤害或者患职业病，且目前仍由用人单位或国家负责支付工伤保险待遇的人员，其工伤保险卡名称为黄石市“老工伤”人员工伤保险卡，在日常工作中称为“老工伤人员”。工伤职工是指在湖北省工伤保险实施办法实施后受工伤或者患职业病，由工伤保险基金支付待遇的职工，其工伤卡名称为“黄石市城镇职工职工工伤保险卡”，在日常工作中称为“工伤职工”

29、（也就是新工伤职工）。64、“老工伤”人员如何到门诊就医？答：必须是有工伤伤残等级的老工伤人员且因旧伤复发方可到定点医院门诊就医。65、老工伤门诊就诊要带哪些资料？答：老工伤来医院就医时必须持本人身份证、黄石市工伤门诊病历及黄石市“老工伤”人员工伤保险卡复印件、工伤职工旧伤复发治疗申请表方可接诊。66、市医保局老工伤门诊就医的规定有哪些？答：市医保局要求定点医院应为工伤职工旧伤复发人员建立门诊病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查。门诊治疗单张处方费用限额150元。超出“二个目录”范围所发生的费用以及非工伤治疗费用由个人自付。67、总医院老工伤人员门诊接诊的科室和专家？答：老工伤外科

30、指定诊室为门诊二楼老工伤（外科）门诊，指定的专家为刁剑峰、余炳成、操凯、曾仁洪、李嵩岩；老工伤内科指定诊室为门诊一楼老工伤（内科）门诊，指定的专家为库洪希、郭小平、余联珠、向正中、向柳平。68、老工伤人员门诊涉及其他专业疾病如何会诊？答：老工伤门诊对涉及中医科、眼科、口腔科、耳鼻喉科专业的，由指定的专家请相关专业医生会诊。69、老工伤门诊就医流程是什么？答：公司老工伤人员由本人持身份证、黄石市工伤门诊病历及在单位复印的黄石市老工伤人员工伤保险卡，到医院医保办领取和填写工伤职工旧伤复发治疗申请表，再由医院指定的专家诊治。工伤保险卡、门诊病历等相关资料由门诊挂号室复印留存。大江公司、金岳公司等外单

31、位老工伤人员持身份证、黄石市工伤门诊病历、黄石市老工伤人员工伤保险卡复印件和已盖相关单位工伤就诊公章的工伤职工旧伤复发治疗申请表，到医院由指定的专家诊治。70、老工伤就医规定？答：符合工伤保险条例规定的医疗费用由工伤定点医疗机构与黄石市医疗保险局结算，其他费用个人自付。医务人员为工伤职工旧伤复发人员提供医疗服务过程中发生下列行为，按发生费用的1-3倍处罚：1、以任何理由推诿工伤职工门诊治疗的；2、搭车开药、检查及治疗的；3、将非工伤职工的治疗费用列入支付范围的。71、伤人员门诊处方值及处方量的规定是什么？答：按黄石市工伤职工旧伤复发就医管理办法和二个目录的规定，医生要在专用病历上详细记录病情和诊疗措施，严格按照工伤部位合理治疗，严格控制处方量1-3 天。72、老工伤人员义眼、义齿、假肢、矫形器的安装与申请流程是什么？答：老工伤人员因老工伤旧伤复发需安装